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Full text of "Neue Abhandlungen aus dem Gebiete der praktischen Augenheilkunde"

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NEUE ABHANDLUNGEN 



AUS DEM GEBIETE DER 



PRAKTISCHEN AUGEMEILKUNDE. 



ERGÄNZUNGEN ZUM LEHRBUCHE 



VON 



D R KARL \STELL¥A& TOI CÄRION 

K. K. HOFRATH UND 0. Ö. PROFESSOR DER AUGENHEILKUNDE AN DER UNIVERSITÄT WIEN. 



UNTEE MITWIRKUNG 



DER HERREN KLINISCHEN ASSISTENTEN 



D E EMIL BOCK und D R LUDWIG HERZ, 



MIT 5G ILLUSTRATIONEN. 



WIEN, 1886. 
WILHELM BRAUMÜLLER 

K. K. HOF- UND UNIVERSITÄTSBUCHHÄNDLER. 



Ophthalmologische Werke 

aus dem Verlage 

von "Wilhelm. Braumüller, k. k. Hof- und Universitätsbuchhändler in Wien. 

Von demselben Verfasser: 

Lehrbuch der praktischen Augenheilkunde. Fünfte Auflage. Mit 
3 chromo-lithographirtcn Tafeln und 109 Holzschnitten, gr. 8. 1882. 

9 fl. — 18 M. 

— — Der intraokulare Druck und die Innervations-Verhältnisse 
der Iris vom augenärztlichen Standpunkte aus betrachtet, gr. 8. 1868. 

1 fl. — 2 M. 

— — Abhandlungen aus dem Gebiete der praktischen Augen- 
heilkunde. Ergänzungen zum Lehrbuche. Unter Mitwirkung der 
Herren Prof. Dr. K. Wedl und Dr. E. Hampel. Mit 22 Holzschnitten, 
gr. 8. 1882. 5./Z. — 10 M. 

Adler, Dr. HailS, ord. Augenarzt des k. k. Krankenhauses Wieden und 
des St. Josef-Kinderspitales. Die während und nach der Variola 
auftretenden Augenkrankheiten. Mit besonderer Berücksichtigung 
der in der Wiener Blattern -Epidemie 1872 — 1873 gemachten Beob- 
achtungen, gr. 8. 1875. 60 kr. — 1 M. 20 Pf 

Al'lt, Dr. Ferdinand lütter VOll, k. k. Hofrath, Professor an 
der k. k. Universität in Wien. Horizontaler Durchschnitt des 
menschlichen Auges. Gezeichnet von Dr. C. Elfinger. gr. 4. 

1875. {fl. — 2 M. 

— — lieber die Verletzungen des Auges mit besonderer Rück- 
sicht auf deren gerichtsärztliche Würdigung, gr. 8. 1875. 

lfl. 50 Ar. — 3 M. 

— • — ■ Ueber die Ursachen und die Entstehung der Kurzsichtig- 
keit. Mit 2 Tafeln, gr. 8. 187 6. 1 fl. 50 kr. — 3 .1/. 

— — Klinische Darstellung der Krankheiten des Auges, zunächst 
der Binde-, Hörn- und Lederhaut, dann der Iris und des Ciliarkörpers. 
Mit einer xylogr. Tafel, gr. 8. 1881. 8 fl. — 6 M. 

— — Zur Lehre vom Glaucom. Mit 6 Tafeln und 12 Abbildungen 
im Texte, gr. 8. 1884. 3 fl. — 6 M . 

Becker, Dr. Otto, Professor der Augenheilkunde an der Universität 
in Heidelberg. Vier Tafeln zur Bestimmung des Astigmatismus, 
gr. 4. 1868. 1 fl. 50 kr. — 3 M. 

— — Atlas der pathologischen Topographie des Auges. Ge- 
zeichnet von Dr. C. und J. Heitzmann. I. — 3. Lieferung. Mit SOTafeln 
und 7 Holzschnitten, gr. 4. 18 74 — -1878. cart. 

Ermässigtcr Preis: 15./?. — 30 M. 

— — Photographische Abbildungen von Durchschnitten ge- 
sunder und kranker Augen. Gezeichnet von Friedrich Yeith, 
photographirt von J. Schulze in Heidelbci'g. 1. — 3. Serie, gr. 8. 

1876. 187 7. In Carton. 18./?. — 36 M. 



NEUE ABHANDLUNGEN 



AUS DEM GEBIETE DER 



PRAKTISCHEN AUGENHEILKUNDE, 



ERGÄNZUNGEN ZUM LEHRBUCHE 

VON 

D R KARL [STELL WAG VON CARIOI 

K. K. HOFRATH UND 0. Ö. PROFESSOR DER AUGENHEILKUNDE AN DER UNIVERSITÄT WIEN. 

"UNTER MITWIRKUNG 

DER HERREN KLINISCHEN ASSISTENTEN 

D R EMIL BOCK und DR LUDWIG HERZ. 



MIT 56 ILLUSTEATIONEN. 



WIEN, 1886. 
WILHELM BRAUMÜLLER 

K. K. HOF- UND UNIVERSITÄTSBUCHHÄNDLER. 



RECEHVED rte* 



MAR 1° WO 



WEST VIRGINIA UNIVERSITY 
MEDICAL CENTER LIBRARY 



)CKED CAGE: CIRCULATE IN LIBRARY ONLYI 

nn NOT CIRCULATl 





INHALT. 



i. 

Das Entropium und Ektropium der Lider und deren Behandlung - . 

Einleitung S. 1. 

Anatomische und physiologische Verhältnisse S. 2. — Fascia 
tarso-orbitalis mit deren Fortsätzen S. 2. — Kreismuskel der Lider S. 3. — 
Thränenkammportion S. 3. — Riolan'scher oder Subtarsalmuskel S. 4. — Lid- 
und Orbitalportion des Kreismuskels S. 4. — Wirkung des /Kreismuskels im 
Ganzen S. 5. — Anatomie des freien Lidrandes S. 8. — Wirkung der Thränen- 
muskeln, Bewegungen der Thränenwärzchen und des freien Lidrandes S. 9, 10. 

— Druckwirkung des Kreismuskels, Thränenleitung S. 11. — Beziehungen der 
Thränenleitung zur Sehfunction S. 15. 

1. Die Einwärtsrollung der Lider, Entropium S. 16. 

Die Einwärtsrollung der Lider bei verkleinertem oder fehlen- 
dem Augapfel (Entropium organicum) S. 16. — Dessen Behandlung S. 18. 

Die Einwärtsrollung der Lider in Folge von Muskelkrampf 
(Entropium spasticum, senile) S. 18. — Frühere Behandlungsmethoden S. 20. 

— Die schräge Blepharotomie S. 21. — Snellen's Fadenoperation S. 25. 

2. Das Entropium vorbereitende organische Verbildungen S. 26. 
Symblepharon anterius, dessen Behandlung durch Ueberpflanzung 

von Schleimhaut S. 27. 

Narbige Sehr umpfung der Bindehaut in Folge granulirender Ent- 
zündungen S. 29. — Distichiasis und Trichiasis S. 30. — Blepharo- 
phimosis S. 31. — Kahnfürmige Verkrümmung des Faserknorpels S. 31. 

Behandlung der Distichiasis und Trichiasis S. 32. 

Depilatio, illaqueatio ciliorum S. 33. — Partielle Abtragung des Haar- 
bodens mit und ohne Drehung eines Hautzwickels S. 34. — Partielle Lidrand- 
plastik S. 34. 

Abtragung des gesammten Haarbodens S. 35. — Totale Lid- 
randplastik durch Umdrehung der abgetragenen Hautbrücke S. 37. — Totale 
Lidrandplastik nach Spencer Watson S. 38 und Dianoux S. 39. 

Tamamcherf's Zerstörung der Wimpernbälge S. 39. 

Verschiebung des Haarbodens durch einfache Verkürzung 
der äusseren Liddecke S. 40. — Das Verfahren von Schneller, Graefe 
und Busch S. 41. 



IV Inhalt, 

Verschiebung des Haarbodens durch Verkürzung- der äusse- 
ren Liddecke nach vorläufiger Spaltung des Lides von der freien 
Randfläche aus (Aetius und Paul d'Egina) S. 41. — Das Jäsehe-Arlt- 
sche Verfahren mit Abänderungen von Waldhauer und Oettingen S. 42. — 
Wecker's, Graefe's und Jacobson's Operationsweisen S. 43. — Kritik dieser 
Methoden S. 44. 

Verschiebung des Haarbodens durch Anstraffung der äusse- 
ren Liddecke von einem fixen Punkte in dem convexen Knorpel- 
rande aus nach Anagostakis S. 44 und Hotz S. 45. — Verbesserungen dieses 
Verfahrens durch Spaltung des Lides von seiner Randfläche aus nach Oettingen 
und Warlomont S. 4G. — Weitere Verbesserungen durch Ueberpfropfung der 
offenen Lidrandwunde mit Inseln von Epidermis nach Jäsche S. 47, oder mit 
dem zertheilten, aus der äusseren Liddecke ausgeschnittenen halbmondförmigen 
Hautlappen nach Waldhauer S. 47. — Mein Verfahren S. 47. 



Behandlung des durch organische Verbildnngen der Lider 
angebahnten Entropium S. 49. 

Die Canthoplastik Aminon's und Oettingen's bei Bestand einer 
Blepharophimosis S. 49. 

Entropiumoperationen bei kahnförmiger Verkrümmung des 
Faserknorpels S. 50. — Graefe's und Pope's Verfahren S. 50. — Aus- 
schneidung eines queren prismatischen Stückes aus der ganzen Breite des 
Knorpels nach Aetius, Streatfield, Snellen S. 50. — Berlin's und Jacobson's 
Methode S. 52. — Einfache Querspaltung des Tarsus nach Burow S. 52. — 
Beschaffung des nöthigen Gegenzuges durch Umschnürung oder Ausschneidung 
von Hautfalten S. 53 oder durch Erzeugung von Narbenfäden im Unterhaut- 
bindegewebe (Snellen's und Jäsche's Fadenoperation) S. 54. 

Nothwendigkeit der schrägen Blepharotomie bei Fortbestand von 
krampfhaften Muskelspannungen S. 55. 

3. Die Auswärtsrolkmg der Lider, Ektropium S. 56. 

Der Muskeldruck und die Falschstellnng der freien Lidrandflächen als 
die alleinigen pathogenetischen Factoren des wahren En- und Ektropium S. 56. 

Das Ektropium traumaticum in Folge der Durchtrennung eines Lides, 
dessen Behandlung S. 57. 

Das Ektropium senile und luxurians in Folge der Verlängerung 
und Verbreiterung des Tarsus nach wuchernden Bindehautentzündungen S. 58. 

Die Behandlung des Ektropium senile und luxurians, Verband S. 60. — 
Snellen's Fadenoperation S. Gl. — Walther-Graefe's Tarsoraphie S. 62. — Ver- 
kürzung der Bindehaut, Adam's Verfahren, Szyinanowsky's Tarsoraphie S. 63. 

Das Ektropium mechanicum S. 64. 

Die Vorstülpung und Abschnürung der chemotischen Binde- 
haut (»Ektropium acutum«) und dessen Behandlung S. 65. 



Inhalt. 



Die paralytische Lidsenkung (»Ektropiuui paralyticum«) S. G6. — 
Behandlung S. 67. — Tarsoraphie, Arlt's mediale Blepharoraphie, Mooren's 
Verfahren S. 68. 

Verschiebung der Lidranddecken wegen Verkürzung der Haut 
in Folge von Liddrüsenentzündungen und Thränenträufeln (» Ektropiuni sympto- 
maticum«) S. 69. — Behandlung, Ad. Weber's subcutane Durchschneidung 
des äusseren Lidbandes, Blepharoplastik S. 70. 

Narbige Verziehungen der Augendeckel S. 70. — Behandlung 
S. 71. — Vorbauungscuren, Blepharoraphie S. 72. — Blepharoplastik, Landolt's 
Verfahren S. 73. — Ausschneidung, Durchtrennung und Ueberheilung von 
Narbensträngen, Arlt's Verfahren S. 74. — Blepharoplastik durch Haut- 
verschiebung nach Samson, Graefe S. 75 und Dieffenbach S. 76. — Blepharo- 
plastik mit gestielten Lappen nach Fricke und Dieffenbach, Deval und 
Knapp, Hock und Businelli S. 77. — Blepharoplastik durch Haut- 
pfropfung, Geschichtliches S. 80. — Mein Verfahren S. 83. — Verband S. 90. 



IL 
Ueber die Operation des grauen Staares. 

Einleitung S. 94. 

1. Die Zerstückelung des Staares (Diseissio cataractae). 

Werth der Operation S. 95. — Mechanische Verhältnisse S. 96. — Ver- 
schiedene Staarformen in ihrer Eignung S. 97. — Leistungen der Discission 
S. 99. — Vergleich der Leistungen der Zerstückelung und der »linearen 
Extraction« S. 99. — Discission in Verbindung mit der Iridektomie S. 101. — 
Indicationsgrenzen der Zerstückelung S. 102. — Operationen bei angewachsenen 
und secundären Staaren S. 103. — Uebersicht der Anzeigen S. 104. 

2. Die Niederdrückung des Staares (Reclinatio et depressio cataractae) S. 104. 
Werth der Operation S. 104. — Geschichtliches S. 105. — Mechanische 

Verhältnisse S. 105. — Eignung verschiedener Staarformen S. 106. 

Niederdrückung durch Keratonyxis, Verfahren, mechanische Ver- 
hältnisse S. 107. — Leistungen S. 108. 

Niederdrückung durch Scleronyxis, Verfahren S. 110. — Mechanische 
Verhältnisse S. 112. — Verhalten des in den Glaskörper versenkten Staar- 
kernes S. 114. — Leistungen der Operation S. 116. — Anzeigen S. 118. 

3. Die Ausziehung des Staares (Extr actio cataractae). S. 119. 
Werth der Operation S. 119. 

Für die Ausziehung in der geschlossenen Kapsel geeignete Staar- 
formen S. 119. — Operation fest angewachsener Staare S. 120. — Staarformen, 
welche sich für die Ausziehung nach ausgiebiger Eröffnung der Kapselhöhle 
eignen S. 121. 

Begriff der Staarreife S. 122. — Zeichen derselben S. 123. 



VI Inhalt. 

Künstliche Staarreifung, Muter -Steffan's Verfahren S. 125. — 
Graefe's und Mooren's Kapseleinschneidung in Verbindung mit der Iridektomie 
S. 126. — Kapseleröffnung von hinten S. 127. — Förster'a Verfahren der 
Staarreifung S. 128. — Anzeigen für die künstliehe Staarreifung S. 130. — 
Künstliche Staarreifung bei Schichtstaaren S. 131. — Deren Umgehung durch 
Verlagerung der Pupille S. 132, durch Iridotomie und Iridektomie S. 133. 



Mechanische Verhältnisse, welche bei jeder Staarextractions- 
methode in Betracht kommen S. 135. 

Der Glaskörperdruck als natürliche Triebkraft S. 135. — Dessen 
Resultirende und Componenten S. 138. — Damit im Zusammenhange stehende 
Notwendigkeit peripherer Schnittlage bei der Extraction harter Staare S. 139. 
— Die Grösse des Glaskörperdruckes in ihren Beziehungen zum Entbindungs- 
vorgange S. 139. 

Widerstände, welche der Glaskörperdruck bei der Entbindung ver- 
schiedener Staarformen findet S. 141. — Widerstände bei der Entbindung 
harter und in der Kapsel eingeschlossener Cataracten S. 143. — Werthschätzung 
des letztgenannten Verfahrens S. 143. 

Eigenschaften, welche der Hornhautschnitt besitzen muss, 
auf dass die Vorderkapsel genügend durchfenstert, der Staar anstandslos ent- 
bunden werden und die Wunde zu einem raschen und dauernden Verschlusse 
gelangen könne S. 145. — Folgen der Bulbusentspannung nach Entleerung 
des Staares S. 146. — Der Hasner'sche Glaskörperstich als Mittel, die Bulbus- 
spannung theilweise zu erhalten S. 148. 

Das Kl affungs vermögen linearer S. 149 und bogiger Hornhaut- 
schnittwunden S. 151. — Der Liddruck und der Schutzverband in Gegen- 
wirkung S. 155. 

Widerstände von Seite der Iris S. 157. 



Die Ausziehung des Staares mit dem hohen Bogenschnitte, 
Geschichtliches S. 157. — Das Verfahren Daviel's S. 157, Palucci's und La Faye's 
S. 158, A. (i. Richter's S. 159, J. Beer's S. 160. 

Uebcl stände der alten Lappencxtraction S. 161. — Aeussere, den 
Misserfolg begünstigende Verhältnisse S. 163. 

Verbesserungsversuche, Iridotomie S. 164. — Verbindung der 
alten Lappencxtraction mit der Iridektomie S. 165. — Jacobson's peripherer 
Lappenschnitt in Verbindung mit der Iridektomie S. 166. 

Das übermässige Klaffungsvermögen hoher Bogenschnitte 
als Grundubel S. 167. 



Inhalt. VII 

Die Ausziehung des Staar es mit dem »linearen« oder niederen 

Bogenschnitte S. 167. 

Die Ausziehung des Staares mit deniFlachlanzenschnitte (ein- 
fache » Linearextra ction«) S. 168. — Dazu geeignete Staate S. 169. — Suctions- 
oder Aspirationsinethode S. 171. — Die einfache » Linearextraetion « in Ver- 
bindung mit der Iridektomie S. 172. — Dazu geeignete Staate S. 171. 

Die Auslöffelung (Exeochleatio) des Staares S. 175. — Graefe's 
modificirte ^ Linearextraction < S. 176. — Das Auslöffelungsverfahren von 
Schuft. Crittchet und Bowmann S. 177. — Kritik der Excochleation S. 178. — 
Mechanische Wirkung der Löffel und Haken S. 179. 

Graefe's Ausziehung des Staares mit dem peripheren ^linearen.; 
Schmalmesserschnitte S. 180. — Schlittenmanöver, Haken S. 181. — 
Vortheile S. 1S2 und Mängel dieses Verfahrens S. 181. 

Graefe's verbessertes Verfahren S. 185. — Dessen Erfolge S. 188. 

Ad. "Webers Extractionsinethode mit dem Hohllanzenschnitte S. 190. 

Ed. Jäger's Extractionsinethode mit dem Hohllanzenschnitte S. 192 
und mit dem Hohlschnitte S. 193. 

Steffan's Verwerfung des Graefe'schen peripheren Linear- 
schnittes und Gründe für den alten Lappenschnitt nach unten S. 191. 
— Graefe's Entgegnung S. 195. 

Theoretische Untersuchungen über die Zulässigkeit peripherer 
linearer Hornhautschnitte S. 197. — Staarmaasse S. 198. — Daraus sich 
ergebende erforderliche Schnittlängen S. 199. — Unmöglichkeit, dieselben an 
der Peripherie der Hornhaut herzustellen S. 200. 

Arlrs Extractionsverfahren S. 203. 

Küchler's Querextraction S. 205. 

Die Medianextraetion mit dem kleinen Lappen von Lebrun, 
Warlomont und Perrin S. 206. — Liebreich's S. 206, Homers S. 208 und 
Eothmund's Verfahren S. 209. 

Die Ausziehung des Staares mit dem peripheren Flach- 
schnitte S. 209. 

Weeker's combinirte periphere Lappenextraction S. 209. 
Knapp's Extraction mit dem circularmarginalen Schnitte S. 212. 
Das Verfahren von Bäuerlein und Schmitz S. 213. 
Mein Flachschnitt S. 211. 



Zusammenstellung der wichtigsten Formen des Hornhaut- 
schnittes S. 211. 

Hervorragende "Wichtigkeit der inneren Wundöffnung für den 
Staaraustritt. Notwendigkeit durchgreifender anatomischer Untersuchungen 
S. 217. — Verhältnisse, welche die Schnittflihrung beeinflussen S. 218. 

Comealgrenzen. Comealbasis S. 221. 



YII1 Inhalt. 

Theorie der Schnittftihrung, Eigenschaften von Kugelschalen- 
schnitten S. 222. 

Theorie der Lanzenschnitte S. 224. — Eigenschaften flacher, 
schiefer und steiler Lanzenschnitte S. 224. — Anwendung auf die anatomischen 
Verhältnisse des vorderen Bulbusabschnittes S. 226. — Anatomische Befunde 
von Lanzenschnitten S. 228. — Praktische Folgerungen S. 231. 

Theorie der Staarmesserschnitte im Allgemeinen S. 235. — 
Ein- und Ausstich in ihrem gegenseitigen Verhalten S. 236. — Schrägschnitte 
S. 238. — Höhenverhältnisse S. 239. — Periphere Schiefschnitte S. 240. — 
Praktische Folgerungen S. 241. 

Theorie der Breitmesserschnitte S. 242. — Bios Flachschnitte 
zulässig S. 242. — Eigenschaften der Flachschnitte S. 243. — Schiefschnitte 
S. 244. — Anatomische Befunde von Breitmesserschnitten S. 246. — Praktische 
Folgerungen S. 248. 

Theorie der Schmalmesserschnitte S. 251. — Das Graefe'sche 
Schmalmesser S. 251. — Eigenschaften der Linearsclmitte S. 252, der Flach- 
schnitte S. 252, der Schiefschnitte S. 253 und der Steilschnitte S. 254. — 
Anatomische Befunde von Schmalmesserschuitteu S. 255. — Praktische Folge- 
rungen S. 262. 

Vergleichende Werthbemessung des Arlt'schen Schnittes und meines 
Flachschnittes S. 265. 

Mein Verfahren S. 270. — Lagerung des Kranken, Narkose S. 270. 

— Locale Anästheshung durch Cocain S. 271. — Mydriatica S. 272. — 
Myotica S. 273. — Antisepsis S. 273. — Fixation des Bulbus S. 276. 

Schnittführung S. 276. — Bindehautlappen S. 278. 

Iridektomie S. 278. — Blutungen in die Kammer S. 280. 

Eröffnung der K.ipselhöhle S. 281. — Meine Fliete S. 282. — 
Verfahren bei verdickter Kapsel und angewachsenen Staaren S. 283. 

Entbindung des Staares S. 284. — Kernluxationen S. 285. — Ver- 
fahren bei vorzeitigem Glaskörpervorfalle S. 286. 

Ausräumung der Rindentrümmer S. 287. 

Verband S. 289. 

Nachbehandlung S. 289. — Schräge Blepharotomie bei Elitwickelung 
eines Entropium S. 290. — Geistesstörungen S. 291. — Wundsprengungen 
S. 292. — Wundeiterung S. 292. — Plastische Entzündungen S. 293. 

Nachoperationen S. 294. — Discission und Extraction des Nachstaares 
S. 294. — Iridektomie S. 295. — Iridektomie mit dem scharfen Haken S. •-".»•">. 

— Wecker's Iridotomie S. 296. 



Das Entropium und Efctropium der Lider und deren 
Behandlung. 

Ich habe in dem ersten Hefte dieser »Abhandlungen« (S. 1) 
auf die schweren Uebelstände, welche der herkömmlichen augen- 
ärztlichen Nomenclatur anhaften ; und auf die Notwendigkeit hin- 
gewiesen,, die oculistischen Krankheitsnamen mit jenen der übrigen 
medicinischen Zweigwissenschaften in grössere Uebereinstimmung 
zu bringen oder doch wenigstens in ihrer Bedeutung richtig zu 
stellen. Es wurden daselbst vorerst blos die entzündlichen Krank- 
heiten des Auges besprochen und dargethan, dass die betreffenden 
pathologischen Vorgänge und Zustände in der Kegel weit über das 
Gebiet hinausgreifen, welches die bisher beliebten Namen decken. Im 
Nachstehenden soll von den Statopathien die Eede sein, welche 
unter der Bezeichnung »Entropium und Ektropium« in den 
Lehrbüchern als zwei wohl umschriebene besondere Krank- 
heiten geführt werden, während die eine wie die andere höchst 
verschiedenartige Zustände in sich fasst, welche sowohl in Bezug 
auf ihre äussere Erscheinung, als in Betreff ihres inneren Wesens 
stark von einander abweichen und als Symptome völlig ver- 
schiedener Grundleiden strenge genommen in ganz dif- 
ferente Abschnitte der Ophthalmologie gehören. Ein kurzer 
Bückblick auf die anatomischen Verhältnisse der Lider wird die 
richtige Auffassung dessen erleichtern. 

St eil wag. Neue Abhandlungen. 1 



2 En- und Ektropium; Anatomie der Lider; Fascia tarsoorbitalis. 

Anatomische und physiologische Verhältnisse. 

Als Grundstock der Lider ist bekanntlich die Fascia tarso- 
orbitalis zu betrachten, eine dichte sehnige Haut, welche, ringsum 
vom Periost des Orbitalrandes ausgehend, die Vorderöffnung der Augen- 
höhle bis auf die quere Lidspalte abschliesst und daher auch Septum 
orbitale genannt wird. Die beiden Tarsi sowie das innere und das 
äussere Lidband sind eigentlich nur Verdichtungen dieser Aponeu- 
rose, keine selbstständigen Gebilde. 

Der mittlere Theil der Fascia wird durch die vordere Wöl- 
bung des Bulbus, deren Gipfel den äusseren und den unteren Rand 
der Augenhöhle überragt, hervorgebaucht. Die Randtheile hin- 
gegen werden von einer Anzahl sehniger Fortsätze, welche von 
der Hinterfläche ausgehen, nach rückwärts gezogen, so dass sie 
ringsum zwischen dem Orbitalrande und dem Augapfel furchenartig 
einspringen. Nach oben, wo der Orbitalrand am weitesten hervor- 
tritt, ist die Furche am tiefsten und erreicht bei sehr abgemagerten 
Leuten mit spärlichem Augenhöhlenfette fast den Aequator bulbi. 
Nach innen, wo der Augapfel am weitesten von der randlosen 
Knochenwand absteht, erscheint selbe am breitesten und nur schwach 
ausgehöhlt. Nach unten und aussen wird sie rinnenartig und ver- 
schwindet über dem äusseren Lidbande, welches vom Schläfenrande 
in gerader Linie zum Lidwinkel aufsteigt, gänzlich. 

Es wird diese Furche unter gewöhnlichen Umständen durch 
die überliegende Haut und deren Fettpolster theilweise verhüllt. 
Namentlich ist dies der Fall nach unten und aussen. Nach oben 
hin alter kommt sie selbst bei fettreichen Personen als obere 
Lidfurche und nach innen als innere Winkelgrube deutlich 
zum Ausdrucke. 

Der stärkste der oben erwähnten Fortsätze entspringt an der 
Hinterfläche dc^ inneren Lidbandes und wird als dessen hinterer 
Schenkel beschrieben. Er bildet ein mächtiges Balkenwerk, wel 
dies den Thränensack von aussen her deckt und fascienartig ver 
schmächtigt sieb an die Beinhaul des Thränenbeinkammes ansetzt. 



Kreismuskel der Lider; Thränenkammportion. O 

Die übrigen Fortsätze sind blattartig und stehen theils mit der 
Periorbita, theils mit den Scheiden der vier geraden Augenmuskeln 
in Verbindung. Dadurch gewinnen die letzteren einen Einfluss auf 
die Eandtheile des Septuin, ziehen dieselben bei den verschiedenen 
Bewegungen des Bulbus in der Axenrichtung der jeweilig verkürzten 
Muskeln nach hinten. 

Im G-anzen gehen die geschilderten Bauverhältnisse ciarauf 
hinaus, die Fascia tarsoorbitalis und folgerecht auch die Lider bei 
jeder Blickrichtung, bei offener und bei geschlossener Lidspalte, in 
möglichst grosser Fläche und unter einer gewissen elastischen Span- 
nung der vorderen Augapfelwölbung angeschmiegt zu erhalten. Der 
Druck der atmosphärischen Luft und die lebendige Kraft der Lid- 
muskulatur helfen dabei in sehr wirksamer Weise mit. Namentlich 
ist der Kreismuskel der Lider vermöge der eigenthümlichen 
Anordnung seiner Faserbündel von hoher Bedeutung. Einige An- 
deutungen bezüglich der Anatomie seiner drei Köpfe werden dies 
klarstellen. Die organischen Muskeln der Lider und der Orbita 
spielen beim Menschen nur eine untergeordnete und überdies nicht 
ganz aufgeklärte Kolle. 

Die Thränenkammportion, auch hinterer Thränen- 
muskel und Horner'scher, besser aber Du verney 'scher ') Muskel 
genannt, entspringt als ein ziemlich breites und dickes Fleischbündel 
vom Perioste des oberen Drittels der Crista lacrymalis und von den 
nachbarlichen Theilen des hinteren Lidbandschenkels. Sie streicht, 
diesem enge angeschmiegt, gegen den inneren Lidwinkel nach vorne. 
Bevor sie diesen erreicht, gibt der platte Muskelbauch eine Anzahl 
von Fasern an das Balkenwerk der hinteren Lidbandfläche ab und 
theilt sich in eine obere und eine untere Hälfte. Von der letzteren 
strahlt eine beträchtliche Quote der Fleischbündel fächerartig in die 
Plaut der Wange 2 ) und in die mediale Hälfte des unteren Lides 
aus. Die Hauptmasse des gespaltenen Muskelbauches aber setzt 



1 ) Gerlach, Beiträge zur norm. Anatomie des menschlichen Auges. 
Leipzig, 1880. S. 18. 

2 ) Merkel, Graefe und Sämisch, Handbuch I., S. 74. 

1* 



En um! Ektropium; Anatomie (1<t Lider; Kreismuskel. 

sicli in die beiden Lidränder fort ; nachdem sie eine ansehnliche 
Verstärkung erhalten hat durch Fasern, welche von der Vorderfläche 
und von den Rändern des dem Knorpel zunächstliegenden Theiles 
des inneren Lidbandes entspringen und als vorderer Thränen- 
muskel beschrieben werden. ') Einzelne Bündel dieses aus der 
Vereinigung des hinteren und dc^ vorderen Thränenmuskels hervor- 
gehenden Riolan'schen oder subtarsalen Muskels legen sich zu 
einer das wagrechte Stück der Thränenröhrchen umkleidenden 
Längsfaserschicht zusammen und umspinnen den senkrechten Theil 
der Thränenröhrchen bis zu den Wärzchen. Andere Bündel schlän- 
geln sich zwischen den Wurzeln der Wimpern hindurch nach aussen. 
Die allergrösste Mehrzahl aber verläuft hinter den Cilien im Unter- 
hautbindegewebe und gibt während ihres Zuges nach aussen hin 
fort und fort Fasern an die Cutis der Lidrandfläche und an die 
nachbarliche Zone der Conjunctiva ab ; so dass der subtarsale 
Muskel sich verliert, ehe er die äussere Commissur erreicht hat. 

Die Lidportion geht sowohl vom vorderen als vom hinteren 
Schenkel des inneren Lidbandes aus. Die dein freien Lidrande zu- 
nächst gelegenen Faserbündel beider Hälften streichen bei ge- 
schlossener Lidspalte in wagrechter Richtung über die vordere 
Wölbung des Augapfels hinüber. Die folgenden Mündel beschreiben 
um so schärfere Bögen in senkrechter Richtung, je mehr sie sich 
vom freien Lidrande entfernen. Die Fasern beider Hälften stossen 
jenseits der äusseren Commissur in spitzen Winkeln aneinander 
und sind daselbst durch straffes Bindegewebe mit der unterlagern- 
den Fasele verbunden. 

Die Orbitalportion nimmt ihren Ursprung nur zum kleinen 
Theile von den beiden Schenkeln des inneren Lidbandes, die 
meisten ihrer Fasern gehen vom Periost der nachbarlichen Knochen 
aus. Die dicken dunkel gefärbten Muskelbündel umgreifen kreis- 
förmig die Lidportion und sind allenthalben, seihst an der Schläfen 
seite, nur durch lockeres zügiges Bindegewebe an die Unterlage 



i) Henke, Aren. f. Ophthalmologie IV., S. 73. 



Anatomie des Kreismuskels; Fixpunkte desselben. 5 

geheftet. Viele ihrer Bündel geben Fasern in die die vordere Augen- 
höhlenöffnung umgehenden Theile der äusseren Haut ab. 

Als Ganzes betrachtet stellt der Kreismuskel der Lider 
eine platte scheibenförmige Fleischmasse mit annähernd 
concentrischer Anordnung der Faserbündel dar, welche 
durch einen aus ihrer Hinterfläche heraustretenden mus- 
kulösen Bauch mit der Beinhaut der Thränenleiste in 
Verbindung steht. Durch diesen letzteren Ursprung gewinnt der 
Muskel einen ausserhalb seines platten Körpers gelegenen festen 
Punkt. Die anderen Fixpunkte liegen in der Fläche des Muskels 
oder wenigstens derselben sehr nahe. Der wichtigste unter ihnen 
wird von dem inneren Lidbande und den umgebenden Knochen 
hergestellt. Ein anderer ist in der straffen Anheftung der Fleisch- 
bündel jenseits des äusseren Lidwinkels gegeben, gilt jedoch blos 
für die Lidportion des Muskels. Die Orbitalportion hat nämlich an 
der Schläfenseite wegen allzu lockerer Verbindung mit der Unter- 
lage keinen eigentlichen festen Ansatz. 

Aus dieser Vertheilung der Fixpunkte ergibt sich von selbst, 
dass die Lid- und die Thränenkamniportion einen im Ver- 
hältnisse zur jeweiligen C4rösse ihres Kraftaufwandes wechselnden 
Druck auf das Septum orbitale ausüben. Die Orbitalportion 
kommt in dieser Beziehung schon vermöge ihrer Lage weniger in 
Betracht. Sie hat hier nur insoferne eine gewisse Bedeutung, als 
sie die beiden anderen Muskelköpfe in ihrer Wirkung zu unter- 
stützen vermag. ' 

Was die Lidportion anbelangt, so muss stets im Auge be- 
halten werden, dass diese abgesehen von ihren festen Ansätzen am 
inneren und am äusseren Lidwinkel ihrer ganzen Fläche nach 
durch Bindegewebe mit der Fascia tarsoorbitalis zusammenhängt, 
also allen deren Unebenheiten folgen muss. Der platte Muskel- 
bauch beschreibt demgemäss eine zweifache Flächenkrümmung. 
Die eine wird durch die Vorwölbung des Augapfels, die andere 
durch die Ein Senkung der Ran dth eile des Septum orbitale 
bedingt. 



6 



En- und Ekfcropium: Anatomie der Lider: Kreismuskel. 



Ein an beiden Enden fixirtes Muskelbünde] hat, wenn es im 
Bogen gespannt wird, das Streben, sich in die Sehne dieses Bogens 
zu verkürzen, drückt also auf die in der Höhlung des Bogens ge- 
legenen, "Widerstand leistenden Tlieile. 

Die die vordere Wölbung des Augapfels überspannenden Fasern 
der Lidportion sind in doppelter Richtung, in wag recht er und 
in senkrechter, gekrümmt, Ihr mechanischer Effect lässt sich 
daher nach den Regeln des Kräfteparallelogrammes in eine hori- 
zontale und in eine verticale Componente zerlegen. Bei ge- 
schlossener Lidspalte ist die verticale Componente der dem 
freien Lidrande zunächst streichenden Muskelbündel Null, die hori- 
zontale im Maximum. Je weiter weg vom Lidrande die einzelnen 
Fasern streichen, um so mehr wächst die senkrechte Compo- 
nente auf Kosten der wagrechten. Bei geöffneter Lidspalte steigt 

im Verhältnisse zu deren 
Fig. 1. 

Weite die verticale Com- 
ponente sänimtlicher Bündel 
am meisten aber der dem 
freien Lidrande nahe ver- 
laufenden. 

Es soll AB (Fig. 1) die 
Axe des vorderen Bulbusab- 
schnittes sein, welcher als eine 
Halbkugel 00 mit dem Krüm- 
mungsmittelpunkte <• gedacht 
wird. MM möge den senkrechten 
Durchschnitt des dem Bulbus 
aufliegenden Theiles des Kreis- 
muskels vorstellen. Für die ein- 
zelnen Punkte r, a, t, u des 
Muskels winde sich das Ver- 

hältniss der senkrechten zu den wagrechten Kraftcomponenten wie de: rd, 
fc:tf und uc:0 gestalten. Sind im Punkte u noch Muskelfasern gelegen, 

so ist deren wagrechte Kraftcomponente 0; sie wirken blos in senkrechter 

Richtung. 

Die Resultirende der solchermassen zerlegten Kräfte jedes 
einzelnen Faserbündels lässt sich mittelst einer Ebene darstellen, 







11 

— . M 


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Wirkung des Kreismuskels. 7 

welche durch die ganze Länge des betreffenden Faserbündels und 
den Mittelpunkt seiner Krümmung; also auch durch den Mittelpunkt 
der vorderen Bulbuswölbung gelegt wird. Die Linien hc, gc, rc, sc, 
tc, uc stellen die verticalen Durchschnitte derselben dar. Da dies 
von sämmtlichen Elementen gleichmässig gilt, so drückt die Lid- 
portion der Fläche nach auf den Augapfel, soweit sie ihn 
bei offener und bei geschlossener Lidspalte deckt, mit anderen 
Worten: sie presst mit einer der jeweiligen Muskelspan- 
nung proportionirten Kraft die Innenfläche der Augen- 
deckel gegen die vordere Wölbung des Bulbus. 

Ganz anders verhält sich die Sache bezüglich jeues Abschnittes 
der Lidportion, welcher dem die innere Winkelgrube über- 
brückenden Theile des Septum orbitale aufliegt. Es steht hier der 
Bulbus am weitesten von der Orbitalwand ab und der über den 
breiten Zwischenraum hinübersetzende Vorderschenkel des inneren 
Lidbandes muss einen nach hinten convexen Bogen machen, um 
von der Seitenfläche der Nase zum inneren Lidwinkel zu gelangen. 
Oberhalb und unterhalb des vorderen Lidbandschenkels erscheint 
die Einsenkung der Fascia tarsoorbitalis noch auffälliger. Die mit 
den genannten Theilen zusammenhängenden Faserbündel des Kreis- 
muskels beschreiben demgemäss mit ihren medialen Enden einen 
nach vorne hohlen Bogen und müssen darum bei ihren Zusammen- 
ziehungen den Vorderschenkel des inneren Lidrandes und die oben 
und unten daranstossenden Abschnitte der Aponeurose nach vorne 
zu ziehen, also- von der Unterlage abzuheben trachten. Dieser 
Zug nach vorne ist um so höher anzuschlagen, als eine grosse An- 
zahl von Muskelbündeln in dem Fach werke der hinteren Lid- 
bandfläche seinen Ursprang nimmt und auf diesen Fixpunkt in 
gleicher Richtung wirkt. 

Dem entgegen steht nun die geringe Nachgiebigkeit des hin- 
teren Lidbandschenkels und die lebendige Kraft des vom Thränen- 
beinkamme ausgehenden mächtigen Muskelbauches. Eine ansehn- 
liche Quote seiner Faserbündel setzt sich nämlich, wie oben er- 
wähnt wurde, im Balkenwerke der hinteren Lidbandfläche fest 



8 En- und Ektropium; Anatomie der Lider; freier Lidrand. 

und vermag demnach einen entsprechenden Thcil der Zugwirkung 
auszugleichen, welchen die Lidbandportion nach vorne hin aus- 
ül)t. In der That ist ein Vorrücken des Vorderschenkels des 
inneren Lidbandes unter gewöhnlichen Verhältnissen bei Zusammen- 
ziehungen des Kreismuskels nicht zu bemerken. Bei sehr kräf- 
tigen, besonders bei krampfhaften Gontractionen desselben, scheint 
eine kleine Vorwärtsbewegung vorzukommen, wird aber von Arlt ') 
als Täuschung- erklärt und auf die Schwellung der verkürzten 
Muskelfasern und auf die Aufkrämpung der Lidbandränder be- 
zogen. 

Der überwiegende Theil des hinteren Thräneninuskels 
geht, wie erwähnt wurde, in die beiden Lidränder über und um- 
spannt die vordere Wölbung des Bulbus in einem weiten Bogen von 
der Crista lacrymalis bis nahe an den äusseren Lidwinkel. Indem 
er bei seinen Zusammenziehungen sich in die Sehne dieses Bogens 
zu verkürzen strebt, muss er auf die in seiner Höhlung gelegenen 
Theile drücken, also die Lidränder, soweit sie dem Augapfel auf- 
liegen, gegen diesen pressen. Nebenbei hilft er bei geöffneter Lid- 
Fio-. 2. spalte, wo seine obere Hälfte eine starke Krüm- 

mung in senkrechter Richtung beschreibt, den 
Lidschluss vermitteln. 

Es streicht nun der freie Lidrand nicht 
in einer geraden oder leicht gekrümmten Linie von 
dem abgerundeten inneren Canthus zur Vorder- 
fläche des Bulbus hinüber, sondern es springt 
zwischen dieser und der Carunkel die innere 
Lefze in einem Winkel, an dessen Seheitel a 
(Fig. 2) der Thränenpunkt sich öffnet, nach 
hinten. Bei sehr mageren Leuten mit schlaffer Haut kann man, wenn 
der Muskel nur einigermassen gespannt ist, leicht beobachten, dass 
die Hauptmasse der hier verlaufenden Faserbündel diese Knickung 
der hinteren Lefze keineswegs mitmacht, sondern in gerader Linie 




l ) Arlt, Arch. f. Ophthalmologie IX., i. S. 87. 



Wirkung der Thränenmuskeln. . J 

die Oeffnung des Winkels überbrückt und das Dreieck als Basis 
abschliesst. Es drängt sich nämlich der verkürzte Fleischtheil unter 
der dünnen Haut wulstähnlich hervor. 

Der dadurch mehr oder weniger deutlich abgegrenzte drei- 
eckige Abschnitt der inneren Hälfte der Lidrandfläche erleidet bei 
Znsammenziehungen des Kreismuskels eine sehr auffällige Gestalt- 
veränderung. Seine Basis wird verkürzt, während die Seiten- 
schenkel sich verlängern und den nach hinten vorspringenden 
Scheitel des Dreieckes zuspitzen. Dieser stülpt sich zapfen- 
artig aus der hinteren Lidlefze heraus und die Thränen- 
wärzchen senken sich dicht aneinander gedrängt in die Furche 
zwischen der Carunkel und der Innenwand des Bulbus hinein, 
den letzten Best des Thränensees ausfüllend und dessen Inhalt 
verdrängend. 

Es liegt auf der Hand, dass dieses Heraustreten der Thränen- 
wärzchen, welches bei mageren alten Leuten mit schlaffer Haut 
besonders deutlich ist und an das Herausstülpen eines Fliegen- 
rüssels mahnt, einen bisher unbekannten Mechanismus, namentlich 
eine entsprechende Anordnung der im senkrechten Stücke der 
Thränenröhrchen endenden Muskelfasern voraussetzt. Der Gestalt- 
wechsel des erwähnten dreieckigen Lidtheiles als Ganzen lässt sich 
dagegen ungezwungen aus den anatomischen Verhältnissen des hin- 
teren und vorderen Thränenmuskels erklären. 

In erster Linie kommen jene Faserbündel in Betracht, welche 
aus dem hinteren Thränenmuskel in die innere Hälfte des unteren 
Augenlides und in die benachbarte Wangenhaut ausstrahlen. Durch 
ihre Verkürzung wird die innere Hälfte des unteren Lides in 
schräger Sichtung nach innen oben und hinten gegen den Can- 
thus internus gezogen, so stark, dass die überliegende zarte äussere 
Decke eine Unzahl feiner, nach innen oben convexer Falten wirft. 
In zweiter Linie ist zu berücksichtigen, dass die als Kiolan'scher 
oder subtarsaler Muskel beschriebenen Faserbündel während ihres 
Verlaufes von innen nach aussen sich ganz allmälig an der 
Cutis der freien Lidrandfläche und an der angrenzenden Zone der 



10 En und Ektropium Anatomii dej Lider; Lidrandbewegungen. 

Bindehaut festsetzen. Diese Theile sammt dem uhterlagernden 
Bindegewebe sind aber dehnbar and werden bei Zusammenziehungen 
der genannten Muskelportion in sehr merklicher Weise nach innen 
gegen den Canthus gezerrt. Bei einer wie bei der anderen Theil- 
wirkung der beiden genannten Muskelabschnitte erleidet die Basis 
jenes Dreieckes eine wesentliche Verkürzung, der Scheitel- 
winkel wird folgerecht zugespitzt und nach hinten zwischen die 
Carunkel und die innere Seitenwand des Bulbus hineingetrieben. 

Die freie Lidrandfläche macht bei diesen Einwärtsbewe 
gungen zugleich eine sehr a u b e n f ö r mige Drehung nach hinten. 
Unter normalen Verhältnissen wird diese Drehung' durch den Wider- 
stand des Augapfels und die rechtwinkelige Gestaltung des über 
diesen straff gespannten Lidrandes gehemmt und offenbart sich nur 
durch eine Hebung, beziehungsweise durch eine Senkung der 
äusseren Lefze, welche übrigens zum grossen Theile auf das Her- 
vortreten der vor den Wimpern streichenden Faserbündel der Lid- 
portion zu rechnen ist. Wenn aber wegen beträchtlicher Ver- 
kleinerung oder wegen völliger Beseitigung des Bulbus 
jener Widerstand wegfällt, so wird die schraubenförmige Rückwärts- 
drehung am ganzen Lidrande sehr auffällig; in der Regel krampen 
sieh sogar beide Lidränder förmlich um, so dass ihre freie Band- 
fläche nach hinten sieht. Anderseits vermag der Subtarsalmuskel 
auch wohl die natürlichen Hindernisse zu überwinden. Bei 
krampfhaften Contractionen desselben wird in der That der freie 
Lidrand so stark nach hinten gezogen, dass unmittelbar unter, be- 
ziehungsweise ober der inneren Lefze eine sehmale abgerundete 
Rinne, der Sulcus subtarsalis, sieh bildet. In ihr verhalten sich 
gerne kleine Fremdkörper, welche durch Zufall in den Bindehaut 
sack gelangen und von hier aus Lidkrämpfe anregen. Am um- 
gestülpten Lide, also bei starker mechanischer Spannung t\<^ 
b'iolan'sclien Muskels, ist diese Rinne besonders deutlieh zu sehen. 

Fasst man alles das bisher Erörterte zusammen, so ergibt sich, 
dass die elastische Spannung der Fascia tarsoorbitalis 
und die lebendige Kraft des Kreismuskels vereint dahin 



Druckwirkung der Lidmuskulatur. 11 

wirken, die hintere Lidfläche ihrem ganzen Umfange nach 
bei offener und hei geschlossener Spalte den unterlagern- 
den Theilen genau anzuschliessen. Dieses Anschliessen der 
hinteren Lidfläche an das rückwärtige Blatt der Bindehaut und an 
die darin eingeschaltete Hornhaut ist eine wirkliche Pressung 
und muss daher Alles, was zwischen liegt und nicht fest mit den 
sich berührenden Flächen zusammenhängt;, zum Ausweichen in 
die Lid spalte bestimmen. 

Da nun die freien Lidränder bei jedem Lidschlusse eine sehr 
merkliche Verschiebung nach innen erleiden und da diese Bewegung 
sich auf die in der Lidspalte befindlichen Thränen ; Secrete, Fremd- 
körper u. s. w. überträgt, werden die letzteren gegen den Canthus 
internus hin getrieben. Hier sammeln sich denn auch, die völlige 
Freiheit der Lidbewegungen und den rhythmischen Fortgang des 
Lidschlages vorausgesetzt, die überschüssigen Thränen, Bindehaut- 
secrete u. s. w. um so sicherer, als sie vermöge ihrer wässerigen 
Grundlage den Fettüberzug der freien Lidrandfläche nur 
schwer zu überschreiten im Stande sind. Es findet ein solches 
Ueberströmen derselben bei offener Lidspalte in der That nur 
statt, wenn grössere Mengen sich häufen und so ihre Schwer- 
kraft das Uebergewicht über die Cohäsion und Adhäsion der 
Theilchen gewinnt. 

Wird die Lidspalte geschlossen, so gelangen die in ihr 
befindlich gewesenen Stoffe unter den Druck des Kreismuskels, 
wobei noch die Orts- und Gestaltsveränderung jenes dreieckigen 
Abschnittes der inneren Lidrandhälfte und das zapfenförmige Ein- 
springen der sich vordrängenden Thränenwärzchen in die Furche 
zwischen Carunkel und der inneren Seitenwand des Bulbus in An- 
schlag zu bringen ist. So wie aber mit dem allenthalben herrschenden 
Drucke das Streben auszuweichen wächst, ebenso steigern sich 
die entgegenstehenden Hindernisse. Es werden nämlich durch die 
beiden senkrechten Kraftcomponenten der Lidportion des Muskels 
die beiden Lidränder an einander gepresst und der Verschluss durch 
die Be Ölung der freien Randflächen von Seite der zahlreichen 



1 !i En- und Ekfcropium I 'I. i änenleitung. 

benachbarten Schmeerdrüsen luftdicht gemacht. Es bleibt nur Ein 
Ausweg, miil »las sind die beiden Thränenpnnkte. In diese 
werden alle überschüssigen Thränen mii einer der jeweiligen Span- 
nung des Kreismuskels proportionirten Druckkraft hineingetrieben. 

Unter gewöhnlichen Verhältnissen ist ein Ueberschuss von 
Thränen nicht gegeben. Alles, was sich davon im Bindehautsacke 
und in der Lidspalte vorfindet, ist durch die Adhäsionskraft an die 
Oberfläehe der Theile gebunden; es wird eben nur soviel abgeson- 
dert, als nothwendig ist zur Befeuchtung und zum Ersätze des 
durch Verdunstung abhanden Gekommenen. Es treten dann also 
keine Thränen in die Thränenwege ein, diese bleiben leer und 
halten an ihren Wandungen nur einen dünnen Feuchtigkeitsüberzug 
und etwas schleimiges Secret durch Adhäsion fest. Sobald über der 
Thränennerv durch Gemüthsbewegungen oder durch Reize, welche 
auf den Bindehautsack und die Hornhaut oder auf die Nasen- 
sehleimhaut wirken, erregt und folgerecht die Thränendrüse zu 
reichlicher Absonderung veranlasst wird, füllt sich die offene Lid- 
spalte mit Thränen, man sagt: »das Auge schwimme in Thränen«, 
der Lidschlag erfolgt häufiger mit vermehrter Kraft und treibt den 
Ueberschuss von Flüssigkeit durch die Thränenwege in die Nase. Das 
Unisonoschneuzen des Publicums während einer rührenden Theater - 
scene gibt davon Zeugniss, und der Zustand der Taschentücher 
lässt ermessen, welch' gewaltige Menge von Flüssigkeit in einem 
kurzen Augenblicke durch die Thränenwege gezwängt werden kann. 

Immerhin ist diese Durchgängigkeit eine begrenzte. Wenn 
in einem gegebenen Zeiträume mehr Thränen abgesondert werden, 
als (]vv Thränenpunkt selbst bei grösstmöglicher Strombeschleunigung 
aufzunehmen vermag, so muss die im Bindehautsacke sich rasch 
anhäufende Flüssigkeit unter dem mächtigen Drucke des Muskels 
die geschlossene Lidspalte durchbrechen und sich nach missen 
ergiessen. Ist eine Gemüthsbewegung die veranlassende Ursache, 
so spricht man dann vom Weinen, und in richtiger Würdigung 
(\c^ krampfhaften Zustandes des Kreismuskels vom »Thränen- 
a u sp r e sse n«. 



Thrimenleitung. 13 

Selbstverständlich ist damit die Schwerkraft als Factor der Thränen- 
ableitung nicht ausgeschlossen. Sie inuss um so gewisser mit in Rechnung 
gezogen werden, als Flüssigkeiten, welche in den Bindehautsack geträufelt 
werden, theilweise in die Nase dringen, auch wenn die Lidspalte gewaltsam 
offen gehalten wird. Bezüglich der im Thränensacke und im Nasengange 
bereits angelangten Flüssigkeitsquoten dürfte die Schwerkraft sogar von grosser 
Bedeutung sein, wenn auch dem Nachdrängen der aus dem Bindehautsacke 
in die Ableitungswege gepressten Thräuen beim Weinen die erste Rolle 
zugesprochen, also der fortgepflanzte Muskeldruck als Haupttriebkraft 
anerkannt werden muss. Nimmermehr aber kann die Schwerkraft allein grös- 
sere Mengen von Flüssigkeit in kurzer Zeit durch die Thränenwege zwängen, 
wie ein einfacher Versuch lehrt. 

S c h 1 e i m i g e , e i t e r i g e A b s o n d e r u n g e n des Bindehautsackes, 
Fremdkörper u. s. w. können in die enge Mündung der Tkränen- 
punkte nicht eindringen und werden beim Lidschlage unter dem 
Drucke des Kreismuskels rasch in die Lidspalte und weiter nach 
aussen gefördert. Sind solche krankhafte Secrete nur in spärlicher 
Menge vorhanden und geht der rhythmische Lidschlag frei und un- 
gehindert von statten, so treten dieselben in der Regel an dem ab- 
gerundeten inneren Winkel hervor und vertrocknen daselbst zu 
Krüstchen. Während des Schlafes dagegen, oder wenn der Lid- 
schlag durch Schwellung der Bindehaut und der Augendeckel u. s. w. 
gehindert ist, folgerecht also die Einwärtsbewegung des Lidrandes 
ausfällt, überschreiten derlei pathologische Producte unter dem Drücke 
der Lidmuskeln die Spalte an der ihnen zunächst gelegenen Stelle. 

Die Richtigkeit alles dessen ist derzeit so ziemlich anerkannt, wenig- 
stens spricht man nicht gerne davon in den Fachschriften. Im Jahre 1861 
dagegen war ein heisser und nicht durchwegs mit ritterlichen Waffen geführter 
Kampf entbrannt, als ich 1 ) den Kreismuskel als den activen Factor 
der Thränenableitung erklärt, d. h. die eigentliche Triebkraft auf den 
Druck zurückgeführt hatte, welchen die Lid- und die Thränenkammportion 
auf den Inhalt des Bindehautsackes ausüben. Man konnte sich eben nur 
schwer lossagen von den liebgewordenen Anschauungen. 

Am hartnäckigsten klammerte man sich an die sogenannten Pump- 
theorien, nach welchen der Thränensack beim Oefthen und Schliessen der 



] ) Stellwag, Wien. med. Jahrbücher 1861, S. 24; 1862, Fachbericht 
S. 78; Wien. med. Wochenschrift 1861, Nr. 51, 52; 1865, Nr. 8, 9, 85, 86. 



14 l-'.n und Ektropium; Thränenleitung. 

Lidspalte durch die Zusammenziehung und nachfolgende Erschlaffung des 
hinteren Thränenmuskels abwechselnd erweitert und verengt werden und so 
eine Art Pumpwirkung vermitteln sollte. Man stützte sich dabei auf Be- 
obachtungen, welche bei Thränenfisteln über den wechselnden Stand 
des an der äusseren Mündung des Hohlganges erseheinenden Flüssigkeits- 
tröpfchens vielseitig angestellt worden waren, konnte sieh aber darüber nicht 
einigen, ob jenes Fltissigkeitströpfchen beim Oeffnen oder beim Schliessen 
der Lidspalte steige, beziehungsweise sinke. So kam es, dass die Einen 
eine Erweiterung, die Anderen eine Verengerung des Thränensackes 
mit dem Lidschlusse gepaart wissen wollten, und dass folgerecht der Zusammen- 
ziehung des hinteren Thränenmuskels bald eine Druckwirkung auf den In- 
halt des Thränensackes, bald eine Saug wirknng auf den Inhalt der Thränen- 
röhrchen und des Thränensees beigemessen wurde. Man hatte dabei über- 
sehen, dass der Fistelgang sieh zwischen den Faserbündeln des Kreismuskels 
nach aussen winde, und dass diese eben sowohl durch ihren wechselnden 
Spannungsgrad, als durch die damit einhergehende Verschiebung der äusseren 
Liddecke und des darunter gelegenen lockeren Bindegewebes die Länge, die 
Form und den Inhalt des Hohlganges wesentlich beeinflussen, den Stand jenes 
Flüssigkeitströpfchens also ganz unabhängig von der jeweiligen Weite des 
Sackes verändern müssen. Man hatte überdies unberücksichtigt gelassen, dass 
der Fistelgang doch offenbar die Bedeutung eines Loches in der Wandung 
des vermeintlichen Pumpenrohres habe und dessenungeachtet die Thränen- 
ableitung von Statten gehe, ja dass diese erfahrungsmässig selbst dann noch 
unbehindert ihren Fortgang nehme, wenn die Sackwandung durch eine mit- 
telst Pressschwamm erweiterte Oeffnung in grossem Umfange blossgelegt wird. 
Wo aber in aller Welt findet sich eine Pumpe, welche bei solcher Verkehrung 
der physikalischen Bedingungen ihren Dienst zu leisten vermöchte? 

Auch die Capillarität wurde zu Hilfe gerufen. Die Thränenröhrchen 
sollten vermöge ihrer Enge wie Capillarröhrchen wirken, die Thränen 
aus dem Thränensee aufsaugen und an den Thränensack wieder abgeben. 
Man Hess sich dabei nur wenig von dem Umstände beirren, dass die Thränen- 
röhrchen in ihrem Kniestücke eine bedenkliche Erweiterung zeigen und, 
wenn sie geschlitzt werden, nicht minder ihre Schuldigkeit thun. Was aber 
die Hauptsache ist, man vergass, dass die Saugwirkung der Capillarröhrchen 
eine Folge der Anziehungskraft ist, und dass vermöge dieser letzteren die 
angezogenen Theilehen auch festgehalten werden, ein steter Wechsel 
derselben also ausgeschlossen erscheint. Wäre ein solcher Wechsel im Sinne 
jener Theorie möglich, so wäre in der That das Perpetuum mobile und die 
denkbar billigste Kraft für den Maschinenbetrieb gefunden. Man dürfte dann 
blos eine entsprechend grosse Anzahl recht langer und am oberen Ende um- 
gebogener Gapillarröhrchen in ein stehendes Wasser, in einen Weiher, ja in 
einen gefüllten Bottich stecken. Das Wasser würde in den Röhren empor- 
steigen, an dem oberen umgebogenen Ende ausfliessen, ein Rad treiben, 



Die Thränenleitung und ihre Beziehung zur Sehiunktion. 15 

in den Behälter zurückfallen, wieder aufwärts strömen und so ins Un- 
endliche fort. 



Immerhin ist die Anziehungskraft, welche in der Saug- 
wirkung' capillarer Röhrchen zum Ausdrucke kommt, in anderem 
Sinne von der allergrössten Bedeutung. Durch sie wird trotz des 
mächtigen Druckes, welcher von Seite der elastisch gespannten 
Fascia tarsoorbitalis und des Kreismuskels ausgeübt wird, eine 
ganz dünne, sozusagen capillare Schichte von Thränen- 
flüssigkeit an die Oberfläche des Bindehautsackes und 
der Cornea gebunden und damit einerseits die freie Be- 
weglichkeit der Lider ermöglicht, andererseits aber auch 
die erste und wichtigste Trennungsfläche des dioptrischen 
Apparates glatt und spiegelnd hergestellt. Dem Kreismuskel 
fällt die Aufgabe zu, alles Ueberschüssige, was durch die Anziehungs- 
kraft der Wandungen nicht festgehalten wird, aus dem Bindehaut- 
sacke hinwegzutreiben und solchermassen jedwede Unebenheit der 
vordersten Trennungsfläche sowie die damit verbundenen Störungen 
der regelmässigen Lichtbrechung zu beseitigen. 

Es spielt nach allem dem der Kreismuskel als activer 
Factor der Thränenableitung eine viel wichtigere Rolle 
bei der Sehfun ction des Auges, als man bisher anzunehmen 
für gut befunden hat. Man spricht eben immer von einem unmittel- 
baren Uebergange der Lichtstrahlen aus der Luft in die Hornhaut, 
während das Licht doch eigentlich zuerst in jene capillare Schichte 
von Thräuenfiüssigkeit und von dieser in die übrigen dioptrischen 
Medien gelangt. 

Insoferne vor und hinter der Cornea eine ziemlich gleichartige Flüssig- 
keitsschichte lagert, hat Mauthner 1 ) nicht ganz Unrecht mit seiner Behaup- 
tung : »Die Cornea als solche habe wegen ihrer uhrglasförmigen Gestalt einen 
»gänzlich zu vernachlässigenden Einfluss auf den Gang der Lichtstrahlen.« Die 
letzteren haben eben, bevor sie in die Hornhaut gelangen, an jener Ca- 
pillarschichte bereits die grösste Ablenkung erfahren. Doch verstösst Mauthner 



J ) Mauthner, Vorlesungen über die optischen Fehler des Auges. 
Wien, 1S76. S. 13. 



1(> Entropium; Grundbedingungen. 

gegen das Grundgesetz der Lichtbrechung: Sin. k = n sin. [i, indem er die 
Baupttrennungsfläche des dioptrischen Apparates an die Hinterwand der 
Cornea verlegt, wo das Brechungsverhältniss n der Einheit sein- nahe kommt, 
Einfalls- und Brechungswinkel folgerecht nahezu gleich sein müssen, während 
dieses Brechungsverhältniss an der Vorderwand der Cornea 4 / 3 beträgt, gleich- 
viel, ob man jene Flüssigkeitsschichte berücksichtigt oder nicht. 



1. Die Einwärtsrollung der Lider, Entropium. 

Wird die normale Stellung- und Lage der Lider einerseits 
durch die lebendige Kraft des Kreismuskels und durch die elastische 
Spannung der Fascia tarsoorbitalis, andererseits durch den Wider- 
stand bedingt, welchen die vordere Wölbung des Augapfels und die 
nach hinten ziehenden Fortsätze des Septuin orbitale dem Drucke 
jener Gebilde entgegensetzen, so Hegt es auf der Hand, dass eine 
Erörterung der S t a t o p a t h i e n v< m k r a n k h a f t e n St ö r u n g e n 
dieser Verhältnisse ausgehen müsse. Insoferne kommt vorerst ein 
Uebermass der spannenden Kräfte in Betracht, es möge dieses 
ein relatives, durch Verminderung oder Aufhebung der Wider- 
stände begründetes, oder ein absolutes sein. 



Ist der Augapfel durch Schwund oder Vereiterung in allen 
seinen Durchmessern um ein Namhaftes verkleinert, oder gar aus 
der Orbita entfernt worden, so müssten sich die sonst gesunden 
Lider in eine durch die Augenhöhlenränder gelegte Ebene spannen, 
wenn der scheibenförmige Theil des Kreismuskels und das eigent- 
liche Septuin orbitale allein massgebend wären. Es ist dem aber 
nicht so. Der Druck der atmosphärischen Luft, ferner der Zug 
der rückwärtigen Fortsätze der Fascia tarsoorbitalis und vornehm- 
lich die Wirkung der Thräiienkanunportion des Muskels machen, 
dass die Augendeckel weit über jene Ebene hinaus nach hinten 
weichen, einsinken. Besonders ausgesprochen ist dieses an den 



Entropium organieum; .Pathogenese desselben. 17 

freien Lid rändern, in welche die Hauptmasse der Thränenkamm- 
portion ausstrahlt, Dieselben erscheinen deutlich nach innen und 
hinten gezerrt, so dass sich nur die äusseren Lefzen wirklich 
berühren, die Randflächen selbst aber sich in einen nach hinten 
offenen Winkel zu einander stellen. 

In Folge dieser veränderten Lage der freien Lidränder fallen die 
beiden Hälften der Lidportion des Muskels nicht mehr in eine und die- 
selbe Bogenlinie MM (Fig. 1, S. 6) und können sich demgemäss in 
ihrer Wirkung gegenseitig nicht ausgleichen, sondern treffen sich 
in einem nach vorne offenen spitzen Winkel und ihre 
senkrechten Kraft compon enten drängen die freien Lidränder in 
der Richtung der Resultirenden weiter nach hinten. Diese Rück- 
wärtsbewegung kann jedoch an den beiden Canthis wegen des 
Widerstandes der mächtigen Lidbänder nur eine sehr geringfügige 
sein und damit ist in Anbetracht der geringen Dehnbarkeit der 
Fascia tarsoorbitalis auch ein sehr ausgiebiges Ausweichen der 
mittleren Theile der freien Lidränder ausgeschlossen. Der mecha- 
nische Effect kräftigerer Zusammenziehuiigen der Lidportion 
äussert sich folgerecht in einer Rollung der freien Lidränder 
um eine wagrechte Axe, und diese Einwärtsrollung ist in den 
mittleren Theilen der Lidränder, wo die senkrechten Kraftcom- 
ponenten ihr Maximum erreichen, immer am meisten vorgeschritten. 
(Entropium organieum.) 

Veranlassungen zu einer solchen verstärkten Muskelthätigkeit 
finden sich unter so bewandten Umständen sehr oft schon in der 
ursprünglichen, durch die Tliräiienkammportion bewerkstelligten 
Falsckstelmng der Lidränder, in deren Berührung mit der Hinterwand 
des Bindehautsackes und mit dem Bulbusstmnpfe, in der mangel- 
haften Thränenableitung, besonders aber in entzündlichen Processen 
mit Ciliarreizung oder reichlicher katarrhalischer Absonderung. 

Entwickeln sich chronische Bin de ha utl ei den, was im 
späteren Verlaufe sehr häufig geschieht, so kommt es gerne zur 
Auflockerung und Erweichung des Faserknorpels, was anfänglich 
die Gradsteigerung des Entropium begünstigt. Falls aber die 

St eil wag. Neue Abhandlungen. 2 



1 ö I !nl ropium s pasl icum : Pathogene 

Wucherung überhandnimmt und zu bedeutenderen Fläch enver- 
grösserungen des Tarsus und zu einer ansehnlichen Verlän- 
gerung des freien Lidrandes führt, kann das Entropium leicht 
in ein Ektropium verkehrt und als solches durch Schrumpfung 
und unregelmässige Verkrümmung des Knorpels ständig' werden. 

Es liegt in der Natur der Sache, dass allen diesen Uebelständen 
nur mit der Wiederherstellung der normalen Stellung- und Lage der 
Lider durch Einlegung' eines passenden künstlichen Auges ge- 
steuert werden kann. 



Im Krampf zustande vermag der Kreismuskel wohl auch 
Widerstände zu bewältigen, welchen er unter gewöhnlichen Ver- 
hältnissen nicht gewachsen ist, Vermittelst der Thränenkammportion 
gelingt es ihm dann in der Tliat nicht gar selten, die Randfläche 
der beiden Lider so weit nach hinten zu drehen, dass die obere 
und die untere Lidportion des Muskels sich in einen nach vorne 
offenen Winkel zu einander stellen, daher die senkrechten Kraft- 
componenten den unteren oder beide freie Lidränder nach rückwärts 
drängen und dieselben, da ein ergiebiges Ausweichen in der 
genannten Richtung durch die oben erwähnten Umstände sowie 
durch den Widerstand der vorderen Augapfelwölbung gehindert wird, 
nach einwärts rollen, entropioniren. 

Es wird dieses unter sonst gleichen Verhältnissen selbstver- 
ständlich um so leichter geschehen, je grösser die krampfhafte 
Muskelspannung und je nachgiebiger, dehnbarer der Lidrand 
ist. Bei Kindern und bei Greisen mit welker, schlaffer Haut und 
biegsamem Knorpel kommt es daher auch viel häufiger zu einem 
»spastischen Entropium«, als bei Leuten im kräftigen Mannes- 
alter mit derbem, straffem Gefüge der Augendeckel. Bei Ersteren 
genügt öfters ein ganz unbedeutender Krampfzustand des Kreis- 
muskels von kurzer Dauer, um die Einwärtsrollung des unteren 
und selbst heider freien Lidränder zu Stande zu bringen. 



Aetiologie des, Entropium spasticum. 19 

Die Veranlassung zu solchen krampfhaften Zusaminen- 
ziehungen des Kreismuskels geben in erster Linie Reizzustände 
im vordersten Ciliarnervengebiete, in jenem reichen Geflechte 
von Empfindungsnerven, welche unter und in dem Epithel der Horn- 
haut ihre Endigimg finden, es mögen diese Eeizzustände unmittel- 
bar durch äussere Schädlichkeitseinwirkungen bedingt oder auf 
entzündliche Vorgänge zurückzuführen sein, welche sich im Binde- 
hautblatte der Cornea abspielen und dann entweder primär auf- 
getreten oder aus der Mitleidenschaft der oberflächlichen Horn- 
hautschichten an krankhaften Processen der tieferen uvealen Gebilde 
hervorgegangen sind. In zweiter Linie kommen jene Eeflexkrämpfe 
der Lidmuskulatur in Betracht, welche ihr häufig unauffindbares 
Reizcentrum ausserhalb des Augapfels und oft in grosser Entfernung 
von demselben haben. 

Wesentlich begünstigt wird das Zustandekommen eines 
solchen spastischen Entropiums durch die Schutzverbände, 
welche ihrer anerkannt ausgezeichneten Dienste halber bei Reiz- 
zuständen des vorderen Ciliargebietes und nach operativen Eingriffen 
fast allgemein in Gebrauch gezogen werden. Das aus Charpie oder 
Watte gebildete Polster drückt nämlich auf die Basen der wagrecht 
abstehenden Wimpern und drängt durch diese wie durch einen 
Keil die äusseren Lidlefzen nach hinten, so dass die beiden Hälf- 
ten der Lidportion in jene Falsch Stellung zu einander gelangen, in 
welcher die senkrechten Kraftcomponenten die Einwärtsstülpung 
des unteren oder wohl auch beider freien Lidränder herbeizuführen 
befähigt werden. Aus diesem Grunde gehören Entropien zu den 
häufigeren Vorkommnissen nach Operationen an Greisen- 
augen. 

Ist das Entropium einmal so weit gediehen, dass die Wimpern 
die Oberfläche des Bulbus berühren, so werden die vorhandenen 
Ciliarreizungen und die dadurch angeregten Reflexkrämpfe des Kreis- 
muskels nothwendig vermehrt, die Einwärtsrollung der freien Lid- 
ränder also unterhalten und gradweise gesteigert, der fehler- 
hafte Zirkel ist fertig. 

2* 



20 Entropium spasticum; Behandlung. 

Die erste und wichtigste Aufgabe der Behandlung liegt 
selbstverständlich in der Tilgung jener Reizzustände, welche auf 
reflectorischem Wege den Krampf des Kreismuskels auslösen, und 
weiters in der Wegräumung der die Einstülpung' etwa begünsti- 
genden mechanischen Verhältnisse. Wo der fehlerhafte Kreis noch 
nicht geschlossen ist, d. h. wo das Entropium als solches noch nicht 
zu namhafter Steigerung der Ciliarreizung und der davon abhängigen 
Reflexkrämpfe geführt hat, genügt es in der That bisweilen, den bis- 
her vielleicht benützten Schutzverband wegzulassen und das Grund- 
leiden mit den übrigen therapeutischen Mitteln wirksam zu be- 
kämpfen, um die Lider in ihre normale Stellung zurückzuführen 
und darin zu erhalten. 

In der grössten Mehrzahl der Fälle jedoch reicht man damit 
nicht aus, es müssen nebenbei die Muskelkräfte, welche, die Ein- 
wärtsdrehung verschulden, durch andere Kräfte ausgeglichen 
werden, welche in entgegengesetzter Richtung auf die freien Lid- 
ränder wirken. 

Handelt es sich um ein spastisches Entropium des unteren 
Lides, und das ist der allergewohnlichste Fall, so kann man den 
erwünschten Gegenzug dadurch zu bewerkstelligen versuchen, dass 
man die äussere Haut des Augendeckels mittelst Streifen von 
englischem oder Heftpflaster, besser aber von collodium- 
b es trieben er Leinwand, in schräger Richtung nach unten und 
aussen angestrafft erhält. Eine ähnliche Leistung lässt sich erzielen 
durch feine Entropiumzangen, welche nach Art der Serres fines 
gebildet und bestimmt sind, eine Hautfalte zwischen den abgeplätteten 
ledernden Branchen einzuzwängen und so einen Zug auf den freien 
Lidrand auszuüben. Wo man glaubt, den Schutzverband noch nicht 
entbehren zu können, darf man gelegentlich wohl auch den Versuch 
machen, die äussere Liddecke dadurch in der erforderlichen Richtung 
anzuspannen, dass man in die äussere Hälfte der unteren Lidfurche 
eine dünne Heftpflasterrolle legt und darüber das Polster breitet. 

Es sind dies sämmtlich nur Nothbehelfe. Vom geringsten 
Werthe ist die Heftpflasterrolle und die Entropiumzange. Aber 



Schräge Blepharotomie. 21 

auch die Streifenverbände lassen den behandelnden Arzt sehr 
oft im Stiche. Es bedingt nämlich oft schon deren Anlegung, noch 
mehr aber die fortgesetzte Austraffung der Haut in einseitiger un- 
gewohnter Richtung einen empfindlichen Eeiz ; welcher die Muskel- 
spannung auf reflectorischem Wege erhöht und das Mittel bald un- 
zulänglich macht. In Anbetracht dessen und im Hinblicke auf die 
Möglichkeit anderweitig begründeter oder zeitweilig verstärkter 
Muskelkrämpfe muss der auf den freien Lidrand ausgeübte Zug daher 
etwas ins Uebergewicht gesetzt, das Lid leicht ektropionirt 
werden. Damit ist aber auch schon eine Störung der Thränen- 
ableitung gegeben; die des herrschenden Reizzustandes wegen 
reichlicher abgesonderten Thränen fliessen über den Verband und 
die Wangenhaut, regen durch ihr Jucken verstärkte Muskeltkätig- 
keit an, verleiten den Kranken auch wohl zu öfterem Wischen, 
weichen überdies die Epidermis auf und bringen so die Streifen 
um allen Halt. 

Immerhin ist diese Unzuverlässigkeit keineswegs gleich- 
bedeutend mit Verwerflichkeit. Bei Leuten mit sehr welker, schlaffer 
Haut, insbesondere bei Kindern und Greisen, wo öfters schon ganz 
geringfügige Steigerungen der Muskelspannung, also auch sehr 
unbedeutende und rasch vorübergehende Reizzustände des vor- 
deren Ciliarnervensystems ausreichen, um ein Entropium des unteren 
Lides herbeizuführen und weiterhin im fehlerhaften Zirkel zu unter- 
halten, leisten die erwähnten Verbände im Beginne des Leidens 
mitunter ganz befriedigende Dienste. 

Wo aber einigermassen heftigere Muskelkrämpfe bestehen 
und eine rasche und sichere Abhilfe geboten ist, auf dass das Grund- 
leiden nicht durch den Reiz der einwärts gekehrten Wimpern ge- 
steigert und für den Fortbestand des Auges als Sehorgan gefahr- 
drohend werde: da ist keine Zeit mit zweifelhaften Versuchen zu 
verlieren, da heisst es, die entropionir enden Muskelkräfte 
ohne Verzug und unfehlbar lahm zu legen. Das Mittel dazu 
ist die Durchschneidung der Lidportion nahe dem äusseren 
Canthus. Der Schnitt muss durch die ganze Dicke des Augen- 



22 Entropium spasticum ; schräge Blepharotomie. 

deckeis schräg nach aussen und unten, bezüglich des oberen 
Lides schräg- nach aussen und oben, geführt werden. (Schräge 
Blepharotomie.) 

Ein wag recht er Schnitt in der Verlängerung der Lidspalte 
kann dem Zwecke nimmer genügen. Er halbirt nämlich das äussere 
Lidband seiner Axe nach, ohne die elastische Spannung der Fascia 
tarsoorbitalis wesentlich zu vermindern, und beraubt die an der 
Vorderfläche des Ligamentes in breiter Zone durch straffes Binde- 
gewebe festgehefteten Faserbündel des Muskels keineswegs ihres 
äusseren Fixpunktes, also auch nicht ihrer entropionirenden Wirkung. 
Wird der Schnitt aber in der angedeuteten Weise schräg durch 
die ganze Dicke des Lides geführt, so werden alle Faserbündel 
der Lidportion von ihrem lateralen Ansätze getrennt und können 
sich ungehindert aus dem Bogen in die gerade Linie verkürzen. 
In Folge dessen stellt sich der durchschnittene Augendeckel augen- 
blicklich seiner ganzen Fläche nach annähernd tangential 
zur vorderen Wölbung des Bulbus, während das Colobom 
mächtig klafft und der freie Lidrand unter dem Drucke des an- 
deren Lides leicht ektropionirt wird. Damit ist der etwa schon 
geschlossene falsche Zirkel gebrochen, so class die gegen das Grund- 
leiden gerichteten therapeutischen Massregeln ihre volle Wirksam- 
keit zu entfalten im Stande sind. 

Gewöhnlich geht das Grundleiden rasch zurück oder schreitet 
wenigstens in der Besserung so weit vor, dass es keine Reflex- 
krämpfe mehr auszulösen vermag. Dann schließ st sich auch das 
Lidcolobom von seinem Winkel aus nahezu vollständig. Es 
bleibt nur eine ganz flache und seichte Rinne zurück, welche die 
Thränenleitung stört. Im Uebrigen liegt der freie Lidrand allenthalben 
dem Bulbus an. 

Bisweilen jedoch erweist sich das Grundleiden überaus 
hartnäckig und unterhält die Reflexkrämpfe in wenig vermin- 
derter Heftigkeit. Die Wunde kann sich dann unmöglich zusammen- 
ziehen. Ihre Schenkel werden im Gegentheile immer mehr aus- 
einander ge zerrt und der Winkel gehoben, das Colobom umstaltet 



Folgen der schrägen Blepharotornie. 2o 

sich zu einer einen Centimeter und darüber breiten, flachen, wenig 
ausgehöhlten Lücke mit zugeschärftem narbigen Rande. Der eigent- 
liche Lidrand erscheint in Folge dessen nach innen verschoben, 
wulstig. Er grenzt sich mit einem scharf vorspringenden Winkel 
von dem inneren Colobomschenkel ab und lässt seine tangentiale 
Stellung zum Bulbus noch gut erkennen. Er ist immer ektropionirt, 
indem die senkrechten Kraftcomponenten seiner Muskulatur lahm 
gelegt sind, während jene des anderen Lides ihre volle Wirksam- 
keit behalten und der colobomtragende Augendeckel wegen seiner 
wagrechten Verlängerung vom. Augapfel etwas absteht. 

Ein solches künstlich erzeugtes Ektropium ist selbstverständ- 
lich in hohem Grade entstellend. Es wird durch die Behinderung 
des hermetischen Lidschlusses und der Thränenleitung aber auch 
überaus lästig und unter Umständen durch seine weiteren Folgen 
gefährlich. Es muss daher nach Tilgung des Grundleidens und der 
dadurch angeregten Reflexkrämpfe immer dessen vollständige 
Beseitigung angestrebt werden. Anfrischung und Vernähung der 
Colobomränder unter entsprechender Anstraffung des Lides führen 
leicht zum Ziele. 

Es liegt auf der Hand, dass die dauernde Auswärtsstülpung 
des Lides sammt allen ihren grossen Uebelständen in jedem Falle 
herbeigeführt werden müsste, wenn man unmittelbar nach der 
schrägen Durchschneidimg des Lides den Wundrand der Bindehaut 
über jenen der äusseren Decke herausziehen und durch Nähte so- 
wohl im Winkel als an beiden Schenkeln der Wunde festheften 
wollte. Diese abgeänderte Art der Canthoplastik findet bei 
rein spastischen Entropien keine vernünftige Anzeige. 

Im Ganzen muss bei der operativen Behandlung des spasti- 
schen Entropiums stets im Auge behalten werden, dass der Aus- 
gangspunkt der fraglichen Statopathie doch eigentlich in den ner- 
vösen Reizungen gelegen sei, welche mit dem Grundleiden einher- 
gehen, und dass diese kaum jemals von unbeschränkter Dauer sind, 
vielmehr meistens rasch abnehmen oder ganz verschwinden, 
wenn die Einstülpung des freien Lidrandes behoben wird. Vorüber- 



24 Entropium spasticum; andere Behandlungsmethoden. 

gebenden Krankheitszuständen sollen abei" in der Regel nur vor- 
übergehende andere entgegengestellt werden, wie dies die ein- 
fache schräge Durphschneidung des Lides ist ; welche wirklich 
in der grössten Mehrzahl der Fälle dem Krampte ein Ende macht. 
Bleibende Krankheitszustände an Stelle vorübergehender setzen, 
ist kaum als sachgemäss zu erachten. 

Aus diesem Grunde lassen sieh heim reinen spastischen 
Entropium auch manche andere vielseitig gepriesene Verfahrungs- 
weisen nicht gut in Anwendung' bringen. Es gehört hierher die 
Verkürzung der äusseren Li dd ecke durch Abschnürung oder 
Ausschneidung einer Hautfalte, die mehrfache Abschnürung der 
Faserbündel der Lidportion, die sogenannten Fadenopera- 
tionen u. s. w. Alle diese Methoden gehen darauf aus, den me- 
chanischen Effect der entropionirenden Muskelkräfte durch einen 
Gegenzug wett /u machen und solchermassen den eingerollten 
freien Lidrand in eine der Norm annähernd entsprechende Stellung 
zurückzubringen. Um dieses Ziel mit Sicherheit zu erreichen, muss 
der Gegenzug selbstverständlich den Reflexkrämpfen das Gleich- 
gewicht halten oder selbe gar überbieten, folgerecht also nach 
Durchbrechung des fehlerhaften Zirkels und nach dem Aufhören 
der krankhaften Muskelspannung im Uebermasse wirken, das Lid 
cktropioniren und in dieser falschen Stellung fixiren. 

Alle diese auf einen bleibenden Gegenzug gerichteten .opera- 
tiven Eingriffe haben darum nur dort einen vernünftigen Sinn, wo 
die Einwärtsrollung des freien Lidrandes nicht mehr allein durch 
Reflexkrämpfe begründet erscheint, sondern durch bleibende 
krankhafte Zustände unterhalten wird, also aufgehört hat, ein 
rein spastisches zu sein. In der That kommen solche Fälle 
häufig vor. 

Oft genug sieh) man, vornehmlich bei Kindern und Greisen 
mit schlaffer, welker Haut, ursprünglich spastische Entropien unter 
geringfügigen Reizzuständen und bei schwacher Reflextliätigkeit der 
betreffenden Muskeln seit Monaten und Jahren fortbestehen. In 
Folge der stetigen Einwirkung der rückwärtsgekehrten Wimpern hat 



Uebergaug iu ständige Formen; Süellen's Fadenoperation. 25 

sich die Oberfläche des am meisten ausgesetzten Hornliauttbeiles 
mit einer mehr oder weniger dicken pannösen oder wohl gar schon 
in narbiger Schrumpfung begriffenen Gramüationsschichte über- 
kleidet;, welche die reichen Netze der dort verzweigten Empfmdnngs- 
nerven wie ein Panzer schützt, daher die früheren Beizzustände 
und die davon abhängigen Reflexkrämpfe längst jeder kräftigeren 
Anregung entbehren. Der Fortbestand des Entropiums findet seine 
Begründung nunmehr zum grossen Theile darin ; dass der einwärts 
gerollte Lidtheil sich allmällg in die ihm aufgezwungene Lage ge- 
fügt, sich derselben angepasst hat und gleichsam in sie hinein- 
gewachsen ist. 

Wenn in solchen Fällen die einfache Schrägdurchschneidung 
des Augendeckels sich ungenügend erweisen sollte, was gewiss nur 
selten geschieht, so kann man unter der Voraussetzung, dass die Binde- 
haut nicht narbig verkürzt ist, versuchen, nach Snellen's 1 ) 
Methode Narbenstränge im Unterhautbindegewebe zur Ent- 
Wickelung zu bringen, welche den eingerollten freien Lidrand 
durch ihren Zug in einer annähernd normalen Stellung zu erhalten 
und so der Verbildimg die Möglichkeit eines Ausgleiches zu bieten 
vermögen. Es hat dieses Verfahren insoferne einen grossen Vorzug 
vor anderen einschlägigen Operationsweisen, als es keinen un- 
wiederbringlichen Substanz verlust verursacht und als ein etwaiges 
Uebermass des mechanischen Effectes dadurch auf den wirklichen 
Bedarf zurückgeführt werden kann, dass man nachträglich die sich 
mehr und mehr zusammenziehenden Narbenstränge durchtrennt oder 
theilweise ausschneidet, 

Der zweckmässigste Vorgang bei dieser Art von »Faden- 
operation« scheint folgender zu sein. Ein oder zwei an beiden 
Enden mit krummen Nadeln armirte starke Fäden werden von der 
tiefsten Stelle der conjunctivalen Uebergangsfalte aus 
durch die ganze Dicke des Lides geführt, so dass sie im Fundus 
des Bindehautsackes eine oder zwei dem freien Lidrande parallele 



') Snellen, Congres internat. d'ophth. Paris 1863. p. 236. 



2b Entropium; vorbereitende organische Vorbildungen. 

Schlingen von 4 — 5 mm Länge bilden. Die einzelnen Nadeln werden 
sodann durch ihre Ausstichswunde in der äusseren Liddecke zurück 
zwischen dieser und dem Faserknorpel hindurch in senkrechter 
Richtung bis knapp an die äussere Lidlefze geleitet, dort aus- 
gestochen und die beiden Enden je eines Fadens über einer Heft- 
pflasterrolle nach Bedarf zusammengezogen und geknüpft. Nach 
3 — 4 Tagen stellt sich die Eiterung ein, die Fäden müssen ent- 
fernt werden. An deren Stelle bilden sich in der Regel Narben- 
stränge im Unterhautbindegewebe, welche nicht selten durch die 
äussere Liddecke hindurch fühlbar sind. Sie ziehen die äussere Lid- 
lefze gegen ihren Fixpunkt, d. i. gegen die dem Orbitalrande zu- 
nächst gelegene Zone der Fascia tarsoorbitalis, wirken demnach 
ektropionirend. 

Doch darf nicht vergessen werden, dass die Narbenbildung 
immer längere Zeit in Anspruch nimmt, und dass, wenn mittler- 
weile die einwärtsrollenden Muskelkräfte in Thätigkeit bleiben, der 
Erfolg ein unzureichender sein müsse. Es ist in den fraglichen Fällen 
daher rathsam, die geschilderte »Fadenoperation« stets mit der 
schrägen Blepharotomie zu verbinden, am besten so, dass 
man dort, wo man die Nothwendigkeit zugkräftiger Narbenstränge 
voraussieht, zuerst die Fäden einzieht und dann die schräge Durch- 
schneidung des Lides nachfolgen lässt. 

Weit dringlicher wird die Schaffung eines solchen bleiben- 
den Gegenzuges oder anderer zusammengesetzter operativer Ein- 
griffe in Fällen, in welchen die narbige Schrumpfung der 
Bindehaut und des Fasernknorpels den Anstoss zur Entwicke- 
lung eines Entropiums gegeben haben. Es erfordern diese Verhält- 
nisse eine etwas eingehendere Erörterung. 

2. Das Entropium vorbereitende organische Vorbildungen. 

Narbige Schrumpfungen der Conjunetiva werden aus- 
nahmsweise veranlasst durch Verschorfung, überhaupt durch Wund- 
legung gegenständiger sich berührender Abschnitte der beiden 



Symblepharon; Behandlung durch Ueberpflanzung von Schleimhaut. 27 

Blätter des Bindehautsackes. Es kommt dann nämlich gerne zur 
Bildung üppig wuchernder Fleischwärzchen, welche bald zur Ver- 
wachsung der wund gewesenen Flächen führen und bei ihrem Ueber- 
gange in eine dichte sehnige Narbe einen mächtigen Zug auf die 
Nachbarschaft ausüben. Das betreifende Lid kann so in der mannig- 
faltigsten Weise verkrümmt und verzogen werden. Mitunter wird 
der freie Lidrand gleich von vorneherein theilweise nach innen 
gekehrt oder in eine solche Stellung gebracht, dass die beiden 
Hälften der muskulären Lidportion sich in einem nach vorne offenen 
Winkel treffen und die senkrechten Kraftcomponenten so eine wirk- 
liche Einwärtsrollung bewerkstelligen können. 

Es liegt auf der Hand, dass die Beseitigung des Narben- 
zuges, also des Symblepharon selbst, unter so bewandten Um- 
ständen die erste und wichtigste Aufgabe der Therapie sein müsse. 
Die darauf hinzielenden operativen Eingriffe sind selbstverständlich 
den jeweilig gegebenen überaus wechselvollen Verhältnissen anzu- 
passen und liegen ausserhalb des Rahmens der vorliegenden Arbeit. 
Nur nebenbei sei erwähnt, dass bei Verwachsungen von grösserem 
Umfange kaum ein anderes Verfahren zu befriedigenden Erfolgen 
führen könne, als die Ueberpflanzung derberer gefässreicher 
Schleimhautstücke auf jene Flächen, welche durch die Aus- 
schneidung oder durch einfache Querspaltung der narbigen Ver- 
bindungsstücke wund gemacht worden sind. 

Es empfehlen sich zu diesem Versuche Abschnitte eines vorgefallenen 
Mastdarmes oder Stücke aus der Mundschleimhaut, welche durch Ab- 
tragung sogenannter doppelter Lippen gewonnen werden, besonders aber jene 
uhrtaschenförmigen Falten der Vaginalschleimhaut, welche bei Gelegen- 
heit gynäkologischer Operationen gar nicht selten zur Verfügung gestellt 
werden können. Es müssen diese ausgeschnittenen Falten nach vorsichtiger 
Durchtrennung des Zwischengewebes umgestülpt werden, so dass die 
beiden S chl ei mh autflächen einander berühren, worauf das jetzt nach aussen 
zu liegen kommende weitmaschige gefässärmere submucöse Gefüge möglichst 
gründlich zu entfernen ist. Nachdem nun die umgedrehte Falte oder Tasche 
mit Rücksicht auf die Gestalt und Grösse der Wunde zugeschnitten ist, wobei 
man die Maasse angesichts der zu gewärtigenden Schrumpfung etwas reich- 
licher zu nehmen hat, wird dieselbe zwischen die angefrischten Flächen des 



2ö Entropium ; vorbereitende organische Vorbildungen. 

Lides und des Augapfels eingesenkt und befestigt. Dies geschieht am besten, 
indem man vorerst die beiden mit krummen Nadeln armirten Enden eines starken 
Fadens mehrere Millimeter von einander entfernt durch den Falz der iiber- 
zupflanzenden Schleimhauttasche zieht, so dass eine Schlinge gebildet wird, 
und dann die beiden Nadeln in angemessenem gegenseitigen Abstände von dem 
tiefsten Grunde der Wunde aus senkrecht durch die ganze Dicke des Lides 
stiehl. Durch Anziehen der Fäden lässt sieh jetzt die Schleimhauttasche leicht 
an den für sie bestimmten (»rt geleiten und dort den Wundflächen anpassen, 
worauf die Fäden über einer Heftpflasterrolle geknüpft werden. Es bedarf dann 
nur mehr einiger zarter Nähte, um die Wundränder der nöthigenfalls noch 
etwas zugestutzten Schleimhauttasche mit jenen des Lides einerseits und der 
Conjunctiva bulbi anderseits in Berührung zu erhalten. Zum Schlüsse wird ein 
fettbestrichenes Stanniolblättchen über die Lider gebreitet und ein Schutzver- 
band mit Wattepolster über beide Augen gelegt. Es ist zu empfehlen, während 
der eisten Tage nach der Operation unbedingte Körperruhe mit Rückenlage 
im Lette einhalten zu lassen und den Verband erst nach Ablauf eines gleichen 
Zeitraumes zu wechseln. Beginnt die Eiterung an den Nähten, so müssen diese 
entfernt werden. Nichts schadet mehr, als frühzeitiges Untersuchen und 
Zerren an den frisch verlötheten Theilen, denn es führt meistens zu parenchyma- 
tösen Blutungen, zur Abhebung der überpflanzten 1 lautstücke und zu deren Tod. 
Es ist mir schon mehrmals gelungen, Schleimhautstücke in den ver- 
ödeten Lindehautsack zu pfropfen. 1 ) In einem Falle handelte es sieh um 
höchstgradige Entartung der Bindehaut und der Lidknorpel nach einem seit 
Jahren vorausgegangenen Trachome. Die obere Hälfte des rechten und der 
ganze Bindehautsack des linken Auges war stark gewulstet, gelockert und 
stellenweise von polypenähnlichen kropfigen Geschwülsten bestanden. Sämmt- 
liche vier Lidknorpel, besonders aber die beiden oberen, waren zu kolos- 
salen unförmlichen Wülsten aufgetrieben. Die mikroskopische Untersuchung 
ergab allenthalben weit vorgeschrittene amyloide Degeneration des Ge- 
füges. Die untere Hälfte des rechten Bindehautsackes war völlig unter- 
gegangen, so dass der freie Lidrand seiner ganzen Länge nach durch kurz- 
faseriges sehniges Bindegewebe mit der xerotischen Oberfläche des Bulbus 
verwachsen erschien. Ls wurde dieses Lid seiner ganzen Fläche nach vor- 
sichtig von dem Augapfel abgelöst und in die so entstandene Wundtasche auf 
die oben geschilderte Weise eine umgestülpte Falte von Vaginalschleimhaut 
eingesenkt. Die Verheilung erfolgte ohne alle Zwischenfälle und die über- 
pflanzte Mucosa secernirte eine Zeit lang zähen gelblichen Schleim von eigen- 
thümlichem Gerüche. Bald aber stiess sieh das Epithel ab, die sieh berührenden 
Schleimhautflächen begannen zu granuliren und verwuchsen bis auf eine 
mehrere .Millimeter tiefe Furche. 



') Illing, Allg. Wien. med. Zeitung 1874, Nr. 32 u. f.; E. Lock, Die 
Pfropfung der Haut und Schleimhaut etc. Wien 1884. S. 43, 62. 



Schrumpfung der Bindehaut; Riickwürtszielumg der äusseren Lefze. 2a 

In der Regel wird die narbige Schrumpfung der Bindehaut 
begründet durch granulirende Entzündungen aller Arten, vom 
■wuchernden Katarrhe bis zur crouposen Form und zum Trachome 
im engeren Wortsinne. Die damit gesetzte Verkürzung der Binde- 
haut äussert sich zuerst in der meistens ungleichinässigen Hebung 
des Uebergangstheiles (Symblepharon posterius), weiterhin aber 
auch in der allmäligen Verstreichung der inneren und in der 
Heranziehung der äusseren Lidlefze an die Oberfläche des Aug- 
apfels. 

Viele sehen in dem letzterwähnten Zustande schon den ersten 
Grad, also den Beginn eines wahren Entropiums. Mit Unrecht, 
denn es handelt sich hier noch keineswegs um eine wirkliche Ein- 
rollung des freien Lidrandes als Ganzen, sondern lediglich um 
eine Verschiebung der äusseren Hautdecken über den seine 
Stellung und Lage unverändert behauptenden Spaltenrand des Septum 
orbitale. Indem nämlich die narbig schrumpfende Bindehaut sich 
ihrer ganzen Fläche nach verkürzt, wird die innere Lidlefze an die 
Hinterwand des Tarsus gegen den Grund der Uebergangsfalte hin- 
gezogen, ihre rechtwinkelige Gestalt allmälig in eine mehr stumpf- 
winkelige umgewandelt und schliesslich ganz verstrichen, damit 
aber auch die freie Randfläche und mit ihr die äussere Lefze 
des Lides nach hinten gezerrt. 

Wegen der Zügigkeit und Dehnbarkeit der äusseren Decke 
kommt es dabei immer zu einer mehr oder weniger auffälligen 
Verbreiterung des Haarbodens oder besser der von den Wim- 
pern durchbohrten Hautzone. Die nothwendige Folge dessen ist 
eine St ellungs Veränderung der Wimpern selbst; dieselben 
werden aus ihrer wagrechten Richtung in eine der senkrechten sich 
nähernde gedrängt und können dann unter dem Drucke des anderen 
Lidrandes leichj in Berührung mit dem Bulbus gelangen. Gewöhn- 
lich aber ist es die Verziehimg und Verbreiterung der äusseren 
Lefze an sich, welche einzelne oder die Mehrzahl der Cilien mit 
der Oberfläche des Augapfels in Berührung bringt. Es scheint dann, 
als ob die Wimpern nicht in einer einzigen schmalen Zone aus 



30 Entropium; vorbereitende organische Verbildungen ; Bindehautschrumpfung. 

der äusseren Lefze, sondern in mehreren Reihen, ja selbst ganz 
unregelmässig ans der freien Randfläche des Lides hervorgewachsen 
wären, ein Zustand, welcher manchmal auch angeboren, aber 
bei völlig normaler Gestaltung' der beiden Lidlefzen, vorkommt 
und unter dem Namen »Zweiwuchs der Cilicn, Distichiasis« 
in den Lehrbüchern geführt wird. 

Erst vor Kurzem habe ich einen sehr ausgesprochenen derartigen Fall 
von angeborener Distichiasis am rechten unteren Lide bei einem Kinde 
zu beobachten Gelegenheit gehabt, Lidränder und Bindehaut erschienen voll- 
kommen normal. Nicati 1 ) hat wirkliche Distichiasis an allen vier Lidern, be- 
dingt durch Bildung von Haaren in den Mündungen der Meiboin'sehen 
Drüsen, beobachtet. 

Oft wird unter der Herrschaft des Grundprocesses das Gefüge 
des freien Lidrandes in entzündliche Mitleidenschaft gezogen und 
dann bisweilen eine Anzahl von Wimperbälgen der Entartung 
zugeführt, so dass ihre Zwiebeln nur mehr verkümmerte, sich 
schon an der Wurzel spaltende und nach allen Richtungen krüm- 
mende Wollhaare treiben oder gar völlig veröden: die Distichiasis 
erscheint gepaart mit »Trichiasis« und streckenweise mit Kahl- 
heit »Madarosis«. 

Die mit der narbigen Schrumpfung der Bindehaut in un- 
mittelbar em ursächlichem Zusammenhange stehende Distichiasis 
ist, wie gesagt, ein vom Entropium ganz verschiedener Zustand. 
Doch wird sie, wenn auch nicht nothwendig, so doch häufig die 
nächste Veranlassung zu einer wirklichen Einrollung der freien 
Lidränder, vorzugsweise des unteren. Mit der Verstreichung der 
inneren Lefze ist nämlich der Widerstand weggefallen, welchen 
der Subtarsalmuskel bei seinem Streben findet, die LidrandÜäche 
in einer Schraubenlinie nach hinten zu drehen (S. 10). Hat sich 
aber einmal die äussere Lefze durch den Zug der Conjunctival- 
narbe und durch die Muskelwirkung der vorderen Bulbuswölbung 
genähert, sind demnach die der Lidspalte zunächst gelegenen 
Faserbündel der Lidportion über den freien Rand des Knorpels 



J ) Nicati, Centralblatt f. prakt. Augenheilkunde, V. S. 124. 



Distichiasis • Blepbarophimosis. dl 

hiaweg nach hinten getreten, so treffen die beiden Hälften des 
inneren Kreisninskels wieder in jenem nach vorne offenen Winkel 
aufeinander, welcher die Entropionirimg der Lider so leicht mit sich 
bringt. Für die dazu etwa erforderliche gesteigerte Muskelspan- 
nung sorgen in ausreichendem Masse die Wimpern, welche vermöge 
ihrer falschen Stellung an sich, oder unter dem Drucke des anderen 
Lidrandes mit der überaus empfindlichen Oberfläche des Augapfels 
in Berührung gebracht werden und heftige Eeizzustände mit davon 
abhängigen Eeflexkrämpfen des Kreismuskels anregen. 

Es wird eine solche Einwärtsrollung in hohem Grade begün- 
stigt durch narbige Verkürzungen der Lidspalte (Phimosis). 
Indem damit nämlich eine entsprechende Steigerung der Lidspannung 
einh ergeht, wird dem am meisten angestrafften Theile, dem freien 
Lidrande, das Streben mitgetheilt, an der vorderen Wölbung des 
Bulbus her abzugleiten und, da ein genügendes Ausweichen durch 
die geringe Dehnbarkeit des Knorpels und der beiden mächtigen 
Lidbänder verhindert wird, sich nach hinten umzuschlagen. In 
der That wird auf solche Weise die Bogenlinie des freien Lid- 
randes ihrer kürzeren Sehne näher gebracht. 

Vielleicht genügt diese rein mechanische Spannung an und 
für sich, um ein Entropium zu bewerkstelligen, und dann könnte 
das letztere beide Lider betreffen. Ist aber ein, wenn auch ver- 
hältuissmässig geringer Druck von Seite der beiden Hälften der 
Lidportion dazu erforderlich, so könnte eine solchermassen begrün- 
dete Einwärtsrollung immer nur am unteren Lide zu Stande 
kommen. Die geschlossene Lidspalte streicht nämlich bei der 
Primärstellung des Auges um ein Beträchtliches unterhalb des 
wagrechten Meridians der Hornhaut; die Entropionirimg des 
oberen Lidrandes würde also nicht ein Absteigen, sondern ein 
Ueb ersteigen der grössten Wölbung des Bulbus nothwendig 
machen. 

Eine viel wichtigere Rolle als die Phimose spielt in der Patho- 
genese des Entropiums die ungleich häufiger vorkommende kahn- 
förmige Verkrümmung des Faserknorpels. Diese erscheint 



d'2 Entropium; vorbereitende organ. Verbildungen ; kahnförm. Knorpelverkrümnmng. 

immer in Gesellschaft weit vorgeschrittener narbiger Bindehaut- 
schrumpfung, bisweilen auch mit narbiger Verkürzung der 
Lidspalte gepaart und stammt aus gleicher Quelle. Die granu- 
lirenden Formen der Syndesmitis beschränken sich nämlich niemals 
auf das eigentliche Schleimhautgefüge, sondern greifen stets auf 
den Tarsus über, ja ziehen bei einigermassen lebhafterem Processe 
die Lider ihrer Gesanimtheit nach und die nachbarlichen Theile 
in Mitleidenschaft. Die Faserknorpel werden entzündlich infiltrirt, 
aufgelockert, ihrer natürlichen Steifigkeit und Widerstandsfähigkeit 
berauht und können schliesslich, wenn die wuchernden Elemente der- 
selben zu dichten, derben, sehnenähnlichen Narbenmasseu schrumpfen, 
auf die mannigfaltigste Art verzogen und verkrümmt werden. 
Da geschieht es denn auch wohl, dass der freie Rand des ver- 
bildeten Tarsus nach hinten gebogen wird, so dass er sich theil- 
weise oder seiner ganzen Länge nach fast senkrecht zur vorderen 
Wölbung des Augapfels stellt. 

Ohne Zweifel hat auf dieses Ereigniss der mächtige Zug der 
verödenden Conjunctiva einen massgebenden Einfluss, denn man 
findet im Grunde der kahnförmigen Vertiefung an der hinteren Lid- 
fläche ausnahmslos eine mehr oder minder massige strahlige Binde- 
hautnarbe. Doch lässt sich die dem freien Lidrande stets annähernd 
parallele Streichung der Rinnenaxe unmöglich allein auf den 
ganz unregelmässigen Zug einer schrumpfenden Narbe zurück- 
fuhren, vielmehr weist dieselbe ganz unzweideutig auf die Kraft- 
wirkung der beiden Hälften der muskulären Lidportion als den 
eigentlichen Hauptfactor hin. Diese zeichnet dem noch weichen, 
aufgelockerten, nachgiebigen Knorpel die Richtung vor, in welcher 
er sich später krümmen soll, und steigert durch ihre fortgesetzte 
Thätigkeit die Falschstellung des freien Lidrandes zur förmlichen 
Einwärtsrollung. 

Wo es sich um einfache Distichiasis, d.i. um eine Ver- 
breiterung und Kückwärtszieh ung der äusseren Lidlefze 
handelt, geht die therapeutische Aufgabe offenbar dahin, die 
den Augapfel streifenden oder dies drohenden Wimpern in die 



Behandlung der partiellen Distichiasis ; Depilatio; Illaqueatio. ÖD 

normale Stellung' und Lage zurückzuführen und darin zu fixiren, oder 
auf eine andere Art jene höchst gefährlichen Reizwirkungeu un- 
möglich zu machen, welche jene auf die Oberfläche des Bulbus aus- 
zuüben pflegen. 

Es kommt vor, dass vermöge des un gl eich massigen Zuges 
der narbig schrumpfenden Bindehaut blos einige wenige Wimpern 
auf die freie Bandfläche der Lider herausgetreten zu sein scheinen 
und am Bulbus streifen. Die anderen wohlerhaltenen Cilien wachsen 
noch in geschlossener Reihe aus der etwas verbreiterten äusseren 
Lefze hervor. Die Basen derselben haben allerdings die wagrechte 
Richtung- mit einer mehr senkrechten vertauscht, die Spitzen 
aber wenden sich im Bogen von der Oberfläche des Bulbus ab. Da 
genügt es, die nach rückwärts gekehrten Haare von Zeit zu Zeit 
auszuraufen, um dem Kranken Ruhe zu verschaffen, immer voraus- 
gesetzt, dass die freie Randfläche des betreffenden Lides nicht allzu 
schräge nach hinten sieht, widrigenfalls schon das geringste 
Hervortreten des rasch nachwachsenden Stumpfes über die Mündung 
des Haarbalges ausreichen würde, um neuerdings die heftigsten 
Reizzustände hervorzurufen. 

In letzterer Zeit ist man auf die Illaqueatio ciliorum zurück- 
gekommen, welche schon von Celsus und Paul d'Egina 1 ) bei partieller 
Trichiasis und Distichiasis geübt wurde. Es soll das falsch gestellte Haar 
nämlich mittelst einer Draht- oder Fadenschlinge, 2 ) oder mittelst einer an der 
Nadelspitze selbst angebrachten Oese 3 ) durch einen Stichkanal, welcher knapp 
vor der Mündung des zugehörigen Balges am Lidrande beginnt, an die Vorder- 
fläche der äusseren Lefze herausgeleitet werden. Da den Cilien jedoch nur eine 
Lebensdauer von ungefähr 150 Tagen zugemessen ist 4 ), und blos ziemlich 
ausgewachsene Wimpern, welchen nicht gar viel Zeit davon erübrigt, einer 
solchen Dressur sich unterwerfen lassen, kann die Methode unmöglich be- 
friedigen. 



') Anagostakis, Contributions ä l'histoire etc. Athenes 1872. p. 13. 

2 ) Snellen, Jaarlijksch Verslag 1870, p. 105-, Schulek, Wiener med. 
Wochenschrift 1871, Nr. 23. 

3 ) Knapp, Klin. Monatsblätter 1871, S. 422. 

4 ) Donders, Arch. f. Ophth. IV., 1, S. 286; Mähli, Klin. Monats- 
blätter 1879, Beilage S. 25. 

Stellwag. Neue Abhandlungen. 3 



;>4 Entropium; vorbereitende organische Verbildungen ; partielle Lidrandplastik. 

Man hat darum empfohlen, die Bälge der nach rückwärts gekehrten 

Haare zu /.er stören, indem man entweder eine feine Metallnadel in sie ein- 
führt und auf elektrolytischem Wege zum Glühen bringt,') oder indem man den 
Balg von der Randfläche des Lides aus mit einem Faden umsticht und so 
dessen Ve r ei t er un g bewerkstelligt. 2 ) 

Es können diese und ähnliche operative Eingriffe immer nur 
als schwache Nothbe helfe gelten. Mehr leistet bei partieller 
Trichiasis und Distichiasis die theilweise Abtragung des 
Haarbodens, allenfalls mit Drehung eines Hautzwickels, wie 
ich selbe seit nahezu zwanzig Jahren oft mit bestem Erfolge aus- 
geführt habe. 3 ) 

Neuerlich habe ich ein anderes Verfahren, sozusagen eine 
partielle Lidrandplastik, versucht. 4 ) Es scheint dasselbe nach 
den bisherigen Erfahrungen Gutes zu versprechen. Es wird hinter 
den falschgestellten Wimpern von der freien Rand fläche aus eine 
gerade Lanze eingestochen und so das Lid an der betreffenden 
Stelle in eine vordere und hintere Platte gespalten. Nachdem dann 
der Trennungsschnitt, welcher hart an der vorderen Knorpelfläche 
zu führen ist, subcutan genügend erweitert wurde, wird aus der 
vorderen Platte ein rechtwinkeliges Viereck herausprä- 
parirt, umgedreht und wieder auf die Wundfläche gelegt, 
so dass der zur äusseren Lefze gehörige Rand mit dem 
entgegengesetzten Rande der Wundfläche in Berührung 
kommt. Um das Viereck zu umgrenzen, werden zu beiden Seiten 
der falsch gestellten Cilien etwa 4 1 " 1 " lange senkrechte Schnitte 
geführt und deren Enden durch einen dem freien Lidrande paral- 
lelen wagrechten Schnitt verbunden. Bei der Ablösung ist sehr 
wohl zu achten, dass keine Haarbälge an der blossgelegteu vor- 
deren Knorpelfläche zurückbleiben. Als Verband dient ein mit Fett 
oder Vaselin bestrichenes Stanniolblättchen, welches auf die Wunde 



') Ch. Michel, Klin. Monatsblätter 1882, S. 129; Story, Centralhlatt 
f. prakt. Augenheilkunde. VII., S. 109. 

2) Herzenstein, Arch. f. Ophth. XII., 1, S. 76. 

3 ) Stell wag, Lehrbuch. Wien 1870. S. 525. 

») Stell wag, Allgemeine Wiener med. Zeitung 1883, Nr. 4«>. 



Abtragung des Haarbodens bei Trichiasis und Disticbiasis. 35 

gelegt; mit Watte überpolstert und durch eiue zügige Fauellbiude 
festgehalten wird. Um alle Zusammenziehungen der Lidmuskulatur 
auszuschliessen, ist es gut, beide Augen durch einige Tage ver- 
bunden zu lassen und den Kranken zu grosser Körperruhe auf- 
zufordern. Der Lappen heilt sehr leicht an, die Wimpern 
fallen gewöhnlich aus oder erneuern sich nicht, wenn sie ausgezogen 
werden, und am Lidrande bleiben nur sehr wenig merkliche Narben- 
einziehungen als Spuren der Operation zurück. 

Wo die freie Randfläche des Lides schon sehr nach hinten 
gedreht erscheint, so wie dort, wo eine grössere Anzahl von 
Wimpern den Bulbus berührt, oder wo bei dem Fortschreiten des 
Bindehautschwundes ein solcher Uebelstand in nicht ferner Zu- 
kunft zu erwarten steht: da heisst es eine ganz verlässliche, 
gründliche und bleibende Abhilfe schaffen. 

Dies leistet die Abtragung des gesammten Haarbodens. 
Die Operation wurde schon von Fried. Jäger 1 ) geübt, von Flarer 2 ) 
durch vorläufige Spaltung des betreffenden Lidrandes in zwei Platten 
wesentlich verbessert und ist noch dermalen ziemlich allgemein 
im Gebrauche, besonders wenn es sich um Disticbiasis oder Tri- 
chiasis des unteren Augendeckels handelt, indem der letztere den 
übrigen Methoden grössere Schwierigkeiten bereitet. 

Soll die Abtragung des Haarbodens ihrem Zwecke völlig ent- 
sprechen, so ist es dringend geboten, den Spaltungs- und Um- 
grenzungsschnitt über die äussere Conimissur hinaus zu ver- 
längern 3 ) und den blossgelegten Randtheil des Knorpels von allen 
etwa anhaftenden Besten der H aar bälge zu säubern, widrigen- 
falls ein Nachwachsen der Cilien kaum ganz verhütet würde. Es 
liegen nämlich zahlreiche Wimpernbälge am äusseren Lid wink el 
und können durch einen in diesem selbst endenden Spaltungs- 
und Umgrenzungsschnitt unmöglich zur Gänze abgetrennt werden. 



*) Fried. Jäger, nach Ch. Hosp. Diss. Viermae 1818. p. 25. 

2) Flarer, Eiflessioni sulla trichiasi. Milano 1828. p. 64. 

3 ) Stell wag-, Lehrbuch 1870. S. 526. 

3* 



ob Entropium; vorbereitende organische Vorbildungen ; Abtragung des Eaarbodens. 



Ueberdies sind einzelne Haarbälge bisweilen tief in die vordere 
Knorpelfläche eingesenkt und müssen mit dem Messer förmlich 
herausgestochen oder geschnitten werden, sollen die Papillen nicht 
neue Haare treiben. 

In Anbetracht dessen ist es räthlich, das Lid vorerst an der 
äusseren Commissur in zwei Platten zu spalten, indem eine 
gerade Lanze von der Randfläche des Winkels aus wagrecht 
zwischen die Haut und das äussere Lidband gestossen und der 
Schnitt nach Bedarf erweitert wird. Ist dies geschehen, so wird 
die Spaltung mittelst eines Scalpells in der ganzen Breite des 
Lides fast auf Einen Centimeter Tiefe bis zum Tliränenpunkte hin 
fortgesetzt. Nun wird die Liddecke vom äusseren Canthus aus 
auf etwa 5 m,M Länge in wagrechter Richtung bis auf das darunter 
liegende Ligament durchtrennt und der eigentliche Um- 
grenzungsschnitt geführt. Es steigt dieser von dem äusseren 
Ende des w r ag rechten Hautschnittes in flachem Bogen empor, 
läuft in ungefähr 5""" Abstand der vorderen Lidlefze parallel über 
die ganze Breite des Augendeckels und biegt schliesslich unter fast 
rechtem abgerundeten Winkel in die senkrechte Richtung ein, um 

nach aussen vom Thränenpuiikte 
in dem freien Lidrande zu enden 
(Fig. 3 ). Es lässt sich jetzt die so 
umschriebene Hautbrücke mit dem 
Haarboden leicht abheben, höch- 
stens bedarf es einiger Scheeren- 
schläge, um sie von der Unterlage 
zu lösen. Findet man Beste des 
bindegewebigen Stromas oder des 
Muskels der entblössten Knorpel- 
fläche anhaftend, so müssen diese 
ml lernt werden, um etwa stehen gebliebene Wimpernbälge oder 
Theile derselben entdecken zu können. Concentrirtes Licht lässt 
sie leicht als schwarze Punkte in der hinteren Wundlefze oder auf 
der Oberfläche des Tarsus erkennen. Liegen sie nur lose auf, so 




Umdrehung des abgetragenen Haarbodens bei Distichiasis. 37 

genügt die Seheere, um sie zu beseitigen. Stecken sie aber tiefer 
im Gefiige des Knorpels, so müssen sie mit dem Messer aus- 
geschnitten oder ausgestochen werden. Schliesslich wird nach Stil- 
lung der Blutung Jodoform auf die Wundfläche gestreut, ein Ge- 
fettetes Stanniolblättchen darüber gebreitet und ein binocularer 
Verband angelegt, um Lidbewegungen möglichst auszuschliessen. 
Nach vierundzwanzig Stunden wird der Verband gewechselt und 
das nicht operirte Auge offen gelassen. Im Verlaufe von zwei oder 
höchstens vier Tagen ist die Verheilung in der Regel so weit- 
vorgeschritten, dass der Kranke der ferneren Behandlung ent- 
rathen kann. 

Mit der Beseitigung der äusseren Lefze geht selbstverständ- 
lich die rechtwinkelige Gestaltung des freien Lidrandes verloren; 
derselbe wird in eine narbige rauhe Kante umgewandelt und 
unfähig, die ihm bei der Thränenleitung zugewiesene Rolle durch- 
zuführen. 

Um diesem mitunter höchst peinlichen Uebelstande zu be- 
gegnen, habe ich seit mehreren Jahren immer den ausgeschnit- 
tenen mit Wimpern besetzten Hautstreifen in umgekehrter 
Lage auf die Wundfläche überpfropft. 1 ) Es wurde derselbe 
gleich nach seiner Ablösung in einen Lappen feuchter Leinwand 
eingeschlagen und aufbewahrt, bis die Wundfläche gehörig ge- 
reinigt, von stehen gebliebenen Cilienbälgen gesäubert und die 
Blutung vollkommen gestillt war. Dann wurde die Hautbrücke 
mittelst Pincetten sorgfältig auf der Wundfläche ausgebreitet, so 
dass ihr haariger Rand an den Wundrand der äusseren Liddecke, 
ihr inneres Ende nach aussen und das äussere Ende nach innen 
zu liegen kam. Bei sorgfältiger Ausglättung aller Falten und nament- 
lich der sich gerne umkrämpenden Ränder reichte die überpfropfte 
Hautbrücke immer hin, um die Wundfläche des Lides nahezu voll- 
ständig zu decken. Diese verschmälert sich nämlich sehr rasch 
unter der Wirkung des Kreismuskels und ersetzt solchermassen, 



') Stellwag, Allgemeine Wiener med. Zeitung- 1883, Nr. 49. 



38 Entropium; vorbereitende organische Vorbildungen; Lidrandplastik bei Distichiasis. 

was die Hautbrücke durch elastische Zusammenziehung verliert. Der 
Verband wurde gerade so wie bei der einfachen Abtragung des 
Haarhodens gemacht, aber mindestens zwei Tage ohne Wechsel 
belassen, während der Kranke im Bette gehalten wurde. Nach 
acht bis zehn Tagen war die Verheilung stets eine vollständige 
und dauernde, so dass es des Verbandes nicht mehr bedurfte. 

Ich habe diese totale Lidrandplastik nunmehr in einer 
ziemlich grossen Anzahl von Fällen durchgeführt und kann den 
Erfolg als einen befriedigenden bezeichnen. Die Brücke haftete 
immer ihrer ganzen Ausdehnung nach. 

Nur in zwei Fällen zeigte sieli an ihrem seitlichen Ende eine um- 
schriebene Eiterung, welche durch einige Cilien veranlasst wurde, welche 
sich zwischen die Wundränder gelegt hatten. Es genügte die Aufrichtung der- 
selben und die Bestreitung* der eiternden Stelle mit Jodoformpulver, um die 
Eiterung zu beseitigen. Der freie Lidrand gewann eine mehr abgerundete 
Form und erschien viel geeigneter, dem hermetischen Lidschlusse zu dienen. 
Die Wimpern fielen in der Regel von selbst aus oder wurden ausgezogen 
und wuchsen gar nicht oder nur in sehr geringer Zahl nach. Einmal jedoch 
erhielt sich der gros st e Theil der Cilien an der Vorderfläche des Augen- 
deckels und gereichte dem Kranken nicht gerade zur Zierde. Zweimal war 
die Hautbrücke zu schmal ausgefallen, schrumpfte stark und zog die Wimpern 
wieder nach einwärts, so dass die Abtragung des Haarbodens nothwendig 
erschien. Einmal wurde die Operation an allen vier Lidern des Kranken zu- 
gleich gemacht. Es verwuchsen beide Lidspalten zu zwei Dritttheilen und mussten 
auf blutigem Wege eröffnet werden. Das Ergebniss waren vier breite Wund- 
flächen, welche sich an den beiden oberen Deckeln während der Heilung sehr 
stark zusammenzogen, die spärlichen stehen gebliebenen Wimpern mit dem 
Bulbus in Berührung brachten und die Abtragung des Haarbodens erzwangen. 

Es ist diese Operationsmethode offenbar nur eine Vereinfachung 
des 1873 von Spencer Watson ') empfohlenen Verfahrens. Der- 
selbe spaltet das Lid wie bei der Abtragung des Haarbodens von 
der freien Randfläche aus auf eine gewisse Höhe in ein vorderes 
und ein hinteres Blatt, welches letztere blos aus dem Knorpel und 
der Bindehaut besteht. Hierauf führt er senkrecht auf die Lid- 
fläche zwei unter sieh und mit der äusseren Lefze parallele llaut- 



J ) Spencer Watson, Ophth. Hpspit. Reports. VII., p. 440. 



Disfcichiasispperation nach Spencer Watson, Dianoux, Tamamcheff. b9 

schnitte über die ganze Breite des Augendeckels, den ersten Schnitt 
2— 3 Linien oberhalb, beziehungsweise unterhalb des freien Lidrandes, 
den zweiten Hautschnitt in gleichem Abstände vom ersten. Die 
Randzone des vorderen Blattes erscheint jetzt in zwei gleich 
breite Streifen getrennt, welche an ihren beiden schmalen seit- 
lichen Enden festhängen, von ihrer Unterlage aber abgelöst sind. 
Es wird nun der eine Hautstreifen, welcher den Haarboden in sich 
fasst, an dem einen seitlichen schmalen Ende und der zweite 
Streifen an dem entgegengesetzten Ende durch einen senk- 
rechten Hautschnitt abgetrennt, von der Unterlage abgehoben und 
auf dieselbe so zurückgelegt, dass beide Streifen ihre Stellung gegen- 
seitig vertauscht haben, worauf sie durch Nähte befestigt werden. 
Ein ganz ähnlicher Gedanke liegt dem Dianoux'schen M Ver- 
fahren zu Grunde. Es wird auch Gayet, Nicati und Warlomont 
zugeschrieben und mehrseitig gelobt. 2 ) Dianoux trennt die beiden 
Streifen nicht an je einem Seitenende, um ihre Stellung dann gegen- 
seitig zu vertauschen, sondern zieht den von der Lidspalte entfern- 
teren Hautstreifen unter dem der Lidspalte näheren Streifen hinweg 
längs der Knorpelfläche an den freien Lidrand heran und befestigt 
ihn daselbst mittelst Nähten. 

Tamamcheff 3 ) rühmt die ausgezeichneten Erfolge einer Methode, 
welche darauf hinzielt, die Haarzwiebeln unter Schonung der äus- 
seren Lidlefze, überhaupt mit Vermeidung jedes grösseren Sub- 
stanzverlustes, zu zerstören. Er spaltet den Lidrand der ganzen Fläche 
nach hart am Knorpel und ätzt dann die Wunde mit Höllenstein bis zur Er- 
zeugung eines Schorfes. Hierauf wird ein Verband angelegt und die Wunde 
öfters mit antiseptischen Mitteln bespült. Es stösst sich binnen Kurzem der 
Schorf ab, die Wimpern fallen aus und in 72 Stunden ist Alles geheilt. 

Angesichts der hohen Bedeutung, welche die Cilien als Schutz- 
vorrichtung des Auges und als ein wesentlicher Zug in der 



J ) Dianoux, Archiv f. Augenheilkunde. XII., S. 194. 

2 ) Kuhnt, Klin. Monatsblätter 1883, S. 432; Story, Centralblatt für 
prakt. Augenheilkunde. VII., S. 111. 

3 ) Tamamcheff, Klin. Monatsblätter 1882, Beilage S. 178, 180; Central- 
blatt f. prakt. Augenheilkunde. VI., S. 263. 



40 Entropium; vorbereitende organische Vorbildungen; Distichiasisoperationen 

Physiognomie besitzen, hat man sich niemals mit der Abtragung 
oder Zerstörung des Haarbodens so recht befreunden können. Indem 
nun auch die im Vorhergehenden geschilderten Methoden der Lid- 
randplastik eine nur sehr geringe Gewähr für die Erhaltung der 
Cilien bieten und im günstigen Falle deren Stellung in wenig an- 
muthiger Weise verändern, hat es seine volle Berechtigung, wenn 
immer wieder auf Mittel gesonnen wird, um die Wimpern, wo 
sie nicht gar zu spärlich gesäet oder ganz verkümmert sind, zu er- 
halten. 

Insoweit die Falschstellung der Haare auf eine Verödung 
der Conjunctiva zurückzuführen ist, schien das Mittel nicht schwer 
zu rinden und einfach darin zu bestehen, dass man dem Zuge, 
welchen die narbig schrumpfende Bindehaut auf die äussere Lefze 
ausübt, einen anderen gleichwerthigen Zug entgegensetzt. 

Um einen solchen Zug ins Leben zu rufen, wurde empfohlen, 
mittelst eines feinen Galvanocauters unterhalb, beziehungsweise oberhalb 
falsch gestellter Wimpern unter Schonung der Zwiebeln ein Loch bis in 
den Knorpel hineinzubrennen und die Wunde durch Eiterung heilen zu 
hissen. Die Zusammenziehung der sich bildenden Narbe soll genügen, den 
Cilien ihre normale Richtung wieder zu geben. >) 

Andere suchten einen entsprechenden Gegenzug dadurch zu bewerk- 
stelligen, dass sie eine Querfalte der äusseren Liddecke umschnürten 
und die Fäden bis zur Eiterung liegen Hessen, damit sich zugkräftige Narben 
erzeugen. 2 ) Da dieses Verfahren jedoch nicht ganz gefahrlos ist und die 
Narbenbildung geraume Zeit braucht, während welcher die Zugwirkung eine 
sehr geringe und folgerecht für Rückfälle der Weg offen ist, hat man es vor- 
gezogen, die äussere Liddecke durch Ausbrennen, durch Verätzung 
oder besser durch Ausschneidung eines Hautstückes und Vernähung 
der Wundränder in entsprechender Richtung zu verkürzen. 

In der Regel wurde eine quere, seltener eine schräge oder 
gar senkrechte Hautfalte entfernt, um den nöthigen Gegenzug 
aufzubringen. Da dieses Verfahren sich jedoch gewöhnlich als un- 
zureichend erwies, scheute man sich an einzelnen Orten nicht, 
die Ausschneidung je nach Bedarf ein oder mehrere Male zu wieder- 



') Samelsohn, Arch. f. Augen- und Ohrenheilkunde. III., 8. 120. 
2) Gaillard und Rau, Arch. f. Ophth. I., 2. S. 176, 178. 



Verschiebung des Haarbodens bei Distichiasis. 41 

holen, bis endlich der Lidschluss zur Unmöglichkeit gemacht 
wurde. ') 

Schneller 2 ) glaubt den mechanischen Effect dadurch um ein Beträcht- 
liches steigern zu können, dass er die quere Hautfalte nicht sowohl beseitigt, 
als vielmehr überheilen und wie einen Keil auf die mittlere Zone 
des Lides drücken lässt. Er umgrenzt ein 2— 4 mm breites Hautstück 
durch zwei quere, bis auf den Muskel reichende Schnitte, von welchen der den 
Wimpern fernere etwas weiter nach innen und nach aussen reicht, und ver- 
bindet dann je zwei Wundwinkel durch schräg von oben nach unten geführte 
Schnitte. Der vorläufig unterminirte Lidspaltentheil der äusseren Decke wird 
sodann über die derart umschriebene Hautinsel hinweggezogen und durch 
vier bis fünf Nähte mit dem Wundrande der peripheren Lidzone vereinigt. 
Die Verheilung erfolgt angeblich in der grössten Mehrzahl der Fälle ohne alle 
Eiterung. Die Epidermis des unterheilten Hautstückes soll bald zerfallen und 
aufgesaugt werden, das Derma der Insel aber zu einer derben verschiebbaren 
Narbe schrumpfen. Als Verband dient ein öfters zu wechselnder Wattabausch 
mit elastischer Binde. 

Graefe 3 ) und Busch 4 ) legen das Hauptgewicht auf die wagrechte 
Anstraffung der mittleren Zone der äusseren Liddecke. Ersterer 
empfiehlt die Ausschneidung eines dreieckigen, mit der Basis gegen den 
freien Lidrand sehenden Hautstückes aus der Mitte des Augendeckels. Busch 
spaltet die Haut an der äusseren Commissur und benützt diese Wunde als 
Basis des zu entfernenden Hautdreieckes. Die gewünschte Zugwirkung 
wird mittelst Vereinigung der convergirenden Wundschenkel beschafft. 

Das beste Mittel, um den durch massige Verkürzung der 
überaus dehnbaren Liddecke erzielbaren Zug mit ausreichender 
Kraft auf die vordere Lefze wirken zu machen, auf dass die ein- 
wärts gekehrten Wimpern ihre natürliche Lage und Stellung er- 
halten, haben schon Aetius und Paul d'Egina- 5 ) vorgezeichnet. Es 
muss die äussere Lefze von der inneren getrennt werden, indem 
man das Lid seiner ganzen Breite nach von der Handfläche 
aus auf entsprechende Tiefe in ein vorderes und hinteres 
Blatt spaltet und so den Haarboden aus seinen Verbindungen 
mit der Unterlage löst, also den Widerstand bricht, welchen er einer 



') Landesberg, Arch. f. Augen- u. Ohrenheilkunde. VI., S. 414. 

2) Schneller, Arch. f. Ophth. XIX., 1. S. 250. 

3 ) Graefe, Arch. f. Ophth. X., 2. S. 223. 

4 ) Busch, Arch. f. Ophth. IV, 2. S. 107. 

5 ) Anagostakis, Contributions ä l'histoire etc. Athenes 1872. p. 6. 



42 Entropium ; vorbereitende organ.Verbildungen ; Arlt-Jaesche's Distichiasisoperation. 

Verschiebung entgegenzusetzen vennag. Um den erforderlichen Zug auf- 
zubringen, haben Ae'tius und Faul d'Egina nach Spaltung der Rand- 
zone ein inyrthenblattförmiges Hautstück aus der äusseren Liddecke 
herausgeschnitten und die Wundränder durch Knopfnähte vereinigt. 

Es scheint, dass dieses Operationsverfahren ganz der Vergessen- 
heit anheimgefallen war, bis es neuerdings von Jaesche 1 ) und 
Arlt 2 ) wieder entdeckt und, mit wesentlichen Verbesserungen aus- 
gestattet, zu einem der am meisten geübten gemacht wurde. Diese 
schrieben für das auszuschneidende Hautstück die Gestalt eines 
Halbmondes vor und Arlt rückte ausserdem den äusseren 
Winkel der Substanzlücke über die Conimissur hinaus, damit 
der Zug-, welcher auf die dem Canthus externus nahe stehenden 
Wimpern zu wirken hat, die erforderliche Stärke gewinnen könne. 

Der unmittelbare Erfolg dieser Methode lässt, was die 
Stellung der Cilien anbelangt, nichts zu wünschen übrig. Der 
Zug, welcher durch die Verkürzung der Liddecke auf die äussere 
Lefze und den Haarboden ausgeübt wird, zeigt sich anfänglich 
völlig zureichend. Auch unterliegt es gar keinem Zweifel, dass das 
fragliche Verfahren in vielen Fällen von Distichiasis und Trichiasis 
des oberen Lides dauernde Heilung erzielt halte. Doch kehrt 
immer die Klage wieder, dass es auf die winkeis tändigen 
Wimpern einen zu wenig verlässlichen Einfluss nehme und bei 
fortschreitender Narbenschruinpfung der Bindehaut sehr 
oft eine Wiederkehr des Leidens hintanzuhalten nicht vermöge. 

Waldhauer 3 ) glaubte diesem Uebelstande einigermassen dadurch steuern 
zu können, dass er unmittelbar vor Anlegung des Schutzverbandes, also nach 
Vollendung der Operation, den Knorpelrand mit einer Pincette etwa 3mm 
weit unter der Brücke hervorzog. Oettingen 4 ) befestigte die Fäden der 
Knopfnaht an der Stirne und suchte so den auf die Brücke ausgeübten Zug 
zu verstärken. 



') Jaesche, Med. Zeitung Russlands 1844, Nr. 9. 

2 ) Arlt, Prager med. Vierteljahrschrift 1845. VIF; Krankheiten des 
Auges. I. Prag 1851. S. 146; Graefe und Sämisch, Handbuch. III. S. 447. 

3 ) Nach Stavenhagen, Klin. Beobachtungen. Riga 1868. S. 13; Klin. 
Monatsblätter 1883, S. 432. 

4 ) Oettingen, Ophth. Klinik Dorpats. Dorpat 1871. 8. 44. 



Verschiebung des Haarbodens bei Distiehiasis. -Ad 

Der Grundfehler aller dieser und ähnlicher Methoden ist, 
dass die Narbe ganz in die dehnsame und verschiebbare 
äussere Haut zu liegen kommt, also jedes eigentlichen Fix- 
punktes entbehrt und immer nur mit einem Theile ihrer Zug- 
kraft auf die äussere Lefze wirkt, während der Rest die umgebenden 
Hautpartien trifft. Der mechanische Effect bleibt darum öfters 
hinter dem angestrebten Maasse weit zurück, es müsste denn ein 
ganz unverhältnissmässig grosser Substanzverlust in der Lid- 
decke gesetzt und am Ende der Lidschluss in Frage gestellt 
werden. 

Wecker 1 ) sucht daher ohne Ausschneidung einer Hautfalte 
den nöthigen Zug zu beschaffen. Er spaltet das Lid von der Randfläche aus 
in ein vorderes und hinteres Blatt, fasst die wimperntragende Randzone des 
Vorderblattes in die anzulegenden drei bis vier Nähte und schürzt dieselbe 
am Tarsus empor. Er sticht behufs dessen die Nadeln 8 — I0™m von der äusse- 
ren Lefze entfernt von vorneher durch die Liddecke, führt sie längs der 
Vorderfläche des Knorpels und hinter der abgelösten Hautbrücke in der 
Spaltungswunde gegen den freien Lidrand heraus. Die Fäden werden hierauf 
fest angezogen und geknüpft. Die Nähte sollen fünf bis sechs Tage liegen 
bleiben, bis sie durchschneiden, worauf sie entfernt werden. Das Ergebniss 
ist im günstigen Falle die Bildung eines mächtigen Narbenwulstes mit an- 
sehnlicher Verkürzung der äusseren Liddecke. 

Graefe 2 ) hält eine völlige Aenderung des Verfahrens für geboten. Er 
räth, die zu verschiebende Hautpartie durch zwei senkrechte, bis auf das 
Septum orbitale reichende Schnitte zu begrenzen, welche hart am Canthus 
externus und ausserhalb des Thränenpunktes im freien Lidrande münden, so- 
dann das Lid von der freien Randfläche aus auf eine gewisse Tiefe zu spalten, 
weiters ein querliegendes Oval aus der Liddecke auszuschneiden und 
die Substanzlücke durch Knopfnähte der Vernarbung zu überantworten. 

Jacobson 3 ) verfährt in ähnlicher Weise, unterlässt aber gleich 
Wecker die Ausschneidung einer Hautfalte und stülpt den rechtwinkeligen 
Lappen durch drei bis vier Nähte um, welche er von der Spaltwunde der Rand- 
fläche aus unter dem Lappen hinwegführt, dann durch die äussere Liddecke 
heraussticht und auf derselben knotet. 

Es möge der Gedanke des Aetius und des Paul d'Egina 

in einer oder der anderen Weise zur Ausführung gebracht werden, 



i) Wecker, Klin. Monatsblätter 1879, S. 142. 

2 ) Graefe, Arch. f. Ophth. X., 2. S. 225. 

3 ) Jacobson, Mittheilungen. Berlin 1880, S. 219. 



44 Entropium vorbereitende organ, Vn-biMmi^n : l>i!-t.n , lim.sisoperat,ionen. 

immer maclil sich der Mangel eines Fixpunktes geltend, gegen 
welchen hin die äussere Lefze gezogen werden soll. Der mecha- 
nische Schlusseffect ist schwer im Voraus zu berechnen und 
steht stets in einem gewissen Missverhältnisse zur Grösse des Sub- 
stanzverlustes, welchen die äussere Liddecke durch Ausschneidung 
oder durch theilweise Umbildung in einen narbigen Wulst erlitten 
hat. Gelingt es jedoch auch, den Wimpern die natürliche Stellung 
zurückzugeben, so tritt ein anderer Fehler in höchst misslicher 
Weise hervor, und das ist die Ver Streichung der für die Phy- 
siognomie des Kranken höchst bedeutungsvollen Lidfurche 
oder deren Ersetzung durch einen vorspringenden Narben willst. 
Die äussere Lidhaut zieht im ersteren Falle brettartig vom Orbital- 
rande zur äusseren Lefze und gibt dem Antlitze etwas Befremdendes, 
Starres, Hartes. Oefters kommt auch wohl noch die Behinderung 
des Lidschlusses mit allen ihren Folgen dazu: Störung der 
Thränenleitung, häutig wiederkehrende Reizzustände des Auges 
u. s. w. 

Anagostakis 1 ) hat schon 1857 darauf hingewiesen, dass der 
Zug, welcher durch eine Verkürzung der äusseren Lidhaut 
auf die vordere Lidlefze ausgeübt werden kann, nur während des 
Lidschlusses wirke, sogleich aber auf Null sinke, wenn das 
Auge geöffnet wird. Eine bleibende Rückstülpung der nach ein- 
wärts gekehrten Wimpern dünkt ihm ohne Schädigung der betref- 
fenden Theile überhaupt nur möglich, wenn ein starker und 
dauernder Zug von einem im Augendeckel selbst gelegenen 
fixen Punkte aus ganz allein auf die äussere Lefze wirkt. 

Er empfiehlt demgemäss, die äussere Liddecke 3 mm vom 
Lidrande entfernt und parallel demselben in der ganzen Lidbreite 
zu durchschneiden, sodann die Muskelfasern, welche das dem 
convexen Rande zunächst liegende Drittel des Tarsus bedecken, 
mit l'incette und Scheere zu entfernen und schliesslich den <\vv 
äusseren Lefze nahen Wundrand der Haut unter entsprechender 

') Anagostakis, Aanal, d'ocul. XXXVIII., p. 5, 



Verschiebung des Haarbodens nach Anagostakis und Hotz. 45 

Aiistraffimg mit dem convexen Tarsalrande zu vernähen. Die 
Nähte sollen bis zur Durcheiterung liegen bleiben. 

Hotz 1 ) hat dieses Verfahren, welches trotz der Richtigkeit seiner Grund- 
sätze niemals recht Wurzeln fassen konnte, wieder aufgegriffen und, nachdem 
er reichliche Erfahrungen darüber gesammelt hatte, in einigen wesentlichen 
Punkten verbessert, Er durchschneidet die äussere Liddecke längs des con- 
vexen Knorpelrandes von einer Seite zur andern, entfernt die blossgelegten 
Muskelfaserbündel in einer Breite von 3mm und heftet dann den der Lidspalte 
näheren Wundrand der Haut unter entsprechender Anstraftüng seiner ganzen 
Länge nach durch drei bis vier Nähte mit chirurgischen Doppelknoten an 
die Fascia tarsoorbitalis. Erscheint die so erzielte Wirkung ungenügend, 
so soll ein schmaler querer Haut st reifen beseitigt werden, um die Span- 
nung zu vermehren. Bei Phimosis ist die Canthoplastik, bei sehr starker Ver- 
dickung und Ein wärtsbiegung des Tarsus die Ausschneidung eines keil- 
förmigen Knorpelstückes nach der ganzen Breite des Lides nothwendig. Die 
Nähte werden frühzeitig entfernt, um jene hässlichen senkrechten Narben zu 
vermeiden, welche beim Durcheitern der Nähte entstehen und die Lidhaut 
verunstalten. 

Bei aller Anerkennung der Vortrefflichkeit ihrer theoretischen 
Unterlagen können indessen auch diese Methoden nicht als solche 
betrachtet werden, welche allen Anforderungen genügen. Sie be- 
rücksichtigen zu wenig den Umstand, dass die Kraft, mit welcher 
eine in Schrumpfung begriffene Bindehautnarbe den freien Lid- 
rand an sich heranzieht, eine sehr gewaltige ist und einen Gegen- 
zug erheischt, welcher ohne höchst bedenkliche Spannung der Rand- 
zone der Lidhaut unmöglich zu beschaffen ist. Man muss bei ge- 
nügender Anstraffung der Haut gewärtigen, dass die Nähte vorzeitig 
durchreissen, oder dass gar Brand eintritt. Hält man aber die Span- 
nung in den Grenzen der Massigkeit, so müssen die schönsten Er- 
folge wieder verloren gehen, wenn die Zusammenziehung der Binde- 
hautnarbe weitere Fortschritte macht. Der Hauptfehler liegt in der 
Vernachlässigung der Spaltung des Lides von seiner Rand- 
fläche aus, also in der Belassung von Widerständen, welche den 
erzielten Zug nur zum T heile effectiv zu werden gestatten und völlig- 
unter der Herrschaft der schrumpfenden Bindehautnarbe erhalten. 



') Hotz, Arch. f. Augenheilkunde. IX., S. 68; XIII., S. 9; Klin. Monats- 
blätter 1880, S. 149. 



4l» Entropium; vorbereitende organ. Vorbildungen; Distichiasisoperationen. 

Oettingen 1 ) hat in richtiger Erkenntniss dessen das Ana- 
gostakis'sche Verfahren mit der Spaltung des Lidrandes ver- 
knüpft und dadurch wirklich an effectiver Zugkraft so viel ge- 
wonnen, dass er von der Durchschneidung der äusseren Liddecke 
ganz absehen zu dürfen glaubte. 

Er spaltet vorerst das Lid von seiner Randfläche aus bis zum Beginne 
der Fascia tarsoorbitalis in ein vorderes und hinteres Blatt. Hierauf zieht er 
den Lidknorpel etwa 2 — 3 Linien hervor und befestigt auf demselben die 
Lidhaut in ihrer neugewonnenen Stellung durch eine Naht. Es wird zu 
diesem Ende ein mit zwei Nadeln besteckter Faden in der Mittellinie des 
Augendeckels auf 2—3 Linien Abstand vom freien Knorpelrande (eine Linie 
weit) quer durch die oberflächlichen Schichten des Tarsus geführt. So- 
dann werden die beiden Enden des Fadens an den entsprechenden Punkten 
der verschobenen Lidlefze durchgestochen und der Faden locker geknüpft, 
dass er nicht zu rasch durchschneide. Der Effect ist natürlich in der Mitte 
am grössten. Steht zu befürchten, dass der Zug an den Seitentheilen zu gering 
ausfällt, so müssen statt Einer mittleren zwei seitliche Nähte angebracht 
werden. 

Auch Warlomont 2 ) ist auf die Spaltung des Lidrandes zurück- 
gekommen. Er durchschneidet jedoch die äussere Liddecke 
2 — 3 mra jenseits und parallel der vorderen Lefze in der ganzen 
Breite des Augendeckels und unterminirt dann die Lidhaut bis zum 
convexen Rande des Knorpels, um sie zurückschieben und den 
Kreismuskel, soweit er dem Tarsus aufliegt, biossiegen zu können. 
Hierauf wird die den Haarboden in sich fassende bandförmige 
Hautbrücke vom Lidrande weggezogen und, nachdem einige Muskel- 
faserbündel mit Pincette und Scheere entfernt worden sind, durch 
vier Nähte an die oberflächlichen Schichten des Tarsus geheftet. 
Der zurückgeschobene Theil der Lidhaut wird nicht in die Naht 
einbezogen. Er legt sich bald wieder zurecht und verwächst mit 
der Unterlage. 

Die Spaltung des Lides in zwei Platten kann schwere 
Uebelstände mit sich bringen, wenn die vordere Lidlefze durch den 
kräftigen Zug einer Naht weit aus ihrer Stellung gerückt, 



J ) Oettingcn, Ophth. Klinik Dorpats. Dorpat 1871. S. 45. 
? ) Warlomont, A.nnal. d'ocul. LXXL, 1874, S. 223. 



Verschiebung des Haarbodens mit Ueberpfropfung von Haut. 47 

der Knorpel also längere Zeit in ziemlichem Flächenmasse ent- 
blösst gehalten wird. Dann kommt es nicht selten zur Eiterung 
und diese greift oft auf den verschobenen Lidrand über. Auch 
Brand ist wiederholt beobachtet worden. Jedenfalls nimmt die 
Ueberhäutung der Wundfläche eine lange Zeit in Anspruch. Meistens 
geht die Wundheilung mit üppiger Wucherung von Fl ei seh Wärz- 
chen einher, welche zur Entwicklung einer massigen Narbe 
führt und wegen deren unregelmässiger Zusammenziehung gerne 
mit einer argen Verb il düng des Lidrandes endet. In einzelnen 
Fällen stellen sich kurz nach der Operation auch sehr heftige Nach- 
blutungen ein. 

Um solchen üblen Ereignissen nach Möglichkeit zu steuern, 
hat Jaesche 1 ) das Oettingen'sche Verfahren mit der Ueber- 
pfropfung von einem oder zwei aus dem Oberarme entnommenen 
Epidermisblättchen auf die biossliegende Knorpelfläche zu 
paaren empfohlen. 

Waldhauer, 2 ) auf eine überaus reiche Erfahrung gestützt, 
hält an dem Jaesche-Arlt'schen Verfahren fest. Er zieht aber, 
nachdem die klaffende Wunde in der Liddecke durch Nähte ge- 
schlossen und die vordere Lefze mit dem Haarboden ausreichend 
verschoben ist, den Knorpel mit der Pincette um mehrere Milli- 
meter hervor und bepfropft dessen so entblössten Rand- 
theil mit dem in drei bis vier Stücke getrennten aus- 
geschnittenen halbmondförmigen Hautlappen. Das Opera- 
tionsfeld wird dann mit carbolisirtem Seidenzeuge bedeckt und ein 
Schutzverband mit carbolisirter Watta angelegt. Nach wenigen Tagen 
ist die Heilung so weit vorgeschritten, dass der mittlerweile täglich 
gewechselte Verband weggelassen werden kann. 

Ich habe mich auch in dieser Methode versucht, aber nur 
einen schmalen myrthenblattförmigen Hautstreifen (3 — 4 mm 
breit) aus der Liddecke entfernt und denselben nach Vernähung 



J ) Jaesche, Kim. Monatsblätter 1881. S. 40. 

2 ) Waldhauer, Revue generale d'ophthalm. 1883, Sep.-Abdr. p. 10. 



4ö Entropium; vorbereitende organ. Vorbildungen; Distichiasisoperatiou. 

der Winnie unzertheilt auf den entblössten Randtheil des Knor- 
pels überpfropft. Es wurde das Operationsfeld dann mit Jodoform 
überstreut, mit einem befetteten Stanniolblättchen bedeckt und ein 
binocularer Schutzverband mit Wattabauschen und elastischer Flanell- 
binde angelegt. Derselbe wurde erst am dritten oder vierten 
Tage geöffnet, Alles gereinigt und dann täglich blos monocular 
erneuert. 

Meine Erfahrungen sind noch zu gering, um ein Urtheil ab- 
zugeben. So viel kann ich aber mit Zuversicht behaupten, dass die 
Verheilung rasch erfolge und dass der Lidrand im günstigen 
Falle eine schön abgerundete Gestalt erhalte, vermöge welcher 
er dem Lidschlusse und der Thränenleitung besser zu dienen im 
Stande ist als die narbige rauhe Kante, in welche er bei Unter- 
lassung der Hautpfropfung umgewandelt zu werden pflegt. Auch 
scheint es, dass durch die C4reffirung die übermässige Zusammen- 
ziehung der Lidrandnarbe und damit auch die neuerliche Einwärts- 
kehrung der Wimpern wirksam verhindert werde. Es genügt daher 
eine geringere Verschiebung der äusseren Lidlefze, es braucht 
nicht ein so breiter halbmondförmiger Hautstreifen beseitigt und 
durch die Naht eine so grosse Spannung herbeigeführt zu werden. 
Die geringere Breite des auszuschneidenden Hautlappens lässt die 
Verstreichung der Lid furche viel weniger auffällig werden, als dies 
bei dem Jaesche-Arlt'schen Verfahren der Fall zu sein pflegt. 
Diese kann übrigens völlig umgangen werden, wenn Hautstücke 
von anderen Kranken zur Verfügung stehen (»der entfernteren 
Körpertheilen des Operirten entnommen werden. 

Die geringere Verschiebung der äusseren Lidlefze mässigt 
zudem die damit verbundene Entstellung. Es ist dieselbe in der 
Thal eine sehr bedeutende, wenn die Wimpern sieh erhalten und 
in beträchtlicher Entfernung vom freien Lidrande aus der Lid- 
fläche selbst hervorwachsen, wo sie dann selbstverständlich auch 
als Schutzmittel ihre Holle ausgespielt haben. Es beschränkt 
diese Entstellung wesentlich die Nutzbarkeit des ganzen Verfahrens, 
welches sich obendrein nur für das obere Lid lohnt, da am 



Amnions Canthoplastik bei Phimosis. 4" 

unteren die Haare meistens sehr verkümmert erscheinen und die 
Umdrehung- des Haarbodens vortheilhafter gestalten. 



Im Ganzen eignen sich die eben geschilderten Operations- 
methoden lediglich für Fälle, in welchen es sich um einfache 
Trichiasis oder Distichiasis handelt. Sie werden ganz unzu- 
reichend und müssen mit anderen operativen Eingriffen verknüpft 
werden, wenn die Narbenschrumpfung zu Vorbildungen in den 
übrigen Bestandtheilen der Lider geführt hat oder durch Muskel- 
wirkung eine wirkliche Einwärtsrollung des Lides zu Stande 
gekommen ist u. s. w. 

Erscheint das Leiden in Folge weit gediehener Bindehaut- 
schrumpfung und Entartung des Septum orbitale mit beträchtlicher 
Verkürzung der Lidspalte, mit Blepharophimose (S. 31) gepaart, 
so muss der Abtragimg, Umdrehung oder Verschiebung des Haar- 
bodens die Ammon'sche Canthoplastik 1 ) immittelbar voraus- 
geschickt werden. Zu diesem Behufe wird vorerst die äussere Com- 
missur in der Verlängerung der Lidspalte mittelst eines spitzen 
Messers oder einer starken Kniescheere ihrer ganzen Dicke nach 
gespalten und sodann der Wundwinkel der Bindehaut in jenen 
der äusseren Haut durch einen Nahtknopf eingeheftet. 

Da die Bindehaut oftmals schon zu kurz geworden ist, als dass ihr 
Wundwinkel ohne bedenkliche Zerrung in die verlängerte Commissur hinein- 
gebracht werden könnte, empfiehlt Oettingen 2 ) mit gutem Grunde ein etwas 
abweichendes Verfahren. Er fasst noch vor der Spaltung der Commissur 
die Conjunctiva zunächst dem Canthus externus mit einer starken Fixir- 
pincette, hebt sie in einer wagrechten Falte empor und schneidet sie mit einer 
steil eingesetzten Scheere so ein, dass ein mit der Spitze gegen den Lidwinkel 
sehender dreieckiger Lappen entsteht. Durch die Wunde wird nun die Scheere 
hinter die Commissur gebracht und letztere in entsprechender Länge durch- 
schnitten. Hierauf wird der spitzige Bindehautlappen von seiner Unterlage los- 



') Amnion, Die plastische Chirurgie. Berlin 1842. S. 229; Ran, Arch. 
f. Ophth. L, 2. S. 182. 

2 ) Oettingen, Ophth. Klinik Dorpats. Dorpat 1871. S. 41. 

Stellwag. Neue Abhandlungen. ' 4 



f)() Entropium; vorbereitende organ. Vorbildungen; kahnförm. Knorpelverbiegung. 

gelöst und durch zwei bis drei Knüpfnähte in den neuen Lidwinkel ein- 
geheftet. 

Findet sich gar der Knorpel geschrumpft und namentlich 
in Kahnförm eingebogen (S. 32), oder ist dieses nach den ge- 
gebenen Verhältnissen für die nächste Zukunft zu erwarten, so ist 
es nothwendig, den steil gegen die vordere Wölbung des Angapfels 
gerichteten freien Knorpelrand in eine bessere Stellung zu 
bringen, überhaupt dem verbildeten Lide eine der Norm an- 
nähernd entsprechende Gestaltung und Lage zurückzugeben. 

Graefe 1 ) suchte diese Aufgabe durch Ausschneidung eines mit der 
Spitze gegen den Lidrand sehenden dreieckigen Knorpelstückes und 
durch Zusammenziehung der Wundfläche in wagrechter Richtung mittelst 
Knopfnähten zu lösen. Er fand jedoch ebensowenig Nachahmer, wie Jene, 
welche die obwaltenden Schwierigkeiten auf kürzestem Wege durch gänz- 
liche Beseitigung des Tarsus hinwegzuräumen empfohlen haben. 2 ) 

Es liegt klar auf der Hand, dass die kalmförmige Einbiegung 
des Knorpels am sichersten und einfachsten durch eine Ausbiegung 
in genau entgegengesetzter Richtung behoben werden könne 
und dass die Widerstände, welche ein solches Beginnen an der 
Steifigkeit des verkrümmten und verbildeten Faserknorpels findet, 
am besten durch einen Ein- oder Ausschnitt zu beseitigen oder 
wenigstens abzuschwächen sind, welcher auf der Höhe der 
grössten Wölbung quer über die ganze Breite des Tar- 
sus läuft. 

Es scheint, dass schon Aetius 3 ) dies wohl eingesehen habe. 
Aber erst Streatfield ') hat ein auf diesen Grundsatz gebautes 
Verfahren genau vorgezeichnet. Snellen 5 ) verbesserte dasselbe 
in einigen wesentlichen Punkten und führte es dem allgemeinen 



!) Gräfe, Arch. f. Ophth. X., 2. S. 224. 
2 ) Pope, Arch. f. Augen- und Ohrenheilkunde. I., S. 68. 
r> ) Aetius nach Anagostakis, Contributions ä l'histoire etc. Athenes 
1872. p. 11. 

4 ) Streatfield, Ophth. Hosp. Reports 1858, L, p. 121. 

5 ) Snellen. Klin. Monatsblättef L872, S. 34. 



Operationen bei kahnförmiger Knorpelverbiegnng. 51 

Gebrauche zu, worauf auch vou anderen Seiten ') unter rühmlichster 
Hervorhebung der überaus günstigen Heilerfolge mannigfache kleine 
Abänderungen in Vorschlag gebracht wurden. 

Die Hauptmomente dieser Methode sind die Ausschneidung 
eines queren prismatischen Stückes aus der ganzen Breite 
der Vorderfläche des Faserknorpels und die so ermöglichte 
Uniknickung des letzteren mittelst zweckmässig einge- 
legter Knopf nähte. Der Vorgang ist etwa folgender: Nachdem 
die äussere Liddecke auf der Höhe der grössten Vorwölbung des 
Knorpels quer über die ganze Breite des Augendeckels durchtrennt 
und der in der Wunde erscheinende Theil des Kreismuskels ent- 
fernt worden ist, wird aus der nun blossliegenden Tarsalzone mit- 
telst zweier wagrechter Schrägeinschnitte ein mit der Kante 
gegen die Bindehaut sehendes prismatisches Stück abgegrenzt 
und ausgeschnitten. Die Umbiegung oder Knickung des Knorpels 
wird durch drei Doppelnähte bewerkstelligt, von welchen eine 
in der Mittellinie des Lides, die anderen zu beiden Seiten an- 
gelegt werden. Jede Naht erfordert einen mit zwei krummen 
Nadeln versehenen feinen Draht oder starken Faden. Die zwei zu 
einem Draht oder Faden gehörigen Nadeln werden jenseits des 
peripheren Wundrandes in geringem Abstände von einander in den 
Tarsus eingeführt, so dass der Draht oder Faden daselbst eine 
Schlinge bildet und dessen beide Enden in der von der Lidspalte 
abgewendeten Wundfläche wieder zum Vorscheine kommen. Hierauf 
werden die beiden Nadeln in der zweiten Wundfläche des Tarsus 
eingestochen, unter der Hautbrücke bis in die Nähe der äusseren 
Lefze geleitet, durchgestossen und die beiden Draht- oder Faden- 
enden über einer kleinen Heftpflasterrolle oder über einer grossen 
Glasperle fest angezogen und geknotet. Den peripheren Wund- 
rand der äusseren Liddecke in die Naht emzubeziehen, wird nicht 
für nothwendig erachtet, ist aber im Interesse der leichteren Wund- 



] ) Wecker, Clmique ophth. par Martin. Paris 1873. p. 29; Oettiugeu, 
Klin. Monatsblätter 1876, S. 272; Mannhardt, Arch. f. Ophth. XIV., 3. 8. 42; 
Kugel, ibid. XVI., 1, S. 340. 

4* 



i)2 Entropium; vorbereitende organ. Vorbildungen ; kahnförm. Knorpolverbiegung. 

heilung zu empfehlen. Die Nähte sollen drei bis vier Tage liegen 
bleiben. 

R. Berlin 1 ) zieht es vor, ein schmales myrthenblattähnliches 
Stück ans der ganzen Breite und Dicke des Knorpels ohne Schonung 
der daran haftenden narbig geschrumpften Bindehaut auszuschneiden und die 
Knopfnähte blos in die äussere Haut des Lides zu verlegen. Er durchtrennt 
das Lid von der Conjunctivalse ite ans längs dem Kiele der kahnförmigen 
Furche seiner ganzen Dicke und Breite nach, legt dann von vorne her den 
peripheren Wundrand des Tarsus bloss und schneidet ein schmalovales 
Stück von 2 — 3mm Höhe aus. Die Umbiegung des Knorpels wird durch Ein- 
legung dreier Knopfnähte in die Hautwunde bewerkstelligt. Zeigt sich der 
so ausgeübte Zug aber unzureichend, so soll ein nach Bedarf breites myrthen- 
blattförmiges Stück aus der äusseren Lid decke entfernt und die Wunde 
durch Nähte geschlossen werden. 

Jacobson 2 ) vermeidet es, eine Substanzlücke im Knorpel zu setzen. 
Er durchtrennt das Lid seiner ganzen Dicke und Breite nach parallel 
dem freien Lidrande und je nach der Höhe des Tarsus 3 — 4mm vom Rande 
entfernt. Hierauf umschneidet er auf der Basis dieses ersten Schnittes eine 
halbelliptische Partie der äusseren Liddecke, löst dieselbe ab und ver- 
einigt den bogigen Wundrand der Haut mit der Brücke durch Fäden, welche 
in der letzteren subcutan bis nahe an die äussere Lefze geführt, ausgestochen und 
geknotet werden. Aehnlich verfährt Green. n ) 

Burow 4 ) hält auf Grundlage einer sehr reichen Erfahrung 
die einfache Durchschneidung des Tarsus längs der kahn- 
förmigen Vertiefung in den meisten Fällen für genügend, um dem 
freien Lidrande seine normale Stellung zum Bulbus wiederzugeben. 
Doch empfiehlt er, nebenbei eine Qucrfalte aus der äusseren 
Liddecke auszuschneiden und die Wundränder durch Knopf- 
nähte zu vereinigen, um den Erfolg durch einen starken Gegenzug 
zu sichern. 

Es unterliegt in der That gar keinem Zweifel, dass die natür- 
lichen Spannungsverhältnisse des Septum orbitale bei einer Quer- 
spaltung des kabnförmig verbogenen Faserknorpels an und für 



') Berlin, Arcli. f. Ophth. XVIIL, 2. S. 91; Klin. Monatsblätter 

1874, S. 392. 

2 ) Jacobson, Mittheilungen etc. Berlin 1880. S. 219. 

3 ) Green, Transact. <>f anier. ophth. soc. 1880, p. 167. 
*) Burow, Klin. Monatsblätter 1873, S. 300. 



Operationen bei kahnförmiger Knorpelverbiegung. DO 

sich im Stande seien, dem freien Lidrande eine bessere Stellung zur 
vorderen Augapfelwölbung zu geben, und dass bei ausgesprochener 
Phimosis nur noch die Lidspalte durch Canthoplastik (S. 49) 
verlängert zu werden brauche, um das Ergebniss zu einem voll- 
kommen befriedigenden zu gestalten. Es setzt dies aber einen leid- 
lichen Zustand des Tarsus voraus. 

Wo der Faserknorpel sehr verdickt oder gar zu einem 
knorrigen Wulst aufgetrieben und nach hinten umgebogen 
ist, da kann eine einfache Querspaltung desselben nimmer genügen. 
Wenn auch der freie Lidrand bei der Operation sich gehörig auf- 
richten lässt, so bleibt doch der En der folg vom Zufalle abhängig. 
Indem nämlich die Knorpelwundränder eine ganz ansehnliche Breite 
haben und in einen Winkel zu einander gestellt werden müssen, 
um die erforderliche Knickung zu beschaffen, so ergiebt sich an 
der Bindehautseite des Lides noth wendig eine weit klaffende 
Wunde, welche sehr zur Eiterung neigt und jedenfalls nur durch 
reichliche plastische Producte geschlossen werden kann. Diese Pro- 
ducta ziehen sich weiterhin um ein Beträchtliches zusammen und 
überschreiten hierin nicht selten das gewünschte Maass. Unter 
solchen Umständen ist also die von Streatfield und Snellen 
vorgeschriebene Ausschneidung eines prismatischen Quer- 
stückes aus dem Tarsus bei Schonung der narbigen Bindehaut 
und, um die Einwirkung der Luft auszuschliessen, die genaue Ver- 
ein i g u n g d e r K n'o r p e 1 - u n d H a u t w u n dränd e r dringend geboten. 
Die Ausschneidung eines myrthenblatt förmigen Streifens aus der 
ganzen Dicke des Knorpels erscheint im Hinblicke auf dessen ohne- 
hin gegebene missliche Verschmälerung und Verkürzung kaum rätklick. 

Was die Umschnürung und Ausschneidung von Haut- 
falten zum Behufe der Herstellung eines ausgiebigen Gegenzuges 
anbelangt, so wird dieselbe häufig schon als ein Theil der gegen 
die Einwärtskehrung der Cilien beliebten operativen Eingriffe ins 
Werk gesetzt, Im Uebrigen gelten die bereits oben dagegen vor- 
gebrachten Bedenken (S. 44) und man thut gut, einer solchen Haut- 
verkürzung womöglich auszuweichen. Wo ein prismatisches 



04 Entropium; vorbereitende organ. Vorbildungen; Fadenoperationen. 

Querstück aus der Dicke des verbildeten gewulsteten Knorpels 
ausgeschnitten werden muss ; da wird ohnehin der nothwendige 
Gegenzug durch die Tai* sal naht beschafft und die Verkürzung 
der äusseren Liddecke erseheint ganz überflüssig. Wo der Knorpel 
jedoch nicht auffällig verdickt und gewilistet ist und die Quer- 
spaltung desselben zu seiner Aufrichtung genügt, da fährt man 
besser mit der Herstellung von Narbensträngen im Unter- 
hautbindegewebe, welche einen festen Haltpunkt in der 
Fascia tarsoorbitalis haben. 

Da käme denn vor allen die Sn eilen' sehe Fadenoperation 
(S. 25) in Betracht. Doch lässt sich dieses Verfahren bei narbiger 
Schrumpfung der Bindehaut mit Verkürzung des Ueber- 
gangstheiles in seiner ursprünglichen Form nicht verwenden, weil 
die in den Grund der verkürzten Uebergangsfalte eingeführte Faden- 
schlinge diesen gegen den Orbitalrand zieht und, indem sich der 
Zug durch die undehnbar gewordene narbige Bindehaut auf den 
freien Lidrand überpflanzt, eine überwiegend entropionirende 
Wirkung entfaltet. Man kann diesem Uebelstande unter so be- 
wandten Verhältnissen nur dadurch steuern, dass man die Faden- 
schlinge von aussen her durch die Haut und den orbitalen Rand 
der Fascia tarsoorbitalis zieht, nicht aber blos durch die Haut 
allein, wie Kugel 1 ) vorschlägt. 

Jaesche 2 ) empfiehlt zu gleichem Zwecke, namentlich wenn 
es sich um ein unteres Lid handelt, welches den übrigen Methoden 
grosse Schwierigkeiten bietet, das Unterhautbindegewebe in 
Form eines länglichen quergestellten Viereckes zu um- 
stechen und durch Zusammenschnürung des starken Fadens 
den nothwendigen Zug auf die äussere Lidlefze wirken zu 
lassen. 

Er sticht die mit dem Faden versehene Nadel 10»"" unterhalb des 
freien Lidrandes in der Mittellinie der ausseien Liddecke ein, führt seihe 



') Kugel, Arch. f. Ophth. XVI., 1. S. 338. 
2 ) Jaesche, Klin. Monatsblätter 1882, S. 452. 



Schräge Blepbarotoraie bei complicirtem Entropium. OO 

in wagrechter Richtung unter der Haut bis zu einem unter der äusseren 
Commissur gelegenen Punkte, sticht hier aus, geht aber durch die Wunde 
wieder ein, leitet die Nadel in senkrechter Richtung bis unter den lateralen 
Lidwinkel, sticht wieder aus und schiebt sie nach abermaligem Einstiche in 
horizontaler Richtung bis nahe an die Mittellinie des Lides. Hier sticht 
er nun aus, um in einer Entfernung von l mm nochmals einzudringen, so 
dass hier eine Fadenschlinge offen zu Tage liegen bleibt. Nun wird der 
Faden in ähnlicher Weise bis zum inneren Lidwinkel, von hier senkrecht 
abwärts und schliesslich in horizontaler Richtung zum ersten Einstichspunkte 
zurückgeführt. Das eine Fadenende wird dann unter der in der Mitte der oberen 
Viereckseite freiliegenden Schlinge hindurchgezog'en und mit dem än- 
deren Fadenende unter scharfer Anstraffung zusammengeknüpft. Das letztere 
Manöver hat den Zweck, neben dem wagrechten einen senkrechten Zug 
auszuüben. Die Fäden werden in einiger Entfernung vom Knoten abgeschnitten 
und ihre Enden mit Heftpflaster an der Wange befestigt. Nach vier bis fünf 
Tagen kann der Faden beseitigt werden. Es bildet sich eine solide Narbe, 
welche das Lid in richtiger Stellung erhalten soll. 

Handelt es sich nicht blos um eine Falschstellung der freien 
Lidrandfläche als unmittelbare Folge der narbigen Schrumpfung der 
Bindehaut und des Knorpels, sondern sind krampfhafte Muskel - 
Spannungen mit im Spiele, welche ein wirkliches Entropium 
entweder thatsächlich schon begründet haben ; oder dasselbe be- 
fürchten lassen, so ist keine von allen den geschilderten Operations- 
weisen ihrer Aufgabe völlig gewachsen ; will man sicher gehen, so 
muss ein wie das andere Verfahren mit der schrägen Durch- 
schneidung des Lides, der Blepharotomie (S. 21) gepaart 
werden. 

Ueberhaupt darf man wohl sagen, dass in jedwedem vor- 
kommenden Falle nicht blos Ein, sondern alle jene Factoren, 
welche bei der Entwiekelung und Unterhaltung der Statopathie zu- 
sammenwirken, genau erwogen und die operativen Eingriffe mit 
Rücksicht auf jeden einzelnen derselben bemessen werden müssen. 
Die Rückwärtsziehung der freien Lidrandfläche durch die 
narbig geschrumpfte Bindehaut, die Stellung und der Zu- 
stand der Wimpern, die etwaige Verkürzung der Lidspalte, 
die kahnförmige Verbiegung des Knorpels und der Grad 
seiner Verbildung, die krampfhafte Spannung der betref- 



56 Ektropium; Pathogenesis. 

fenden Muskelfasern stellen jede für sich ganz bestimmte 
Anforderungen an die Therapie und nöthigen zu den man 
nigfaltigsten Combinationen in dem durchzuführenden 
Heilplane. Nimmermehr kann die schablonenmässige Anwendung 
einzelner Methoden den Durchschnitt der Erfolge zu einer be- 
friedigenden Höhe emporheben. 



3. Die Auswärtsrollung der Lider, Ektropium. 

Ueberblickt man das bisher Gesagte, so findet man bald den 
Angelpunkt heraus, um welchen sich die Genesis des wahren 
Entropiums, d. i. einer wirklichen Einwärtsr ol hing dreht. Es 
sind die beiden Hälften der muskulären Lidportion, deren senk- 
rechte Kraftcomponenten vermöge einer Falsch Stellung, 
einer Drehung der Lidrandfläche nach hinten, statt sich gegenseitig 
auszugleichen, eine Resultirende ergeben, durch welche die freien 
Lidränder nach rückwärts gedrängt und gezwungen werden, sich 
einzustülpen. Es wird diese Falschstellung meistens durch 
organische Krankheitsprocesse im Lide selbst angebahnt, 
sie kann aber auch sammt der Einrollung durch reine Muskel- 
wirkung begründet werden, wenn die natürlichen Widerstände 
entweder auf ein Kleines herabgesetzt oder durch ein Uebermasx 
krampfhafter Muskelspannung überboten werden. 

In ähnlicher Weise lässt sich auch die Entwicklung des 
wahren Ektropiums, d. i. der Auswärtsrollung der freien 
Lidränder, auf eine durch Falschstellung der Randfläche in 
entgegengesetzter Richtung bedingte fehlerhafte Wirkung 
der Muskulatur zurückzuführen. Bei einer Drehung der Rand- 
fläche nach vorwärts werden nämlich die beiden Hälften der 
muskulären Lidportion beim Lidschlusse in einen nach hinten 
offenen Winkel zu einander gestellt und die senkrechten Kraft- 
componenten ergeben eine Resultirende, welche die freien Lidränder 
na cli vorne hin drängt. Da die letzteren aber einem solchen Drucke 



Ektropium bei Duiehtrennung des Lides. 07 

nur innerhalb sehr enger Grenzen zu folgen vermögen, müssen die- 
selben unter dem Streben der elastisch gedehnten Fascia tarsoorbitalis 
und der lebendig gespannten Muskelfasern, sich aus der Bogenlinie 
in die zugehörige Sehne zu verkürzen, umgeschlagen, umgerollt 
werden. 

Demgemäss handelt es sich zunächst darum, alle Verhältnisse 
genau zu ermitteln, welche eine solche Falschstellung der Lid- 
randfl äche herbeizuführen im Stande sein können, und deren 
Beziehungen zur fraglichen Statopathie zu erläutern, um daraus die 
therapeutischen Aufgaben folgerecht zu entwickeln. 



Es war schon bei Gelegenheit des Entropium spasticum (S. 22) 
die Rede von der ektropionir enden Wirkung einer schrägen 
Durchschneidung des Lides. Es wurde erwähnt, dass der be- 
treifende Augendeckel in Folge einer Lostrennung der muskulären 
Lidportion von ihrem lateralen Ansätze sich annähernd tangential zur 
vorderen Wölbung des Bulbus stelle und demgemäss der freie Lid- 
rand von letzterer abgewendet werde. Dabei bleibt es aber ge- 
wöhnlich nicht. Indem nämlich die beiden Randflächen beim Lid- 
schlusse nicht mehr ihrer ganzen Länge nach auf einander treffen, 
sondern sich unter einem spitzigen Winkel kreuzen, die senk- 
rechten Kraftcomponenten der muskulären Lidportion demnach eine 
Res ultir ende ergeben, so muss das durchschnittene Lid, dessen 
senkrechte Kraftcomponente auf ein Kleines herabgesetzt ist, unter 
dem überwiegenden Drucke des anderen Augendeckels nach vorne 
gestülpt werden. Handelt es sich um das untere Lid, und das ist 
wohl die Regel, so wirkt hierbei wahrscheinlich auch jener Theil 
der Thränenkammportion mit, welcher in die Haut des unteren 
Lides und der Wange ausstrahlt und den Augendeckel nach innen 
und oben zieht (S. 3). 

Was nun die operative Durchschneidung leistet, das vermag 
auch jede zufällige Zusammenkangstrennuug des Lides durch Ver- 
wundung, Verschwärung u. s. w. zu bewerkstelligen, nrnmer voraus- 



58 Ektropium in Folge von Dehnung, Verlängerung des Lidrandes. 

-•(•setzt, dass die Substanzlücke ausserhalb der Axe eines der beiden 
Lid händer verläuft und die Itctreff enden Muskelfaserbündel von 
ihren Fixpunkten wirklich abgelöst sind. Nur wird, wenn die Spal- 
tung des Lides in grösserer Entfernung- von der einen oder anderen 
Commissur erfolgt ist, nicht blos Ein Colobomsehenkel mit dein an- 
liegenden Theile des freien Lidrandes nach vorne umgeschlagen 
werden, sondern b e i d e. 

Die therapeutische Aufgabe ist selbstverständlich die kunst- 
gerechte Aneinanderfügung und Vereinigung der Colobomsehenkel, 
auf dass die freien Lidränder sieh wieder dem Bulbus anschmiegen 
können und die Muskulatur in ihre natürlichen Functionsverhält- 
nisse zurückversetzt werde. 



Im Grunde genommen schliesst unter sonst normalen Ver- 
hältnissen jedwede Verlängerung des freien Lidrandes dessen 
wenigstens theilweise Abhebung von der vorderen Bulbus- 
oberfläche und damit auch jene Winkelstellung in sich, 
welche eine Resultirende der senkrechten Kraftcomponenten nach 
vorne und damit die Möglichkeit einer Ektropionirung 
ergiebt. 

In Uebereinsthnmung damit sind denn auch Granulations- 
processe der Bindehaut anerkannt die allergewöhnlichsten Ver- 
anlassungen der Auswärtsrollung der Lider. Es betheiligt sich näm- 
lich das Septum orbitale stets in mehr oder weniger auffälliger 
Weise an den entzündlichen Vorgängen und wird durch Infiltrate 
aufgelockert, daher in seiner Widerstandskraft geschädigt und dehn- 
samer. Insbesondere betrifft dies den Faserknorpel, welcher oft 
sichtlich aufgetrieben, erweicht und in allen seinen Durchmessern 
vergrössert erscheint. Ebenso wird aber auch die Muskulatur des 
Lides in Mitleidenschaft gezogen und namentlich der in der Nähe 
des freien Lidrandes streichende Theil der Faserbündel functionell 
geschwächt. • 



Ektropium senile, luxurians. Do 

Es ist diese Verlängerung und Verbreiterung des 
aufgelockerten Tarsus nicht selten genügend, um jenes 
Entropium, welches bei Verlust oder weit gediehener Schrum- 
pfung des Augapfels durch normale Muskelwirkung zu 
Stande gebracht wird (S. 17), in ein Ektropium des unteren 
Lides zu verkehren. Um so günstiger sind natürlich die Be- 
dingungen für eine Dehnung und Auswärtsrollung des freien Lid- 
randes, wenn die Fascia tarsoorbitalis und die Muskulatur durch 
die vordere Bulbuswölbung in der richtigen Spannung erhalten 
bleiben. 

Es können dann schon einfache wuchernde Katarrhe 
chronischer Form, vornehmlich bei alten Leuten mit welkem 
schlaffen Gefüge, das Septum orbitale mit dem Faserknorpel so weit 
aufweichen und auch nachgeben machen, dass der freie Lidrand 
ein klein wenig von der Augapfeloberfläche absteht. Ist es aber 
einmal so weit gekommen, so genügt der rhythmische Lidschlag, 
um die Abhebung allmälig zu steigern, weiterhin zu einer förm- 
lichen Umrollung zu gestalten und diese mehr und mehr zu ver- 
vollständigen (Ektropium senile). 

Um so leichter geschieht dieses Alles selbstverständlich bei 
üppigeren Wuckerungsprocessen, vornehmlich beim Trachome. 
Da ist die entzündliche Infiltration und Auflockerung des Knorpels 
gewöhnlich eine sehr beträchtliche. Ueberdies kommt es da gar 
oft zu vorübergehenden Anschwellungen der Bindehaut und selbst 
des orbitalen Gewebes, was eine entsprechende Spannungsvermeh- 
rung und Dehnung des erweichten Septum orbitale mit sich 
bringt. Demgemäss pflegt unter so bewandten Umständen die Um- 
stülpung rasch zu höheren Graden anzusteigen, so dass öfters ein 
ansehnlicher Theil der wuchernden Bindehaut blossgelegt erscheint 
(Ektropium luxurians, sarcomatosum). 

Es betreffen die auf solche Weise begründeten Ektropien zu- 
meist blos das untere Lid, da die Zartheit seines Tarsus dessen 
Ausdehnung begünstigt und auch wohl das Moment der Schwere 
nicht ganz ohne Einfluss bleibt. Wo jedoch zeitweilig krampf- 



(_>0 Ektropium senile, luxurians; Behandlung. 

hafte Muskelspannungen ins Spiel kommen, da linden sieh bis- 
weilen auch beide Lider umgestülpt. 

Die der Wucherung' nachfolgende Schrumpfung der Ge- 
webe vermag an und für sich nicht, das ektropionirte Lid in seine 
natürliche Lage und Stellung zurückzuführen, weil die sich ver- 
dichtenden Theile unter dem Drucke der falsch gestellten beiden 
Hälften der muskulären Lidportion verharren. Die der Verödung 
parallel gehende Verkürzung der Bindehaut und des Tarsus macht 
sich nur in unregelmässigen Verbiegungen des umgestülpt 
bleibenden Lidrandes bemerklich. 

Die Behandlung der eben geschilderten Formen des Ek- 
tropiums muss begreiflicherweise in erster Linie auf Tilgung des 
entzündlichen Wucherungsprocesses und auf möglichst vollständige 
Beseitigung der Infiltrate gerichtet werden, damit die aufgelockerten 
und gedehnten Theile sich allmälig wieder zusammenziehen und 
die freien Lidränder sich der vorderen Augapfelwölbung unter nor- 
maler Spannung anschmiegen können. 

Handelt es sich nur um eine einfache Abhebung des freien 
Lidrandes, so genügt wirklich in vielen Fällen die sachgemässe 
Bekämpfung des Grundleidens, um auch die Statopathie der 
Heilung zuzuführen. 

Ist es aber bereits zu einer wahren Auswärtsrollung ge- 
kommen, so bleibt der ektropionirende Muskeldruck gegen den all- 
mäligen Zug der sich verdichtenden Gewebe meistens weitaus im 
Uebergewichte, und es muss dieses Missverhältniss durch Anlegung 
eines Verbandes, welcher den umgestülpten Lidrand an die vor- 
dere Bulbuswölbung angefügt zu erhalten vermag, auf ein möglichst 
Kleines herabgesetzt, wenn nicht vollständig ausgeglichen werden. 
Insoferne aber das stetige Tragen eines solchen Verbandes mit 
der Anwendung der gegen das Grundleiden gerichteten Mittel nicht 
gut zu vereinbaren ist, empfiehlt es sich, eine Mittelstrasse zu 
wandeln, den Vormittag der Bekämpfung des Wucherungsprocesses, 
die übrige Zeit aber der Aufrichtung des ektropionirten Lidrandes 
zu widmen. Ich pflege des Morgens die üblichen Adstringentien und 



Snellen's Fadenoperation. bl 

Caustica in Gebrauch zu ziehen und Nachmittags, nach völliger Til- 
gung der nachfolgenden Reizzustände, das umgestülpte Lid in seine 
natürliche Stellung zu bringen und bis zum nächsten Tage darin 
zu erhalten. Behufs dessen wird quer über die dem Bulbus 
angeschmiegten freien Lidränder ein länglicher fester Charpiewulst 
gelegt, darüber ein Wattabausch gebreitet und das Ganze durch 
eine zügige Flanellbinde befestigt. 

Die Erfolge dieses Verfahrens sind im Ganzen befriedigend, 
vorausgesetzt, dass der Kranke den gehörigen Vorrath von Geduld 
besitzt, um die nöthige Verdichtung der aufgelockerten Theile unter 
dem lästigen Verbände abzuwarten. In der Mehrzahl der Fälle wird 
die Behandlung vorzeitig unterbrochen oder der Verband mit un- 
zureichender Sorgfalt angelegt, daher das Endergebniss den ge- 
hegten Erwartungen nicht entsprechen kann. 

Da ist denn die Snellen'sche Fadenoperation 1 ) ein höchst 
werthvoller Behelf. Es werden hiebei die mit krummen Nadeln 
versehenen beiden Enden eines feinen Drahtes oder besser eines 
starken Fadens in einem Abstände von beiläufig 6 mm nahe der 
inneren Lefze an der grössten Vorwölbung der gewulsteten 
Bindehaut eingestochen, so dass der Faden eine Schlinge bildet, 
zwischen Conjunctiva und Tarsus in senkrechter Richtung bis 
gegen den Orbitalrand geleitet, hier durch die Fascia tarsoorbitalis 
und die äussere Haut hindurch nach aussen geführt und über 
einer Heftpflasterrolle so weit angestrafft, dass der freie Lidrand 
eine leichte Entropionirung erkennen lässt. Nach gehöriger Knotung 
des Fadens wird ein mit Fett bestrichenes Stanniolblättchen auf- 
gelegt und das Ganze durch einen Schutzverband fixirt. Etwa drei 
bis vier Tage darnach müssen die Fäden wegen beginnender Ei- 
terung entfernt werden. Der Schutzverband aber ist fort zu tragen, 
qis die längs der Stichcanäle reichlich angesammelten plastischen Ent- 
zündungsproducte sich zu derben, sehnenartigen Narbensträngen 
herangebildet haben und einen kräftigen Zug in senkrechter Richtung 



*) Sn eilen, Kliu. Monatsblätter 1872, S. 36. 



o2 Ektropium luxurians; Tarsoraphie; Blepharoraphie. 

auf den freien Lidrand auszuüben vermögen, ausserdem aber auch 
das aufgeweichte Septum orbitale mit dem Knorpel hinlänglich 
verdichtet ist, um eine Normalstellung des Lides zu erlauben. 

Es wird dieser Methode allseitig grosses Lob gespendet 
und sie verdient es in vollem Maasse, besonders wenn der Rath 
Wecker' s 1 ) befolgt wird, statt Eines zwei Fäden in der ge- 
schilderten Weise einzuziehen, um nicht blos auf die Mitte, sondern 
auch auf die Seitentheile des umgestülpten Augendeckels kräf- 
tiger einzuwirken. 

Immerhin wird die Geduld auch durch die Fadenoperation 
auf eine harte Probe gesetzt und nicht allemal besteht sie der 
Kranke. Die Verdichtung der submueösen Narbenstränge säumt 
öfters wochenlange und wird mittlerweile der Verband nicht in 
der sorglichsten Weise gehandhabt, so stülpt sich das Lid unter 
dem Drucke der Muskulatur wieder um, die noch weichen und 
nachgiebigen Narbenstränge werden gedehnt und unfähig dem 
Zwecke zu dienen, das Endergebniss bleibt ein unbefriedigendes. 

In Anbetracht dessen ist es besonders bei höhergradig ent- 
wickelten Ektropien der genannten Art dringend zu empfehlen, 
die Fadenoperation mit der allbekannten Walther-Graefe'schen 
Tarsoraphie 2 ) zu verbinden, oder wenigstens die lateralen 
Theile der beiden freien Lidränder mit ►Schonung der äusseren 
Lefze anzufrischen und durch Knopfnähte zur Verwachsung zu 
bringen (Blepharoraphie). Ergibt sich daraus eine missliebige 
Verkürzung der Lidspalte, so muss nach Abschluss des Wucherungs- 
und des nachfolgenden Schrumpfungsprocesses das künstlich er- 
zeugte Anchyloblepharon wieder beseitigt werden. 

Beim Ektropium senile, wo es sich mehr um Er- 
schlaffung als um Massenzunahme der Theile handelt, demgemäss 
auch die Wulstung der Bindehaut und des Knorpels eine sehr 
massige ist, da lässt sich die Fadenoperation öfters umgehen, man 



1 ) Wecker, Clinique ophth. par Martin. Paris 1873. p. 28. 

2 ) Walther, Graefe und Walther's Journal f. Chir. 1826, IX.. S. 86; 
Graefe, Arch. ('. Ophth. IV.. 2. S. 201. 



Andere Ektropiumoperationen. ho 

kommt mit der Tarsorapkie aus, wenn nebenbei das Grund- 
leiden zweckmässig- behandelt und durch längere Zeit ein Schutz- 
verband getragen wird. 

Unb edingt verwerflich ist die A u s s c h n e i d n n g , A u s b r e n n u n g o d e r 
Verätzung der Uebergangs falte, um eine zugkräftige Narbe in der 
Bindehaut zu erzeugen, wie dies im Altertimme 1 ) gebräuchlich war. 

Das Gleiche gilt von dem Verfahren Dieffenbach's und Küchler's, 2 ) 
welche erstlich die Bindehaut auf eine gewisse Tiefe von der inneren Knorpel- 
flache loslösten, sodann das Lid von aussen her längs des convexen Knorpel - 
randes quer durchtrennten, durch den Schlitz eine Conjunctival falte hervor- 
zogen und mittelst Karlsbader Nadeln befestigten. 

Abgesehen von manchen anderen Uebelständen nehmen diese Methoden 
nämlich keinerlei Rücksicht auf die Verlängerung des Lidrandes und 
können darum dem Zwecke nur unvollständig genügen. 

Auch ist die Ausschneidung eines dreieckigen Zwickels aus 
der ganzen Dicke des ektropionirten Lides, sei es in der Mitte 3 ) 
oder am lateralen Ende desselben, 4 ) im Allgemeinen zu widerrathen und 
nur dann zulässig, wenn die dem Wueherungsprocesse nachfolgende Schrum- 
pfung und Verdichtung der Bindehaut und des Knorpels bereits 
zum völligen Abschlüsse gekommen, also eine weitere Verkürzung 
des umgestülpten Lidrandes nicht mehr zu gewärtigen ist. Wird nämlich 
früher so operirt, so kann es leicht geschehen, dass bei der allmäligen Zu- 
sammenziehung der aufgeweichten und gedehnten Theile der Lidschluss un- 
möglich wird, oder das Lid sich gar entropionirt. Eine richtige Dosirung des 
Ausschnittes ist dann nämlich sehr schwierig. 

Szymanowsky 5 ) macht 4 — 5 mm von der äusseren Commissur entfernt 
einen bei 2«» langen senkrechten Hautschnitt, welcher nach oben hin die 
Lidspalte um G — 8 mm überragt. Von den beiden Wundenden aus führt er dann 
gegen den Canthus externus hin zwei convergente Hautschnitte, welche 
sich innerhalb desselben in einem sehr stumpfen Winkel treffen würden 
und den äussersten Theil des umgestülpten freien Lidrandes zwischen sich 
fassen. Es wird solchermassen ein Hautdreieck mit abgestutztem stumpfen 
Scheitel und sehr spitzen, nach oben und unten sehenden Grundwinkeln um- 
grenzt. Dieses Hautdreieck wird ausgeschnitten, sodann die äussere Haut- 



5 ) Anagostakis, Contributions ä i'histoire etc. Athenes 1872. p. 14. 

2 ) Dieffenbach nach Chelius, Handb. f. Augenheilkunde. Stuttgart 
1839. S. 153; Küchler, Deutsche Klinik 1865, Nr. 49. 

3 ) Adams nach Ruete, Lehrbuch derOphth. IL Braunschweig 1S54. S.86. 

4 ) Amnion, Zeitschrift f. Ophth. I., S. 531. 

5 ) Szymanowsky nach Arlt, Graefe und Sämisch, Handbuch. III., S. 466. 



64 Ektropium mechanicum; Pathogenesis. 

am unteren Lidrande von der Wundfläche aus unterminirt und ihr gegen den 
Canthus sehender Zwickel in den oberen Winkel der Wundfläche hinein- 
gezogen. Schliesslich werden die Wundränder durch Knopfnähte vereinigt. 



Ganz ausserordentliche Flächenvergrösserungen der Augendeckel 
mit entsprechender Verlängerung' der freien Lidränder er- 
geben sich, wenn der Bulbus wegen Ektasie seiner Wandungen 
beträchtlich an Umfang zunimmt, wenn sich entzündliche oder 
Afterproducte in der Bindehaut oder im Orbitalgefiige massen- 
haft angesammelt haben, oder wenn die Augenhöhle von ihrer 
Nachbarschaft aus zusammengedrückt und ihr Inhalt nach vorne 
auszuweichen gezwungen wird. 

Die unmittelbare Folge dieser Lidausdehnung, bei welcher 
die entzündliche Auflockerung des Septum orbitale auch wohl 
eine Rolle spielt, ist vorerst stets blos eine vermehrte Kl af fang 
der Lidspalte. Einerseits wachsen nämlich die Widerstände, welche 
der Kreismuskel beim Lidschlusse zu überwinden hat. Anderseits 
aber werden die freien Lidränder durch die in scharfer Krümmung 
nach vorne gedrängten Faserbündel der Thränenkamm- und Lid- 
portion bestimmt, an den Wandungen des ektatischen Augapfels oder 
der Geschwulst herabzugleiten, indem solchermassen dem Streben 
der gespannten Fleischelemente, sich der Sehne ihres Verlaufs- 
bogens möglichst zu nähern, entsprochen wird. Zu einer wahren 
Ektropionirung kommt es vorläufig in der Hegel nicht, 
weil die beiden Hälften der muskulären Lidportion in ihrer 
falschen Richtung entweder gar nicht, oder doch nicht mit 
der gehörigen Energie auf einander einzuwirken im Stande sind. 
Sobald aber die Geschwulst so weit aus der Lidspalte hervor- 
tritt, dass sie auf die freie Randfläche zu drücken, also die 
senkrechte Kraftcomponente der einen oder beider Hälften der Lid- 
portion zu ersetzen vermag, ist die Umstülpung des einen oder 
beider Augendeckel in nächster Zeit zu gewärtigen (Ektropium 
mechanicum). 



»Ektropinm acutum«; Behandlung. 65 

Eine besondere Erwähnung verdient das hierher gehörige so- 
genannte Ektropinm acutum, welches hei Bindehautentzündungen, 
die mit Chemosis einhergehen, namentlich an Kindern, gar nicht 
selten beobachtet wird. Die rasch zu mächtigen Wülsten anschwellende 
Conjunctiva steht vorerst unter dem gewaltigen Drucke des Kreis- 
muskels und der unnachgiebigen Fascia tarsoorbitalis. Sie findet in 
ihrem Streben, durch die Lidspalte auszuweichen, ein unübersteig- 
liches Hinderniss an der straffen Spannung der subtarsalen Thränen- 
kammportion und der Spaltränder des Septum orbitale. Wird aber 
zufällig oder behufs der Untersuchung u. s. w. ein Augendeckel vom 
Bulbus abgehoben, so drängt sich die Geschwulst hervor und 
wird vom freien Lidrande an ihrer Basis abgeschnürt, so dass 
die Blutstauung und damit auch die Filtration, also der Umfang 
des Tumors, auf rein mechanische Weise eine bedeutende Stei- 
gerung erfährt. Auch hier kann selbstverständlich von einem Ek- 
tropium noch nicht gesprochen werden. Erscheint doch der freie 
Lidrand unter überaus grosser Spannung in den Fuss der Geschwulst 
förmlich eingegraben und die Bandfläche desselben in Folge der 
Wirkung des Subtarsalmuskels eher nach hinten gewendet. Bei 
längerem Bestände des Leidens jedoch macht sich allmälig in 
dem Knorpel und in der Muskulatur die Mitleidenschaft an dem 
Entzündungsprocesse geltend, der freie Lidrand wird mehr und 
mehr ausgedehnt, verlängert, schliesslich unter dem Drucke der 
Geschwulst nach vorne umgeschlagen und unfähig, trotz der Ab- 
nahme der Schwellung in seine normale Lage und Stellung sich 
aufzurichten. 

Die Behandlung fordert in der Regel keine besonderen, 
gegen das Ektropinm selbst gerichteten operativen Eingriffe. Es 
genügt fast immer die Beseitigung des Grundleidens, um die 
Statopathie aufzuheben. Ist das Septum orbitale bereits aufgelockert 
und ausgedehnt, so zieht es sich nach und nach auf seine nor- 
malen Maasse zusammen, und es bedarf höchstens einer Nachhilfe 
durch zeitweiliges Tragen eines Schutz Verbandes, um das Lid 
dem Bulbus wieder dauernd anzuschmiegen. Bei der Abschnürung 

Stell wag. Neue Abhandluusren. fi 



DO »Ektropium paralyticum.« 

eines chemo tischen Bindehautwulstes, fälschlich Ektropium 
acutum genannt, aber reicht man, so lange es nicht zu einer Ver- 
längerung des freien Lidrandes gekommen ist, damit aus, dass man 
den letzteren gewaltsam vom Augapfel abzieht und rasch zurück- 
schnellen lässt, nachdem man die vorgedrängte Bindehautgeschwulst 
zurückgedrängt hat. 



In allen Lehrbüchern wird auch von einem Ektropium pa- 
ralyticum als einer häufigen Statopathie gesprochen. Wirklich 
kommt es bei Lähmungen des Kreismuskels sehr oft zu beträcht- 
lichen Verlängerungen der freien Lidränder, in Folge deren der 
untere Augendeckel sich mehr und mehr von der vorderen Bulbus- 
Wölbung abhebt und ein grösserer Theil der Bindehaut blossgelegt 
wird. Es fehlen aber die Muskelkräfte, welche eine Umrollung 
im wahren Sinne des Wortes zu bewerkstelligen vermochten, und 
in Uebereinstimmung damit trägt denn auch der Zustand keines 
wegs den Charakter eines echten Ektropiums, sondern lässt sich 
nach allen seinen Merkmalen nur als ein Herabsinken des 
unteren Lides auffassen. 

Im Grunde genommen ist auch die Lähmung des Kreismuskels 
an und für sieh ganz unzureichend, um eine Statopathie zu begründen. 
So lange das Septum orbitale seine natürliche Festigkeit und Span- 
nung bewahrt, schliessen die beiden Lider nach wie vor straff an die 
vordere Bulbuswölbung an, nur wird der obere Augendeekel während 
des Wachseins des Kranken von Seite des Lidhebemuskels empor- 
gezogen (Lagophthalmus paralyticus). Sobald sieh aber ent- 
zündliche Zustände in der Bindehaut einstellen und den Faser- 
knorpel in den Process hineinreissen, auflockern und nachgiebig 
machen, hebt sich das untere Lid unter der allmäligen Verlängerung 
seines freien Randes vom Bulbus ab und sinkt, seiner Schwere 
folgend, mehr und mehr herab. 

Es wirkt dabei ein zweites hochwichtiges Moment mit, die an 
jede Schwächling des Kreismuskels nothwendig geknüpfte Störung 



Behandlung der paralytischen Lidsenkung. 67 

der Thränenableitung. Durch das häufige Ueberströnien der salz- 
haltigen Flüssigkeit wird die Epidermis des unteren Lides und der 
Wangenhaut allmälig aufgeweicht und bei der nachträglichen Ein- 
trocknung selbst bis zum Einreissen gespannt. Nebenbei geräth 
aber auch das unterliegende Derma in entzündliche Reizzustände, 
es hypertrophirt und wird schliesslich auf dem Wege der Schrumpfung 
verkürzt, so dass auf den unteren freien Lidrand ein mehr oder 
weniger ausgiebiger Zug wirkt, welcher denselben immer mehr 
von dem Augapfel hinwegzerrt. 

Die Behandlung muss wie überall so auch hier in erster 
Linie auf Beseitigung des Grundleidens gerichtet werden. Gelingt 
es, dem Kreismuskel seine volle Functionstüchtigkeit wieder zu 
geben, so gehen auch meistens die Folgezustände rasch ihrer Hei- 
lung entgegen. Doch ist es immer wohlgethan, mittlerweile einen 
gut passenden Schutz verband tragen zu lassen, welcher das 
gesunkene untere Lid aufgerichtet und die Lidspalte geschlossen 
erhält, um das lästige Thränenträufeln und das Ueberfliessen der 
katarrhalischen Absonderungen zu mildern, Beizungen des bloss- 
gelegten Augapfels zu verhindern, beziehungsweise zu bekämpfen 
und hauptsächlich, um einem weiteren Sinken des Lides und 
einer fortschreitenden Ausdehnung des Septum orbitale entgegen 
zu wirken. 

Zögert jedoch der Rückgang der Lähmung allzusehr 
oder hat man Grund, an der Heilbarkeit derselben zu zweifeln, so 
muss örtlich gegen die falsche Stellung der Lider eingeschritten 
werden. Es handelt sich dabei zumeist um eine starke Hebung 
und laterale An straffung des unteren Lides, damit dessen freier 
Rand sich der vorderen Augapfelwölbung wieder anschmiegen könne. 
Als Mittel dazu dient die Tarsoraphie nach Walther oder Szy- 
manowsky (S. 63), je nach Bedarf mit oder ohne Ausschneidung 
eines Zwickels aus dem gedehnten Septum orbitale. 

Es wirkt dieses Verfahren besonders auf den lateralen Theil 
des gesunkenen Lides. Mitunter bleibt daher die dem inneren 
Canthus nähere Portion des freien Lidrandes vom Bulbus abgehoben. 

5* 



68 »Ektropium paralyticum«; Behandlung; mediale Blepharoraphie. 

Um diesem Uebelstande zu steuern, empfiehlt Arlt, ') der Tarso- 
raphie eine Operation nachzuschicken, welche er im Gegensätze zu 
ersterer mediale Blepharoraphie nennt. 

Er hebt die äussere Haut des unteren Lides nach einwärts vom 
Thränenpunkte mit einer Blömer'schen Pincette in einer queren Falte empor 
und schneidet diese mit einer feinen Scheere gegen den inneren Winkel hin 
so aus, dass eine 2 — 3mm breite und 6 — 7 mni lange Wunde entsteht, deren 
oberer Rand schon nahe an die Bindehaut und Carunkel reicht. Hierauf ge- 
schieht dasselbe am oberen Lide. Die beiden bandförmigen Wunden stossen 
im Canthus zusammen, wie die Schenkel eines V. Nachdem nun die äusseren 
Wundränder durch Knopfnähte mit einander vereinigt worden sind, wird ein 
Schutzverband angelegt und mehrere Tage getragen. 

Mooren' 2 ) rühmt als vorzügliches Mittel die Herausnahme 
eines ellips.oidisch.en Hautstückes an der Schläfenseite, 
um durch Narbenspannung das untere Lid am äusseren Canthus zu 
heben und das obere herabzuziehen. 

Die Ellipse soll etwas schräg von innen oben nach aussen unten ge- 
richtet sein. Die Nähte sollen in wagrechter Richtung angelegt werden. 
Die Lidspalte erhält dadurch eine gerade Streckung; fällt sie in Folge dessen 
zu lang aus, so kann man sie nachträglich durch Tarsoraphie verengern und 
das zu lauge untere Lid durch Ausschneidung eines dreieckigen Zwickels 
verkürzen. 



Jede länger andauernde Störung der Thränenableitung 
kann, wie schon erwähnt wurde, dadurch, dasä die häutig über- 
strömenden Thränen entzündliche Reizungszustände in der äusseren 
Liddecke anregen, zu deren Wucherung und schliesslichen Schrum- 
pfung führen, einen gewissen Einfluss auf die Gestaltung und 
Stellung der freien Lidränder gewinnen. Der Zug der sich 
verkürzenden äusseren Haut trifft unmittelbar allerdings blos die 
äussere Lefze, pflanzt sich aber leicht auf die Decke der Rand- 
fläche und auf die Tarsalbindehaut fort. 



j ) Arlt, Wiener med. Wochenschrift 1876, Nr. 40. 
2 ) Mooren, Fünf Lustren. Wiesbaden 1882. S. 69. 



Verschiebung der Lidranddecken wegen Hautverkürzung. 69 

Sind dann die unterlagernden Theile, namentlich das 
Septum orbitale, durch vorausgängige entzündliche Processe schon 
sehr aufgeweicht und widerstandsunfähig geworden, so gibt wohl 
auch der freie Lidrand als Ganzes nach und wird aus seiner 
früheren Stellung herausgezerrt. Auf diese Weise kann die Störung 
der Thränenableitung, welche mit jeder Abhebung und um so mehr 
mit jeder Umrollung der freien Lidränder untrennbar verbunden 
ist, die Veranlassung einer bedeutenden Steigerung der bereits 
gegebenen Statopathie werden und die Therapie herausfordern. 

Bewahrt jedoch die Fascia tarsoorbitalis mit dem Knorpel 
ihre natürliche Festigkeit und Spannung, so werden die äusseren 
Decken des freien Lidrandes unter dem Zuge der schrum- 
pfenden Haut über den fixen Spaltenrand des Septum or- 
bitale hinweggezerrt, beide Lidlefzen völlig verstrichen, die 
äussere behaarte dem convexen Rande des Tarsus genähert und 
die innere nachgezogen, so dass ein mehr oder weniger breiter 
Saum gerotteter Bindehaut an der Vorderfläche des Lides bloss- 
gelegt erscheint. 

Es wird dieser letztgeschilderte krankhafte Zustand allgemein 
in der Bedeutung eines Ektropium symptomaticum aufgefasst, 
mit Unrecht, denn es handelt sich dabei durchaus nicht um eine 
Umrollung des Lides selber, sondern lediglich um eine Verschiebung 
der Lidranddecken allein. 

Den Anstoss dazu geben immer langwierige Liddrüsen- 
entzündungen mit ihren Folgen: mit hypertrophischer Schwellung 
und Abrundung, später aber narbiger Verbildung des freien Lid- 
randes, mit theilweiser Verödung der Schmeerdrüsen und Haarbälge. 
Unter so bewandten Umständen ist nämlich das richtige Aufeinander- 
passen der Randflächen und deren ausreichende Beölung, also der 
hermetische Lidschluss und damit auch die normale Thränenableitung, 
unbedingt ausgeschlossen. 

Das Uebel findet sich begreiflicher Weise vorwiegend am 
unteren Lide, doch kann es auch beide Augendeckel betreffen. 
Der Reiz der abmessenden überschüssigen Thränen zwingt nämlich 



70 •Ektropium symptomaticum > in Folge von Blepharitis, 

den Kranken zum häufigen Wischen, wobei eine Benässung des 
oberen Lides schwer zu vermeiden ist, so dass leicht der Anstoss 
zu krankhaften Zuständen desselben geboten werden kann. 

Die erste und wichtigste Aufgabe der Therapie ist selbst- 
verständlich Tilgung des Grundleidens. Gelingt dieses, so können 
mindergradige Verschiebungen der Lidranddecken öfters 
dadurch einer wesentlichen Besserung zugeführt werden, dass man 
die äussere Haut der Augendeckel längere Zeit mit einem befetteten 
Leinwandlappen bedeckt unter dem Schutzverbande hält. Die Lid- 
decke wird dadurch dem Einflüsse überströmender Thränen mehr 
entrückt und allmälig schmiegsamer, nachgiebiger gemacht. 

Mooren 1 ) empfiehlt nach Ad. Web er 's Rath das äussere Lidband, 

einen halben Centimeter vom Canthus exteraus entfernt, subcutan zu 
durchschneiden. Er hat nämlich gefunden, dass bei dem in Rede stehenden 
krankhaften Zustande das untere Lid nicht gehörig nach auf- und einwärts 
gezogen werden könne, nach einer solchen Operation aber in überraschender 
Weise an Hebbarkeit gewinne, so dass der untere Thränenpunkt wieder in 
den Thränensee taucht. 

Oftmals ist indessen die Flächenverkleinerung der äusseren 
Liddecke und selbst der angrenzenden Wangenhautpartie eine viel 
zu bedeutende, als dass ein solches Verfahren eine wesentliche An- 
näherung an die normalen Verhältnisse bewirken könnte; der Zu- 
stand ist ähnlich dem, welcher durch Narbenbildung in Folge 
directer Zerstörung der äusseren Liddecke oder ihrer Nachbar- 
schaft gesetzt wird, und fordert gleich diesem einen Ersatz des 
verloren Gegangenen durch Einschiebung anderer Hauttheile 
(Blepharoplastik). 



Zerstörungen der äusseren Liddecke oder der an- 
grenzenden Stirn-, Schläfen- und Wangenhaut durch Kiss- 
und Quetschwunden mit nachfolgender Versehwärung durch Ver- 
brennung, Anätzung oder Brand, durch zusammenfliessende Blattern, 



') Mooren, Fünf Lustren. Wiesbaden 1882. S. 68. 



Narbige Verziehung der Augendeckel. 71 

durch Ekzem, Erysipel, durch Knochencaries der vorderen Orbital- 
knockentheile u. s, w. führen immer zur Anbildung mehr oder 
weniger umfangreicher stark schrumpfender Narben, welche den 
Augendeckel als Ganzes nach den verschiedensten Richtungen 
hin weit weg aus der normalen Stellung und Lage zu ziehen ver- 
mögen. In der Regel ist damit eine sehr bedeutende Verlängerung 
des freien Lidrandes verbunden, was sich aus der vorausgehenden 
entzündlichen Mitleidenschaft des Septum orbitale erklärt. 

Auch dieser Zustand kann nicht als ein wahres Ektropium 
(symptomaticum) gelten, es ist nicht eine Umrollung des freien 
Lidrandes, sondern eine Verziehung des einen oder beider 
Augendeckel, wobei grössere Abschnitte der Bulbusoberfläche 
und der Bindehaut blossgelegt werden. 

Die ausserordentliche Mannigfaltigkeit in der Art, Grösse und 
Lage des ursprünglichen Krankheit sheerdes, in der Gestaltung 
und Zugsrichtung der nachfolgenden Narbe, also auch in der 
Stellung des Lides und in dem Zustande seiner einzelnen 
Theile bedingt die allergrössten Verschiedenheiten, nicht nur was 
die äussere Erscheinung der Statopathie, sondern auch was die 
therapeutischen Specialaufgaben betrifft. Streng genommen 
fordert jeder Einzeln fall seinen besonderen, allen Verhältnissen 
Rechnung- tragenden Heilplan, daher denn auch nicht sowohl von 
scharf umschriebenen Operations meth öden, als vielmehr blos von 
Behandlungs typen die Rede sein kann. 

Kommt schon das Grundleiden selbst zur Behandlung, 
so ist selbstverständlich mit aller Macht darauf hinzuarbeiten, dass 
die narbige Verziehimg der Lider thunlichst hin tan gehalten oder 
wenigstens gemässigt werde. Zu diesem Behufe ist es nothwendig, 
die beiden Augendeckel bei Beginn der Fleischwärzchenbildimg, 
also nach Beschwichtigung des Entzündungssturmes, mittelst der 
Blepharoraphie in ihrer natürlichen Stellung und Lage zu fixiren. 
Je nach der Oertlichkeit und Grösse des Krankheitsherdes sowie 
nach der wahrscheinlichen Zugsrichtimg der künftigen Narbe wird 
bald ein Theil, bald die ganze Lidspalte bis an die Thränen- 



72 Ektropium sympfcomaticum« ; Vorbauung gegen narbige Verziehungen. 

wärzchen ; nie aber über diese herein, zur Verwachsung- gebracht 
werden müssen. Es ist dabei zu empfehlen, die Anfrischungs- 
schnitte stets innerhalb der freien Randflächen der Lider zu 
führen und die äussere Lefze zu schonen.') Eine blosse Ab- 
schabung der freien Randflächen bietet keine genügende Sicher- 
heit des Erfolges. Das mittelst zweckmässiger Anlegung von Knopf- 
nähten erzielte Anchyloblepharon darf erst nach Ablauf mehrerer 
Monate, wenn die Narbenschrumpfung zu vollem Abschlüsse 
gediehen ist, auf operativem Wege wieder beseitigt werden. 

Bei oberflächlichen Zerstörungen der äusseren Lid- 
decke und ihrer nächsten Umgebung leistet dieses Verfahren im 
Allgemeinen ganz Erspriessliches, kann aber nicht verhindern, dass 
die vereinigten Lidränder durch den ungleichmässigen Zug der 
schrumpfenden Narbe aus der geraden Linie heraus in der ver- 
schiedensten Weise verbogen werden. 

Greift die Zerstörung aber mehr in die Tiefe, so steht 
die Sache schlimmer. Vorerst ist die unmittelbare Nähe eines 
grösseren und tiefsitzenden Eiterheerdes der Vereinigung der Rand- 
flächen weniger günstig. Falls es indessen zur Verwachsung kommt, 
wird der Zug der dicken massigen Narbe ein viel zu gewaltiger, 
als dass die Lider Stand halten könnten, besonders wenn ihr 
sehniges Gerüste während der vorausgegangenen Entzündungsperiode 
stark aufgeweicht und nachgiebig geworden ist, Die Augendeckel 
werden dann trotz des bestehenden Ankyloblepharon hierhin und 
dorthin weit aus ihrer natürlichen Lage und Stellung gezerrt. Aller- 
dings gedeiht die Statopathie kaum zu jenem Grade, welchen sie 
erreicht hätte, wenn die Lidspalte offen geblieben wäre. Auch ist 
es als ein Gewinn zu betrachten, dass der Augapfel und die Binde- 
haut nicht in grösserem Umfange blossgelegt wurden. Doch drängt 
sich immer wieder das Bedürfniss hervor, die übermässige Ent- 
wicklung von Narbensubstanz und die ungleichmässige 
Zusammenziehung derselben thunlichst zu beschränken. 



') Bo wm an nach Work man, Üphth. Hosp. Reports. VII., p. 1. 



Blepharoraphie bei grossen granulirenden Hautwunden. 7o 

Wo die granulirende Wunde mehr flächen artig sich aus- 
breitet, liefert die Ueberpflanzung von Haut stücken nach 
später zu gehenden Vorschriften ein vortreffliches Mittel. Man thut 
dabei gut ; den Rath Wecker 's 1 ) zu befolgen, die volle Abstossung 
der Schorfe und der graulichen Massen abzuwarten und erst zu 
pfropfen, wenn sich ganz gesunde Fleischwärzchen gebildet haben, 
weil sonst die Pfropfe schwer haften. 

Landolt 2 ) findet, dass bei Verbrennungen u. s. w. meistens blos die 
äussere Haut des unteren Lides zerstört wird. Er spaltet das untere Lid 
von der Handfläche aus seiner ganzen Breite nach in ein vorderes und hinteres 
Blatt und arrnirt den angefrischten Rand der Bindehaut (des inneren Blattes) 
mit drei, vier und mehr Fäden, deren jeder mit zwei Nadeln versehen ist. 
Dann spaltet er das obere Lid in zwei Platten, zieht die Bindehaut des unteren 
zwischen beide hinauf und näht deren Rand in die Wunde, indem er die Faden 
durch die äussere Haut des oberen Augendeckels hindurchführt. Schliesslich 
wird die äussere Platte des oberen Lides an den Hautrand des unteren ge- 
näht, die Lidspalte also geschlossen. Nach einigen Monaten soll dann das obere 
Lid quer durchschnitten und an beiden Wundrändern die Conjunctiva mit der 
äusseren Haut durch Knopfnähte vereinigt werden. In zwei Fällen soll der 
Erfolg ein sehr guter gewesen sein. 

Ist der Grundherd bereits in Ueberhäutung begriffen 
und beginnt die Ersatzmasse sich zu sehnigem Gefiige zu verdichten, 
so kann mittelst der Blepharoraphie und eines geeigneten Ver- 
bandes die Verziehung der Augendeckel einigermassen beschränkt 
und durch Deckung des Bulbus mancher Schaden verhütet werden. 
Andere gegen die drohende Statopathie gerichtete operative Ein- 
griffe, besonders innerhalb des noch blutreichen Granulationsgewebes, 
sind vorläufig kaum von Nutzen, und man thut wohl daran, ab- 
zuwarten, bis die Narbe völlig ausgebildet ist und eine weitere 
Schrumpfung nicht mehr gewärtigen lässt. Dann liegen alle den 
Heilplan beeinflussenden Verhältnisse klar zu Tage, dann ist es 
Zeit, die erforderlichen Massregeln zu treffen. 

Sind schmale, aber tief in das Gefüge der Liddecken 
eindringende Narbenstreifen die Ursache der Verziehung eines 

') Wecker, Clinique ophth. par Martin. Paris 1872. p. 32. 
2 ) Landolt, Centralblatt f. Augenheilkunde. IV., S. 438. 



74 Ektropium symptomaticum«; Operati in bei schmalen Knochennarben. 

Augendeckels, so gentigt es mitunter, den Narbenstreifen durch 
zwei bogenförmige Schnitte, deren Sehnen nahezu senkrecht auf 
dem freien Lidrande stehen, zu umgrenzen, von der Unterlage los- 
zutrennen und die lanzettförmige Wundfläche durch Knopfnähte zu 
vereinigen, um das Lid in seine natürliche Stellung zurückzuführen. 

Geht ein solcher schmaler Narbenstrang vom knöcher- 
nen Orbitalrande aus, so gelingt die Aufrichtung des Lides bis- 
weilen schon, wenn die Narbe subcutan vom Knochen losgelöst wird. 
Meistens aber wird es nebenbei nothwendig sein, die Narbe wie im 
vorigen Falle durch zwei Bogenschnitte zu umschreiben, hierauf 
ihre Oberfläche anzufrischen, die Ränder der lanzettförmigen 
Wunde sammt dem Fettpolster eine Strecke weit von der Unter- 
lage abzutrennen und schliesslich über der Narbe durch Knopf- 
nähte zur Vereinigung zu bringen. ') 

Bei breiteren derartigen Verwachsungen mit dem 
Knochen lässt sieb die erforderliche Streckung des verzogenen 
Augendeckels nicht selten dadurch ermöglichen, dass einen Centimeter 
unterhalb, beziehungsweise oberhalb der Narbe ein dem betreffenden 
Stücke des Orbitalrandes paralleler Schnitt bis auf den Knochen 
geführt und die Haut sammt der Narbe in genügendem Umfange 
von der Unterlage losgelöst wird. 2 ) 

Bei Knochennarben am oberen äusseren oder unteren äusse- 
ren Rande der Orbitalöffnung, welche die Bindehaut meistens in Form 
eines abgerundeten Dreieckes biossiegen, empfiehlt Arlt, 3 ) den abgezogenen 
freien Lidrand durch zwei Schnitte zu umgrenzen, welche von der inneren 
und von der äusseren Canthusgegend ausgehend längs der äusseren Lefze in 
geringem Abstände davon verlaufen und über, beziehungsweise unter dem 
Gipfel der Abhebung sich in einem spitzen, höchstens rechten Winkel treffen. 
Hierauf soll am äusseren Schenkel des Bogens, welchen der abgehobene Lid- 
rand beschreibt, der innerhalb des Schnittes gelegene schmale Hautsaum 
sammt dem Haarboden, von der Commissur aus gerechnet so weit abgetragen 
werden, als die Verlängerung des Li dran, des beträgt. Nun lässt sich nach 
vorläufiger Unterminirung der Haut in der Gegend der Narbe das Lid leicht 



•j A nun im , Zeitschrift f. Ophth. I., S. 46. 

2 ) Amnion, Zeitschrift f. Ophth. I., S. 47. 

3 ) Arlt, Graefe und Sämisch, Handbuch. III., S. 4t>:j. 



Operationen bei minder ausgedehnten Hautnarben. VO 

von seinen normwidrigen Verbindungen trennen und so verschieben, dass nur 
eine schmale Wundfläche übrig bleibt, welche durch Vereinigung der Wund- 
ränder am Schnittwinke] auf ein Kleinstes herabgesetzt werden kann. 

Sind umfangreichere Vernarbungen der äusseren Lid- 
decke oder der nachbarlichen Hauttheile die Veranlassung 
der Statopathie, so ist die dauernde Aufrichtung des verzogenen 
und abgehobenen Augendeckels nicht mehr möglich , ohne dass 
grössere klaffende Wundflächen gesetzt werden. Diese Lücken ver- 
langen gleich jenen , welche bei Ausschneidung von After- 
gebilden sich ergeben, die Einschiebung anderer Hauttheile 
(Blepharoplastik), widrigenfalls ihre nothwendige Deckung nicht 
ohne verderbliche Zerrungen und Spannungen bewerkstelligt werden 
könnte. 

Beschränkt sich die Verbildung auf die äussere Lid- 
decke oder gar nur auf deren oberflächliche Schichten, ist also 
das Unterhautgewebe u. s. w. nicht in die Entartung einbezogen, so 
lässt sich das abgezogene Lid bisweilen dadurch in seine natür- 
liche Stellung und Lage zurückbringen und darin erhalten, dass 
die vernarbte Hautportion theilweise umschnitten, von der 
Unterlage losgetrennt und gegen die Lid spalte hin ver- 
schoben, die so entstehende Substanzlücke aber durch Heran- 
ziehung der nachbarlichen Hauttheile gedeckt wird. 

Hierher gehört das allbekannte, Samson zugeschriebene, aber schon 
von Dieffenbach am unteren und von War ton Jones am oberen Lide 
geübte Verfahren. l ) Zwei von den beiden Lidwinkeln ausgehende conver- 
girende Schnitte umgrenzen mit dem freien Lidrande als Basis ein die Narbe 
in sich schliessendes Dreieck. Die nach dessen Verschiebung durch Knopf- 
nähte vereinigten Wundränder bilden ein Y. 

Graefe, 2 ) welcher hauptsächlich die nach langwierigen Li.ddrüsen- 
ent Zündungen zu Stande kommenden narbigen Verbildungen der äusseren 
Liddecke und die damit verknüpften Verziehungen der äusseren Lefze (S. 69) 
im Auge hat und demgemäss eine starke An straffung und Hebung der- 
selben beAverkstelligen will, empfiehlt, das Lid von der Handfläche aus am 



r ) Arlt, Graefe und Sämisch, Handbuch. III., S. 465. 
2 ) Graefe, Arch. f. Ophth. X., 2. g, 227, 



ib »Ektropium sy mptomaticum « ; Operationen bei EEautnarben. 

Thränenpunkte beginnend bis zur äusseren Commissur in eine vordere und 
hintere Platte zu spalten, sodann von den beiden Endpunkten der Wunde aus 
zwei 8—10'" lange senkrechte Hautschnitte zu führen. Der so an drei 
Seiten umgrenzte viereckige Lappen soll hierauf in der Richtung gegen 
die Lidspalte scharf angezogen und in dieser Lage längs den beiden Seiten - 
schenkein von unten her angenäht werden. Um jedoch den verlän- 
gerten Lidrand auf das richtige Maass zu bringen, muss der Lappen zuvor 
zugestutzt werden, was am besten durch einen gebrochenen Schnitt ge- 
schieht, welcher den inneren Lappenrand mit dem wagrechten verbindet. 
Zum Schlüsse wird der Intermarginal schnitt durch Knopfnähte geschlossen. 
Leider nimmt dieses Verfahren zu wenig Einfluss auf die Falschstellung der 
beiden Commissuren, ein Fehler, welcher durch Anstraffung der äusseren 
Liddecke mittelst eingezogener Fäden, die an einem geeigneten entfernteren 
Punkte durch Pflaster u. s. w. befestigt werden, kaum genügend auszu- 
gleichen ist. 

Nach Dietzenbach 1 ) lässt sich bei Vernarbungen der äusseren Liddecke 
das angestrebte Ziel auch dadurch erreichen , dass man den am meisten 
verbildeten Theil in Form eines gl e ichsei tigenDreieckes ausschneidet, 
dessen Grundlinie der äusseren Lefze parallel läuft, sodann von den beiden 
Grundwinkeln aus nach rechts und links je einen etwas schräg verlaufenden 
Hautschnitt führt und die so von zwei Seiten umschnittenen Lappen nach 
gehöriger Unterminirung über der Wundfläche zusammenzieht. Die durch 
Knopfnähte vereinigten Wundränder bilden ein T. 

Greifen umfangreichere Narben mehr in die Tiefe, 
in das Septum orbitale und in das Periost der die Augenhöhle 
umgebenden Knochen, oder gar noch darüber hinaus, so wird deren 
wenigstens theil weise Aus schnei düng allgemein als geboten 
erachtet. Es ergeben sich solcherinassen mehr oder minder grosse 
Substanzlücken, welche durch die Zurückführung des verzogenen 
Lides in seine natürliche Stellung und Lage meistens noch um ein 
Ansehnliches sich erweitern. Diese Substanzlücken ähneln jenen, 
welche durch die Beseitigung von Aftergebilden gesetzt werden, 
und pflegten bisher gleich diesen durch gestielte Lappen aus 
der umgebenden Stirn-, Schläfen-, Wangen- oder Nasen- 
haut gedeckt zu werden. Die allbekannten Grundtypen für die 



') Dieffenbach, nach Mackenzie, Traite etc., traduit par Warlomont 

et Testelin. Paris 1856. L, p. 287. 



Blepharoplastik mit gestieltem Lappen. i 1 

Bildung neuer Liclflächen mittelst zungenföriniger Lappen sind 
von Fricke,') mittelst viereckiger Lappen von Dieffenbach, 2 ) 
für die Neubildung von Lidwinkeln aber von Hasner 3 ) vorge- 
zeichnet worden. Sie finden sich in jedem Lehrbuche. 

Deval 4 ) und Knapp 5 ) haben Aftergebilde am Lide gelegentlich in Ge- 
stalt eines rechtwinkeligen Viereckes umschnitten, von den Unterlagen abgelöst 
und die Substanzlücke durch Herbeiziehung zweier rechtwinkeliger 
Lappen aus der Nasen- und aus der Schläfenhaut gedeckt. 

Hock 6 ) und nach ihm Busin elli 7 ) beschreiben eine Blepharoplastik 
mit doppeltgestieltem Lappen. Bei Zerstörung der äusseren Lidlefze 
und narbiger Verwachsung des verlängerten freien Lidrandes mit der Stirn- 
oder beziehungsweise mit der Wangenhaut durchschnitten sie die Narbe längs 
der bogig ausgedehnten äusseren Lefze, oder lösten wohl auch einen Narben- 
streifen aus und zerrten den Lidrand nach Trennung aller übrigen krankhaften 
Verbindungen in seine normale Lage, um ihn hier durch Hefte zu fixiren. 
Hierauf führten sie parallel dem ersten Narbenschnitte einen zweiten Schnitt 
durch die Stirn- oder Wangenhaut in solcher Entfernung, dass dadurch eine 
Hautbrücke umgrenzt wurde, deren Breite und Länge jene der Wundfläche um 
ein Entsprechendes übertraf. Diese Hautbrücke wurde von der Unterlage 
abgetrennt, auf die Substanzlücke herübergezogen und durch Hefte mit 
den Wundrändern vereinigt. Nach sieben Tagen wurde dann die verschobene 
Hautbrücke an der einen und nach neun Tagen an der anderen Schmalseite 
losgeschnitten. 

Soll die Blepharoplastik, sie möge nach dieser oder jener 
Weise durchgeführt werden, Erspriessliches leisten, so muss unter 
allen Umständen für einen gut anliegenden und nicht leicht zu 
verschiebenden Verband Sorge getragen werden. Derselbe hat 
durch zweckmässige Polsterung jede etwaige Hohlraumbildung 
im Wundbereiche unmöglich zu machen und die Theile bis zum 



*) Fricke, nach Ammon's »Plastische Chirurgie«. Berlin 1842. S. 195. 

2 ) Dieffenbach, ibid. S. 206; Ammon's Zeitschrift f. Ophth. IV., S. 428. 

3 ) Hasner, Entwurf einer anat. Begründung etc. Prag 1847. S. 248. 

4 ) Deval, nach Arlt, Graefe und Sämisch, Handbuch. III., S. 477. 

5 ) Knapp, Arch. f. Ophth. X1IL. 1. S. 183. 

6 ) Hock, Centralblatt f. Augenheilkunde. III, S. 69; Klin. Monats- 
blätter 1880, S. 99. 

7 ) Businelli, Klin. Monatsblätter 1880, S. 60. 



78 ►Ektropium symptomaticum Blepharoplastik. 

Abschlüsse der W u ndln'il miiz,- und der Narbenschrumpfung in der 
gewünschten Stellung' und Lage zu erhalten. 

Ein weiterer hochwichtiger Behelf sind mehr oder minder 
ausgiebige Blepharoraphien. Ihre Aufgabe ist, neben der Fixirung 
der Lider daliin zu wirken, dass der bereits wohl angeheilte Lappen 
nachträglich nicht zur Wulstform zusammenschrumpfe, dass 
also die Deckung des Auges und das kosmetische Interesse 
thunlichst gewahrt werde. 

Ein grosser Mangel, welcher allen den aufgezählten und ähnlichen 
Methoden der Blepharoplastik anhaftet, liegt in der mehr oder weniger 
vollständigen Aufhebung jeder selbstständigen Beweglich- 
keit des neugebildeten Lides. Es macht sich dieser Uebelstand 
besonders dann geltend, wenn der Lappen auf eine umfangreichere 
Substanzlücke der Lidfläche selbst herübergezogen werden niuss. 
Es sind dann nämlich die betreffenden Faserbündel der Lid- und 
Thränenkammportion entweder sehen von dem Grundleiden zer- 
stört worden, oder sie gehen in dem Granula .tionsprocesse unter, 
welcher den Lappen in seiner neuen Lage zu befestigen hat. Die 
Lidbewegungen können darum nur mittelbar durch die entfern- 
teren Theile des Kreismuskels und durch die Stirn- und Wangen- 
muskeln bewerkstelligt werden. Gerade diese Hilfskräfte leiden 
jedoch, theilweise wenigstens, sehr unter den Vernarbungsvorgängen, 
welche sich auf den durch die Entnahme des Lappens gesetzten 
Blossen abspielen. 

Das schwerste der Uebel bleibt unter allen Umständen das 
theilweise oder gänzliche Zugrundegehen des Lappens durch 
Brand oder durch Eiterung. Es ist dieser Ausgang sehr zu 
fürchten, wenn der Lappen aus narbig entarteten und darum 
gefässannen Hauttheilen gebildet oder auf eine solche Unterlage 
überpflanzt wird. Man kann dieser Gefahr öfters ausweichen, wenn 
man sich nicht allzustrenge an die herkömmlichen Regeln der ein- 
zelnen Operationsniethoden bindet, sondern unbedenklich die Vor 
theile ausbeutet, welche die Benützung gesunder lebenskräftiger 
Nachbarstellen für die Bildung des Lappens und für die Bereitung 



Blepharoplastik mit gestielten Hautlappen. 79 

seines neuen Bettes zu gewähren scheinen. Nur darf durch eine 
solche kleine Verschiebung' des Operationsfeldes keine Veranlassung 
zu starken Faltungen des Lappenfusses oder zu Zerrungen 
überhaupt gegeben werden , widrigenfalls es sicherlich zu Ver- 
schwärungen, wenn nicht zum brandigen Absterben käme. 

Es kann in dieser Hinsicht nicht nachdrücklich genug auf 
die Notwendigkeit hingewiesen werden, den Umfang des über- 
zupflanzenden Hautlappens reichlich zu bemessen und dabei den 
eigenthümlichen Elasticitäts Verhältnissen der einzelnen zu be- 
nützenden Hautstücke die gebührende Rechnung zu tragen. Nach 
C. Langer' s ') Untersuchungen ist die Zusammenziehung eines von 
der Unterlage losgetrennten Hautstückes je nach der Oertlickkeit 
in verschiedenen Eichtungen eine sehr verschiedene. Wird das Maxi- 
mum der Contractilität durch Linien ausgedrückt, so würden diese 
im Bereiche des Kreismuskels dem Zuge der Fleischfaserbündel 
folgend die Lidspalte umschreiben, in der medialen Brauen- 
gegend gegen die Stirne sich erheben, vom inneren Lidbande 
und der Schläfengegend nach dem Mundwinkel hin convergiren, 
oberhalb des Kreismuskels aber wagrecht streichen. 

Trotz aller Vorsichtsmassregeln gelingt es indessen nicht immer, 
das Verderben abzuwenden, namentlich wenn ungünstiges Verhalten 
des Kranken während der Nachbehandlung, höheres Alter, Blutleere 
und Schwächezustände in Folge von Krankheiten, Elend, Noth u. s. w. 
störend mitwirken oder gar der Eothlauf hinzutritt ; der Lappen geht 
dann grösstenteils oder ganz zu Grunde, die Verziehung des Lides 
wird grösser und entstellender als zuvor, und zu allem dem kommt 
dann noch die narbige Verbildimg jener Gegend, aus welcher der 
Lappen gewonnen wurde; das Ergebniss ist eine offenbare Benach- 
theiligung des Kranken, mit der Unmöglichkeit, den Schaden durch 
Wiederholung der Operation, durch Ueberpflanzung- eines neuen 
Hautlappens aus der Umgebung zu verbessern oder gut zu machen. 



') C. Langer, tSitzungsberiehte der Wiener k. Akad. der Wissenschaften. 
XLIY., S. 32, Taf. 2, Fig. 4. 



80 »Ektropium symptomaticum « ; Blepbaroplasfcik durch Hautpfropfung. 

Mit Reverdin's ') Entdeckung- der Ueberpfropfbarkeit 
kleiner Hautstücke auf granulirende Wundflächen ist nun 
der Anstoss gegeben worden zu einer langen Reihe glänzender Ver- 
suche, welche die Blepharoplastik auf neue verheissungsvolle Bahnen 
lenken. 

Reverdin hatte festgestellt, dass l mm dicke und 2 — 4° m,n 
grosse Inseln, welche mit der Aderlasslanzette von den ober- 
flächlichsten Schichten beliebiger Hautstellen abgetrennt werden, 
auf granulir enden Wundflächen nicht nur haften, sondern 
sich zu eben so vielen Mittelpunkten für die rasche Neu- 
bildung von Epidermis gestalten, so dass auf diese Weise 
die zögernde Ueberhäutung wesentlich beschleunigt und die über- 
mässige Schrumpfung der sich entwickelnden Narbe eingeschränkt 
werden könne. 

Es war dies ein überaus glücklicher Wurf, der in Frankreich 
sowie in Grossbritannien ausserge wohnlich es Aufsehen machte 2 ) und 
alsbald auch in Deutschland M der Gegenstand eingehender For- 
schungen wurde. Man gelangte so rasch zur Erkenntniss, dass auch 
grössere Stücke aus der ganzen Dicke der Haut und Schleim- 
haut durch Vermittlung der Gefässe 4 ) sowohl auf granu- 
lirende, als auf frische Wundflächen mit Erfolg überpfropft 
(greffirt) werden können, dieselben mögen nun vom leben- 
den Menschen oder Thiere entnommen werden, oder von 
frischen Amputationsstumpfen, ja von eben verstorbenen 
Leichen stammen, vorausgesetzt, dass die Ueberpflanzung inner- 
halb weniger Stunden erfolgt und für die Erhaltung der Lappen 
die gehörige Sorgfalt aufgeboten wird. Schliesslich ergab es sich, 
dass die Ueberpfropfung gänzlich abgetrennter Hautstücke in Indien 



') Reverdin, Bulletin de la Societä de Chirurgie. Seance du 8 de 
cembre 1869. 

2 ) Ch. Monod, Bulletin de la Societe de Chirurgie. Seance du 27 juillet 
1881. p. 647, 6Ö0. 

3 ) Lindenbaum, Berliner klin. Wochenschrift. März 1871. S. 128 

4 ) Lindenbaum, Berliner med. Wochenschrift 1871, S. 130. 



Blepharoplastik durch Hautpfropfung; Geschichtliches. öl 

seit Langem bekannt und im laufenden Jahrhunderte auch von 
einzelnen europäischen Aerzten ausgeführt worden ist. 1 ) 

Auf augenärztlicheni Gebiete wurden von Le Fort 2 ) und 
Lawson 3 ) schon im Jahre 1870, von Driver 4 ) im Jahre 1871 die ersten Ver- 
suche angestellt und dabei in richtiger Vorahnung der späteren Vervollkomm- 
nungen ein Weg eingeschlagen, welcher zu der jetzigen hohen Verwendbar- 
keit der Hautpfropfung geführt hat. Es handelte sich allenthalben um narbige 
Verziehungen eines Augendeckels. Damit die Rückstülpung des Lides be- 
werkstelligt werden könne, mussten die krankhaften Verbindungen durchtrennt 
und eine klaffende Substanzlücke gesetzt werden. Le Fort schnitt aus dem 
Arme einen Hautlappen, welcher nach Gestalt und Grösse der Wundfläche 
entsprach, und pflanzte ihn ohne Naht unmittelbar auf die frische Blosse. 
Der Lappen starb ab. In einem zweiten Falle, wo der Lappen grösser ge- 
schnitten und von allem Unterhautfettgewebe gereinigt worden war, glückte 
das Verfahren vollständig. Lawson wartete die Fleischwärzchenbildung ab 
und pfropfte zunächst ein dreipennygrosses und zwei Tage darnach ein vier- 
pennygrosses Stück Haut vom Arme auf die Wundfläche. Driver überpflanzte 
auf die frische Substanzlücke einen aus dem anderen Lide entnommenen 
Lappen. Als sich dieser aber zu klein erwies, schnitt er einen Hautlappen 
aus dem Oberarme, zertheilte ihn in sechs etwa linsengrosse Stücke und 
pflasterte damit die noch übrige Wundfläche. 

Im Jahre 1872 trat Wecker 5 ) mit einer grösseren Arbeit hervor, welche 
den Gegenstand bereits methodisch behandelt. Auf 1 1 i e r 's 6 ) Erfahrungen 
sich stützend, empfahl er anfänglich die Verwendung von Lappen aus der 
ganzen Hautdicke, welche zertheilt und mosaikartig ohne alle 
Zwischenräume auf die granulirende Wundfläche aufgetragen 
werden sollen. Bald darauf hat er 7 ) sich jedoch entgegen der Meinung vieler 
Chirurgen überzeugt, dass man auch auf frische Wundflächen mit Erfolg 
pfropfen und dazu Einen oder mehrere grosse Lappen aus der ganzen 
Hautdicke benützen könne, welche die Wunde ganz ausfüllen. Er hält mit 
Recht daran fest, dass auf granulir enden Flächen kleinere Inseln besser 
haften. Nach weiteren zwei Jahren ist Wecker 8 ) bereits zur Erkenntniss 



J ) Monod, Bulletin de la Societe de Chirurgie. Seance du 27 juillet 
1881. p. 652. 

2 ) Le Fort, Bulletin de la Societe de Chirurgie 1872, 3. Serie, L, p. 39, 
nach Monod 1. c. p. 653, 662. 

3 ) Lawson, Lancet 1870. IL, p. 108. 

4 ) Driver, Klin. Monatsblätter 1871, S. 424. 

5 ) Wecker, Annal. d'ocul. 1872. Juillet, Aoüt. Sep.-Abdr. 

6 ) Ollier, Lyon Medical 29. Oct. 1871, nach Wecker 1. c. p. 4. 

7 ) Wecker, Clinique ophth. par Martin. Paris 1873. p. 32. 

8 ) Wecker, Clinique ophth. par Masseion. Paris 1875. p. 26. 

St eil wag. Neue Abhandlungen. 6 



ri2 »Ektropiom symptomaticum«; Blepharoplastik durch Hautpfropfung. 

gekommen, dass die Blepharoplastik sich fast durchwegs mit Vortheil durch die 
Greffe dermique ersetzen lasse. Er überpflanzt nun völlig abgetrennte 
grosse Hautlappen von 2 — 4 Dem Fläche auf die frische Wunde, näht 
dieselben mit feiner Seide an und greift zur mosaikförmigen Pfropfung 
kleiner Inseln nur dann, wenn ein überpflanzter grösserer Lappen abge- 
storben ist und es darauf ankommt, die so entstandene Lücke zu decken. 

Mittlerweile waren von deutschen Chirurgen Schleimhautstücke mit 
Erfolg überpfropft worden und Wolfe 1 ) hatte mehrere Fälle veröffentlicht, in 
welchen behufs der dauernden Lösung eines Symblepharon Bindehaut- 
stücke vom Kranken selbst oder von Kaninchen entnommen und auf 
die klaffende Wunde überpflanzt worden waren, ein Verfahren, welches in 
Wecker 2 ) und Anderen alsbald Nachahmer fand. Erst 1875 berichtete Wolfe 3 ) 
über die Heilung eines Narbenektropiums durch Ueberpfropfung eines grossen 
Hautlappens aus dem Vorderarme des Kranken und bezeichnete dies als 
eine neue Methode der Autoplastik, was zu Missverständnissen Anlass gab, 
indem Manche ihn als den Entdecker ansehen zu müssen glaubten. 

Ich habe im Jänner 1873 gelegentlich einer Symblepharonoperation 
ein Schleimhautstück aus der Oberlippe des Kranken auf die frische 
weit klaffende Wunde gepfropft und später unter ähnlichen Verhältnissen 
Vaginalschleimhaut benützt, (S. 27.) Mein damaliger Assistent Illing 4 ) 
hat diese beiden Fälle nebst drei anderen, in welchen nach Abtragung von 
Aftergebilden oder behufs der Riickstülpung eines narbig verzogenen Lides 
die mosaikartige Pflasterung der frischen Wundflächen mit zerth eilten 
Hautlappen aus dem Oberarme durchgeführt worden war, im Jahre 1874 
veröffentlicht. Seither ist die Zahl der Versuche, welche mit der Pfropfung 
von Haut- und Seh leim haut stücken auf meiner Klinik angestellt wurden, 
ansehnlich gestiegen. Mein dermaliger Assistent E. Bock 5 ) hat dieselben zur 
Grundlage einer Monographie gemacht, in welcher der Gegenstand nach allen 
Seiten beleuchtet wird und auch die zu einem ganz erstaunlichen Umfange 
angeschwollene Literatur zusammengestellt ist. 

Die Haup t vor t heile der Hautpfropfung gegenüber der 
Verpflanzung gestielter Lappen liegen darin, dass erstere die Zu- 
rückführung eines narbig verbildeten oder verzogenen Augendeckels 
in seine natürliche Stellung und Lage ohne jedweden Stibstanz- 



') Wolfe, Glasgow med. Journal. V., 2. p. 220, Febr. 1873 und Nagel's 
Jahresbericht 1873, S. 249. 

2 ) Wecker, Clinique ophth. par Masseion. Paris 1874, p. 29-, 1875, p. 26. 

3 ) Wolfe, British med. Journal 1875. IL, p. 360. 

4 ) Illing, Allg. Wiener med. Zeitung 1874, Nr. 32 u. f. 

6 ) E. Bock, Die Ueberpfropfung von Haut und Schleimhaut etc. 
Wien 1884. 



Blepharoplastik durch Haiitpfropfung ; Verfahren. 83 

verlust an der äusseren Liddecke und deren Umgebungen gestattet, 
folgerecht also auch die Heranziehung und bedenkliche Spannung 
oder Verdrehung nachbarlicher Hauttheile überflüssig macht; dass 
der Ersatzlappen in jeder beliebigen Grösse und Gestalt ganz un- 
abhängig von dem Zustande der Theile in der Nachbarschaft des 
Operationsfeldes aus völlig gesunder Haut beschafft werden kann 
und dass im Falle seiner theilweisen oder gänzlichen Zerstörung 
durch Eiterung oder Brand mit Aussicht auf Erfolg ein zweiter 
Lappen auf die nunmehr g ran ulir ende Wundfläche sich pfropfen 
lässt. Es sind diese Vortheile so gewichtig, dass sie dem neuen 
Verfahren den Vorrang sichern, auch wenn sich später mit voller 
Gewissheit herausstellen sollte, dass die Haftungsfähigkeit ge- 
stielter Lappen eine etwas grössere und deren nachträgliche 
Schrumpfung eine etwas geringere zu sein pflege. 

Die erste Aufgabe ist, die beiden Lider in ihre normale 
Ruhelage zu bringen und darin je nach Bedarf durch eine mehr 
oder weniger ausgiebige Blepharoraphie zu tixiren, so dass sie 
allenthalben luftdicht ihrer Unterlage anschliessen, ohne dass irgend 
ein Theil eine Faltung oder erhebliche Spannung erkennen lasse. 
Zu diesem Ende ist der Schnitt durch die äussere Decke bis auf 
die Fascie oder auf die Beinhaut an einer Stelle zu führen, von 
welcher aus die krankhaften Verbindungen leicht und sicher 
gelöst werden können. Länge und Richtung des Schnittes sind 
so zu bemessen, dass nach erfolgter Trennung der Narbenstränge 
die beiden freien Lidränder sich ohne alle Zerrung in gegenseitiger 
Berührung erhalten lassen. Je nach den gegebenen Verhältnissen 
wird bald ein bogiger, bald ein winkeliger Schnitt dem Zwecke 
am besten entsprechen. Niemals ist es gut, den Schnitt in die 
nächste Nähe der äusseren Lefze zu verlegen, weil dann die 
Substanzlücke ihrer ganzen Ausdehnung nach in den Bereich des 
Faserknorpels fällt und dieser vermöge seines geringen Gefäss- 
gehaltes einen minder günstigen Untergrund für die aufzupfropfenden 
Hautstücke abgibt. Selbst wenn die äussere Liddecke vernarbt 
wäre, thut man wohl daran, selbe an Ort und Stelle zu lassen und 

6* 



ö4 KkUopium symptomaticum«; Blepharoplastik durch Hautpfropfung. 

den Schnitt auf einen mehr geeigneten Boden zu verlegen. Es ist 
durchaus nicht nothwendig, hierbei allen Narben auszuweichen, 
weil, wie schon Wecker 1 ) hervorhebt, aufgepfropfte Hautstticke auch 
in völlig vernarbter Umgebung ganz gut anheilen, nur muss die 
Unterlage der entarteten Haut eine gesunde und gefässreiche sein, 
widrigenfalls regelmässig Absterbung erfolgt. 

Eine förmliche Ausschneidung von Narben massen ist 
nur selten nothwendig und erspriesslich, dieselben müssten denn 
vermöge ihrer Dicke und Steifigkeit der spannungslosen Rück- 
führung des Lides in seine normale Stellung zu grosse Hindernisse 
in den Weg legen. 

Bei Verbiegungen des narbig geschrumpften Faser- 
knorpels wird mitunter eine quere Durchtrennung desselben oder 
ein prismatischer Ausschnitt angezeigt sein. 

Ist der freie Lidrand allzusehr verlängert, um die falten- 
lose Anlegung des Augendeckels an die vordere Bulbuswölbung zu 
gestatten, so kann man leicht zur Ausschneidung eines Zwickels 
verführt werden. Im Hinblicke auf die voraussichtliche spätere Zu- 
sammenziehung der Theile ist ein solches Unternehmen nur sehr 
ausnahmsweise und dann zulässig, wenn der Knorpel ganz verbildet 
ist, die regelmässige Lagerung des Augendeckels unmöglich macht 
und eine weitere ausgiebige Schrumpfung des sclerosirten Gefüges 
ausser dem Bereiche der Wahrscheinlichkeit liegt. 

Ist die Blutung nach der Rückstülpung des Lides oder nach 
Abtragung eines Aftergebildes gründlich gestillt und die Blepharo- 
raphie kunstgerecht durchgeführt, so wird al Isogleich zur Haut - 
Pfropfung geschritten. Es ist weder nothwendig noch erspriess- 
lich, die Fleischwärzchenbildung abzuwarten. Sollte es sich 
jedoch um die Deckung einer verätzten oder verbrannten Haut- 
stelle oder um die Erneuerung eines abgestorbeneu oder ver- 
eiterten Lappentheiles handeln, so darf die Ueberpflanzung erst 
vorgenommen werden, wenn sich bereits gesunde Granulationen 



J ) Wecker, Annal. d'ocul. 1872. Sep.-Abdr. p. 11. 



Blepharoplastik durch Hautpfropfung; Verfahren. 85 

zeigen. Die ersten nach einem solchen Ereignisse auftretenden 
Fleisch Wärzchen scheinen noch viele lebensunfähige Elemente zu 
enthalten, welche in Gestalt weissgraulicher Flocken von der Wund- 
fläche abgestossen sein müssen, sollen die Pfropfe sicher haften. 
Aber auch zu alte und grosse, besonders stark wuchernde und 
solche Granulationen, welche mit Bildung schlechten dünnen 
missfarbigen Eiters einhergehen, bieten einen schlechten Unter- 
grund 1 ) und man wird wohl daran thun, die Wundfläche vorerst 
durch Bearbeitung mit dem Höllenstein u. dgl. in einen geeigneteren 
Zustand zu versetzen und die Anbildung frischer, lebhaft ge- 
rötheter Fleischwärzchen anzubahnen. 

Der Pfropflappen soll aus haarlosen, etwas derberen Haut- 
stellen genommen werden. Die Haare fallen wohl aus und erzeugen 
sich häufig nicht wieder, doch gerathen sie leicht in die Zwischen- 
räume der einzelnen Inseln und können so eine sehr missliche 
Eiterung herbeiführen. Allzudünne und sehr locker gewebte 
Hauttheile schrumpfen übermässig. Aus diesem Grunde sind jene 
Hautstücke, welche bei der Abtragung oder Verschiebung des Haar- 
bodens in Fällen von Trichiasis und Distichiasis aus den Lidern 
anderer Kranken gewonnen werden können, zur Deckung grösserer 
Wundflächen nicht gut verwendbar, auch wenn sie in zureichender 
Flächenausdehnung zu beschaffen wären. 

Die meisten Augenärzte nehmen den Lappen mit Vorliebe von 
der Innen- und Aussenseite des Ober- oder Unterarmes. Bei 
Frauen, welche die Arme öfters bloss tragen müssen, hat dies 
manche Unzukömmlichkeiten, nicht minder auch bei Leuten, welche 
schwer arbeiten, insoferne diese durch die zurückbleibende grosse 
Empfindlichkeit der Narbe längere Zeit im Broterwerbe beirrt werden 
können. Es ist darum räthlicher, die Haut aus der Gegend der 
letzten Flippen zu wählen. Am vorth eilhaftesten erscheint jedoch 
die Benützung ganz frischer Amputationsstumpfe oder anderer 
chirurgischer Haut ab fälle von sonst gesunden Menschen. Es 



') Wecker, Clinique ophth. par Martin. Paris 1873, p. 33. 



ob »Ektropium symptomaticum«; Blepharoplastik durch Hautpfropfuug. 

stehen dieselben in jedem grösseren Spitale häufig genug zur Ver- 
fügung und, falls sie im Augenblicke des Bedarfes gerade nicht 
erhältlich wären, kann der Kranke ja in der Regel warten, bis 
sich eine günstige Gelegenheit darbietet. Nur wo es sich um die 
Bepfropfuug granulirender Wundflächen handelt, thut grössere 
Eile noth, und man muss die erforderliche Haut dem Kranken 
selbst entnehmen. Hautstücke aus der Zitzengegend weiblicher Hunde 
sind kaum mit grösserer Leichtigkeit zu bekommen als von am- 
putirten Gliedern und werden darum nur sehr ausnahmsweise in 
Gebrauch gezogen werden können. Gegen die Ausschneidung von 
Hautstücken aus eben verstorbenen Leichen sprechen die Gesetze. 
Einen ganz vortrefflichen Stoff zur Bepfropfung - von Haut- und Schleim- 
hautflächen vermöchten die Vorhäute zu liefern, welche gelegentlich der 
rituellen Beschneidung der Juden abfallen und bislang verwüstet werden. 
In Wien werden jährlich nahe an 1000 Judenknaben geboren und beschnitten. 
Was Hesse sich mit den Praeputien leisten? 

Es ist ohne Zweifel sehr erspriesslich, wenn die Hautstücke 
unmittelbar von ihrem lebenden Mutterboden oder von einem 
kurz vorher amputirten Gliede auf die Wundfläche überpfropft 
werden können. Doch schliesst ein Zeitunterschied von mehreren 
Stunden den Erfolg nicht aus, nur muss der abgetrennte Lappen vor 
der Vertrocknung und Verunreinigung bewahrt werden. Wecker 1 ) hat 
Hautstücke von einem amputirten Fusse überpflanzt, welche bereits 
vier Tage bei einer Temperatur von zehn Graden in einer wohl 
verstopften Röhre gelegen hatten. Wenn zwischen der Abtrennung 
und der Ueberpflanzung des Lappens nur einige wenige Stunden 
vergehen, genügt es, denselben mit einem angefeuchteten reinen 
Leinwandfetzen zu umhüllen, alle anderen Vorsichtsmassregeln sind 
überflüssig. 

Die Grösse des abzulösenden Pfropfstückes wird selbst- 
verständlich bestimmt durch den Flächeninhalt der zu deckenden 
Wunde und durch die Zusammenziehungsfähigkeit der gewählten 
Hautstelle. Die letztere ist eine sehr bedeutende und vermindert die 



') Wecker, Clinique ophth. par Martin. Paris 1873. p. 34. 



Blepharoplastik durch Hautpfropfung; Verfahren. 87 

Durchmesser des abgetrennten Lappens um ein Drittel und mehr, 
daher die Maasse immer sehr reichlich zu nehmen sind. 

Was die Gestalt des Pfropfstückes betrifft ; so empfehlen 
Manche, welche für die Ueberpflanzung grosser ungetheilter 
Lappen einstehen, ein durchsichtiges Papier oder englischen Taflet 
auf die Wundfläche zu breiten, deren Umrisse zu pausen und den 
Lappen nach der so gewonnenen Patrone zu umschneiden. ') Es ist 
dieses ein ganz unzweckmässiges Verfahren, da die abgetrennte 
Haut sich nach verschiedenen Richtungen in sehr verschiedenem 
Grade elastisch zusammenzieht, der Lappen also seine Form gründ- 
lich wechselt, folgerecht gar nicht auf die Wundfläche passen und 
diese nur dann decken kann, wenn er mittelst Nähten nach Be- 
darf ausgespannt und festgehalten wird. Dass solche Spannungen 
für das Fortleben des Lappens aber sehr gefährlich sind, und dass 
die Hefte gerne der Ausgangspunkt bedenklicher Eiterungen werden, 
braucht nicht erst erwähnt zu werden. Dazu kommt noch ein anderer 
höchst misslicher Umstand, wenn das Pfropfstück vom lebenden 
Kranken genommen wird. In derselben Richtung nämlich, in welcher 
sich dasselbe am meisten verkürzt, ziehen sich auch die Wundränder 
der durch die Ausschneidung gesetzten Blosse am weitesten zurück 
und erschweren ganz ausserordentlich die Wiedervereinigung 
durch Nähte. Meistens wird diese nur durch ansehnliche Zerrungen 
ermöglicht, was dann zu länger andauernden Eiterungen und zur Bil- 
dung hässlicher, nicht immer unbeschwerlicher Narben Anlass gibt. 

Abgesehen von diesen Uebelständen ist die Ueberpflanzung 
ungetheilter, besonders grösserer Lappen, sie mögen vom 
lebenden Kranken oder von chirurgischen Abfällen herrühren, aus 
dem sehr triftigen Grunde minder vortheilhaft, weil dieselben 
sich kaum jemals der Unterlage allenthalben luftdicht anschmiegen 
und in dieser Lage erhalten lassen, folgerecht also wenigstens theil- 
weise gerne durch Eiterung oder Brand zerstört werden. 



') Monod, Bulletin de la Societe de Chirurgie. Seance du 27 juillet 
1881. p. 658. 



88 »Ektropium symptornatieum«; Blepharoplastik durch Hautpfropfung. 

In Anbetracht dessen habe ich es in Fällen, wo es sich um 
Deckung einer umfangreicheren, nach Länge und Breite aus- 
gedehnten, vielleicht gar unregelmässig gestalteten Wundfläche 
handelt, von jeher vorgezogen, den im Ganzen ausgeschnittenen 
Lappen in Stücke von ungefähr 0-5 — l^ 01 " zu zertheilen und damit 
die Wundfläche ohne alle Zwischenräume auszupflastern. 
Ich trenne zuerst Stücke ab, welche möglichst genau in die meistens 
spitzwinkeligen Ecken der zu deckenden Blosse passen, und 
belege dann den Best der letzteren mosaikartig mit grösseren und 
kleineren Abschnitten. Es ist wunderbar, wie schön die einzelnen 
Inseln sich selbst ganz unregelmässigen Lücken einfügen und der 
Unterlage anschmiegen lassen. Eine wichtige Regel ist, dafür zu 
sorgen, dass die Ränder der einzelnen Pfropfstücke sich nicht um- 
schlagen oder falten, weil dies die Anheilung sehr erschwert. 

Sollte der Lappen aus Versehen zu klein ausgefallen sein und in 
seiner Zerstückelung nicht ausreichen, um die Wundfläche dicht zu über- 
klciden, so rnüsste zu einem weiteren Hautausschnitte geschritten werden. 
Handelt es sich aber blos um eine sehr kleine Lücke oder um einen schmalen 
unbedeckten Streifen, so kann man nach dem Rathe Ollier's 1 ) mittelst eines 
Becr'schen Staarmessers eine oder mehrere Pfropfinseln aus den oberfläch- 
lichen Dermaschichten einer geeigneten Hautstelle ausstechen und die- 
selben zur Pflasterung verwenden. Die solchermassen gesetzten, nicht tief ein- 
dringenden Hautwunden heilen leicht und rasch ohne Naht bei einfacher Be- 
deckung mit Watte. 

Es ist die Zerstückelung des Pfropflappens in allen Fällen, 
in welchen derselbe vom lebenden Körper entnommen wird, 
übrigens schon darum geboten, weil damit jeder Zwang bezüglich 
der Form des Hautausschnittes wegfällt und diesem eine Ge- 
stalt gegeben werden kann, welche die spannungslose Wieder- 
vereinigung der Wundränder, also auch die einfachste und rascheste 
Verkeilung am meisten begünstigt. Es ist dies die Lanzettform. 
Wird der Lappen aus der Innenseite des Ober- oder Unter- 
armes genommen, so wird den Elasticitätsverhältnissen der betref- 



') Olli er, Bulletin de l'Acad. de med. 1872, p. 243. 



Blepharoplastik durch Hautpfropfung; Verfahren; Antisepsis. öv 

fenden Hauttheile *) gemäss der Längsdurchmesser der Wuudfläche 
parallel der Axe des Gliedes zu laufen haben, dagegen quer 
zu richten sein, wenn man die Gegend der letzten Eippen wählt. 

Die Pflasterung mit zerstückelten Hautlappen gewährt ausser- 
dem noch den nicht zu unterschätzenden Nutzen, dass sie jedwede 
Naht entbehrlich macht. Es genügt ein richtiger Verband, 
um die aufgepfropften Stücke in der gewünschten Lage zu erhalten, 
was bei grossen ungetheilten Lappen nur ausnahmsweise der Fall 
ist. Hefte sind aber immer vom Uebel, da sie regelrecht der Aus- 
gangspunkt von Eiterungen sind, welche sich nicht beliebig be- 
schränken lassen. Aus diesem Grunde ist auch die zu bepfropfende 
Wundfläche möglichst ferne von den freien Lidrändern zu 
halten, welche durch die Blepharoraphie in grösserer oder ge- 
ringerer Ausdehnung zur Verwachsung gebracht werden müssen. 

Behufs der Abtrennung des Lappens wird empfohlen, die 
Haut in einer Falte emporzuheben, mit dem Bistouri zu durch- 
stechen und den Ausschnitt mittelst der Scheere zu vollenden. Auf 
diese Weise sind jedoch niemals ganz regelmässige Umrisse zu 
gewinnen, welche eine glatte Wiedervereinigung der Wundränder 
gestatten. Ich ziehe es daher vor, das lanzettförmige Hautstück 
mittelst des Scalpells durch zwei Bogenschnitte zu umgrenzen und 
dann in langen Zügen von der Unterlage loszupräpariren. Es bietet 
dieses Verfahren den Vortheil, die Abtragung in jeder beliebigen 
Schichtlage vornehmen und nachträgliche weitläufige Hantirungen 
ersparen zu können. Bleibt nämlich an der Hinterwand des Lappens 
viel lockeres Unterhaut- oder gar Fettgewebe haften, so muss 
dieses vor der Zerstückelung und Ueberpfropfung sorgfältig ab- 
gelöst werden, widrigenfalls die Anheilung der Pfropfe sehr zweifel- 
haft würde. 

Ein methodisches antiseptisches Vorgehen konnte ich 
bisher nicht als Heilbedingung erkennen, und die Erfolge, welche 



J ) C. Langer, Sitzungsberichte der Wiener k. Akad. der Wissensch. 
XLIV., S. 28, 35, Tafel I und II. 



i'O »Ektropium symptornaticuin « ; Blephai-opla.stik durch Hautpfropfung. 

Andere mit einer sorgfältigen und ins Kleinlichste gehenden Durch- 
führung desselben bei der Ueberpflanzung stielloser Lappen erzielt 
haben, ') sind eher geeignet, an seiner Nützlichkeit zweifeln zu 
machen. Ich beschränke mich darauf, das Operationsfeld dick mit 
Jodoform zu bestreuen. 

Wolfe 2 ) steht nicht an, den Antiseptieismus sowie die Befestigung der 
H aufpfropfe mittelst Nähten für schädlich zu erklären, hat sich mit letzterer 
später aber wieder einigermassen ausgesöhnt. 

Von grösster Wichtigkeit ist ein zweckmässiger Verband, 
welcher das Operationsfeld luftdicht abschliesst und die überpflanzten 
Hautstücke in ihrer Lage zu erhalten im Stande ist. Wecker 3 ) 
empfiehlt ein gummirtes Goldschlägerhäutchen, welches seiner 
Durchsichtigkeit halber die Betrachtung der unterliegenden Theile 
ermöglicht, über die ausgepflasterte Wundfläche zu decken und erst 
24 Stunden später einen Schutzverband anzulegen. Ich verbinde immer 
sogleich nach Vollendung der Pfropfung und verwende bei allen 
plastischen Lidoperationen Stanniol, welches mit reinem Schwein- 
fett oder mit Vaselin bestrichen über die Wunde gebreitet wird. 
Es haftet dasselbe vermöge seiner Glätte sehr wenig, schmiegt sich 
allenthalben luftdicht an und lässt sich beim Verbandwechsel 
mittelst des Wasserstrahles einer Spritze überaus leicht ablösen, so 
dass man bei gehöriger Vorsicht kaum in die Gefahr kommt, eine 
oder die andere Hautinsel mitzureissen oder auch nur in ihren noch 
sehr jungen Verbindungen zu lockern. Ueber dem Stanniolblatte 
werden alle Höhlungen und Unebenheiten mit Watte ausgepolstert, 
damit die aus feinstem Flanelle gefertigte zügige Binde 
einen möglichst gleichmässigen Druck auf die Unterlage aus- 
zuüben vermöge. Ich verbinde immer beide Augen, denn ich 
halte sehr viel darauf, dass die Lidmuskulatur in möglicher Ruhe 
verharre. Bleibt Ein Auge offen, so ist dies kaum zu erzielen, 



J ) Zehender, Klin. Monatsblätter 1879, S. 213; Wicherkiewicz, ibid. 
1882, S. 426. 

2 ) Wolfe, Centralbl. f. prakt. Augenheilkunde. IV., S. 1 1 ; V., S. 14. 

3 ) Wecker, Annal. d'ocul. 1872. Sep.-Abdr. p. 6. 



Blephaioplastik durch Hautpi'ropfung ; Verband; Nachbehandlung. 91 

und es kann leicht geschehen, dass einzelne Hautinseln auf ihrem 
neuen Mutterboden verschoben werden. 

Es ist räthlich, den Verband drei bis vier Tage lang 
auf beiden Augen unverrückt zu erhalten, wenn nicht un- 
vorhergesehene Ereignisse, Nachblutungen u. s. w. eine Abweichung 
von dieser Regel verlangen. Ich würde mit der Lüftung noch 
länger warten, wenn nicht die zur Blepharoraphie gehörigen Nähte 
beseitigt werden müssten, damit die Eiterung der Stichcanäle 
nicht um sich greife und am Ende gar den Fortbestand der Pfropf- 
stücke gefährde. Bei der Abnahme des Verbandes ist die grösste 
Vorsicht und Geduld nothwendig. Nach Entfernung der Binde muss 
das Stanniolblatt am oberen Eande gefasst und so weit abgehoben 
werden, dass ein stetiger schwacher Strahl lauen Wassers darunter 
geleitet werden könne. Er löst allmälig die etwaigen Verklebungen, 
so dass der Verband entweder von selbst abfällt, oder unter ganz 
leichtem Zuge und ohne die geringste Zerrung der Hautinseln sich 
abnehmen lässt. Ist dann das Operationsfeld mit reinem lauen 
Wasser gehörig gereinigt und sorgfältig abgetupft, so wird der 
Verband wieder angelegt und täglich oder alle zwei Tage in 
der angegebenen Weise erneuert, bis nach Ablauf von nahezu 
zwei Wochen die organischen Verbindungen der überpflanzten Haut- 
theile mit der Unterlage sich genügend gefestigt haben. Während 
dieser Zeit soll der Kranke bei Bettlage und entsprechend ge- 
regelter Diät grösste Körperruhe einhalten. Weiterhin genügt 
es, blos das kranke Auge zu verbinden, und der Patient mag 
ausser Bette in grösserer Freiheit die völlige Verheilung abwarten. 

Die überpfropften Hautstücke ändern, wenn sie haften, 
ihre Leichenblässe schon binnen 24 — 36 Stunden in ein schwaches 
Rosenroth, und dieses nimmt rasch an Lebhaftigkeit zu, so dass es 
am vierten Tage schon sehr ausgesprochen ist. ') Die Epidermis 
quillt ausserordentlich stark auf und stösst sich bald ab oder wird 
bei der Erneuerung des Verbandes abgespült. Es zeigen sich dann 



J ) Jacenko, Wiener med. Jahrb. 1871, S. 422. 



.'J »Ektropium symptomaticurn«; Blepharoplastik durch Hautpfropfung. 

auf der Oberfläche zahlreiche feine blutrothe Punkte, wahrscheinlich 
den Beginn der Grefassneubildung andeutend. 

Jacenko 1 ) hat durch seine rühmenswerthen Untersuchungen den Nach- 
weis geliefert, dass ausser den Zellen des Mal pighi' sehen Netzes auch 
die eigentlichen Dermaschichten der überpflanzten Hautstücke 
und deren Unterlage bei dem Haftungsvorgange selbstthätig 
eingreifen. »Er fand, dass das Bindegewebe stellenweise von jungen 
»Zellen sehr reichlich durchsetzt war. Die spindelförmigen Zellen des trans- 
»plantirten Gewebes zeigten zuweilen Einschnürungen und waren einzelne von 
»ihnen mehrkernig. Das Grenzgewebe zwischen der Granulationsfläche und 
»dem transplantirten Stücke war auf Durchschnitten schwer definirbar. Die 
»oberflächlichsten Zellen des Granulationsgewebes waren indessen auf Durch- 
»schnitten als deutliche Spindeln erkennbar, was offenbar auf ihren mit cen- 
»tralen Verdickungen versehenen plattenförmigen Zustand schliessen lässt.« 

Hantinseln, welche nicht haften, behalten anfänglich 
ihre fahle Leichenfarbe, werden aber alsbald missfärbig, umgeben 
sich mit einem bräunlich-schwärzlichen Ringe, während ihre sehr 
aufgequollene Epidermis ins Aschgraue übergeht. Schliesslich mumi- 
ficiren sie oder stossen sich in Gestalt bräunlicher schmieriger 
stinkender Fetzen ab. In einem solchen Falle ist es nothwendig, 
täglich ein- bis zweimal Jodoform pul ver auf den Herd zu streuen 
oder andere antiseptische Mittel anzuwenden und abzuwarten, bis 
sich die Wunde gereinigt und mit frischen gesunden Fleischwärz- 
chen überdeckt hat, um dann die Ueberpflanzung mit anderen Haut- 
stücken zu erneuern. Doch lasse man sich hier nicht täuschen. 
Mir ist es geschehen, dass ich, durch das Aussehen der Wundfläche 
erschreckt, eine wiederholte Pfropfung vornahm und nach brandiger 
Abstossung der letztaufgetragenen Hautstücke die zuerst über- 
pflanzten Inseln in üppiger Granulationsbildung fand. Die Ab- 
sterbung betrifft nämlich bisweilen allerdings einen Theil oder 
eine ganze Insel der vollen Dicke nach; häufiger aber beschränkt 
sich dieselbe auf die vom Mutterboden entfernteren oberfläch- 
lichen Schichten, während die tieferen Lagen fortleben, haften und 
einen günstigen Erfolg ermöglichen. 

') Jacenko, Ibid. S. 423, 424. 



Blepharoplastik durch Hautpfropfung; Schrumpfung der Pfropfe. 93 

Nach Jacenko 1 ) gehen überpfropfte Hautstücke mitunter auch durch 
einen eigenthümlichen Process zu Grunde. Es bilden sich nämlich Erosionen, 
welche sich bald nach der Breite und Tiefe vergrößern. Bei mikroskopischer 
Untersuchung ergab sich endogene Zellenbildung im Malpighi'schen 
Netze. »Man konnte verschiedene Entwicklungsstufen der endogenen Bildung 
»beobachten und endlich fand man einige sehr grosse Zellen, welche mit Eiter- 
»körpern vollgepfropft waren.« Es versteht sich von selbst, class in einem 
»solchen Falle nach Reinigung der Wunde und Anbildung gesunder Granu- 
lationen eine erneuerte Pfropfung vorzunehmen sei. 

Ein schwererer und leider nicht ganz unberechtigter Vorwurf, 
welcher dem neuen Verfahren gemacht wird, ist die starke nach- 
trägliche Schrumpfung der überpfropften Haut und die damit 
gesetzte Gefahr einer Wiederkehr der Lidverziehung. Monod 2 ) hat 
die ursprünglichen und endgiltigen Maasse der Lappen von 
fünf Fällen zusammengestellt, und es ergibt sich daraus, dass die 
bepflanzte Wundfläche sich auf die Hälfte bis auf ein Fünftel 
verkürzen könne. Offenbar hat darauf das Verfahren und nament- 
lich die Haut st eile, welche zur Entnahme des Lappens gewählt 
wurde, einen massgebenden Einfluss. Bei Verwendung grosser un- 
gestielter Hautlappen, welche durch Hefte befestigt werden müssen, 
nicht allenthalben luftdicht sich an die Unterlage anschmiegen und 
aus diesen oder anderen Ursachen th eil weise zu Grunde gehen, 
wird die Schrumpfung eine grössere sein, ebenso wie dort, wo der 
Lappen aus einer sehr dünnen, zarten, locker gewebten, zügigen 
Hautpartie gebildet wurde. Bei richtigem Vorgehen und glatter 
Wund hei hing ist die schliessliche Zusammenziehung in der 
Regel nicht so bedeutend, dass das Ergebniss ein völlig nichtiges 
würde. Ich habe schöne Erfolge erzielt und mich von deren 
Haltbarkeit nach Jahren überzeugen können. Freilich war in 
einzelnen Fällen das angestrebte Ziel nicht ganz erreicht worden. 3 ) 
Bei welcher Operation ist dies anders? 



') Jacenko, Wiener med. Jahrb. 1871, S. 424. 

2 ) Monod, Bulletin de la Societe de Chirurgie. Seance du 27 juillet 
1881. p. 656. 

3 ) Illing, Allg. Wiener med. Zeitung 1874, Nr. 32 u. f.-, E. Bock, Die 
Pfropfung der Haut und Schleimhaut etc. Wien 1884. S. 69. 



Ueber die Operation des grauen Staares. 

Üjs gibt wohl kein augenärztliches Thema, welches bis in 
die feinsten Einzelnheiten so vielfach durchgearbeitet worden wäre, 
wie die Staaroperationen. Nichtsdestoweniger bringt der Erfahrene 
jeder eingehenden Darstellung der auf grösseren Kliniken herrschen- 
den Ansichten und gebräuchlichen Methoden ein lebhaftes Interesse 
entgegen, indem er hoffen darf, seine eigenen Anschauungen zu 
läutern, den Technicismus mancher Handgriffe zu verbessern und 
die therapeutischen Erfolge zu steigern. Vielleicht werden auch die 
nachstehenden Erörterungen nicht ohne Nutzen sein. 

Das oberste Ziel jeder Staaroperation ist die möglichst 
vollständige Hinwegschaffung der staarigen Linse sammt 
Kapsel aus dem Pupillargebiete. 

Kapselreste, welche das Sehloch theilweise oder ganz ver- 
legen, sind nämlich entweder schon von vorneherein trübe, oder 
sie können nachträglich ihre Durchsichtigkeit einbüssen und schä- 
digen dann das Sehvermögen in empfindlicher Weise, indem sie 
einerseits Licht verschlucken und folgerecht die scheinbare Hellig- 
keit der Netzhautbilder vermindern, andererseits aber durch Zer- 
streuung von Licht nebelartige Spectren erzeugen. 

Bleiben aber Theile der Linse im Bereiche der Pupille 
zurück, so verfallen dieselben nicht nothwendig der Aufsaugung, 
sondern können bei theilweiser Rückbildung in ständige Formen 
übergehen und dem Durchtritte des directen Lichtes Hindernisse 



Discissio cataractae. 95 

bereiten, ausserdem aber schon vorläufig- durch ihre Berührung 
mit der Iris Reizzustände und Entzündungen anregen, welche den 
Fortbestand des Auges als Sehorgan in hohem Grade bedrohen. 

Um jene Aufgabe zu lösen, hat man verschiedene Wege ein- 
geschlagen, welche im Allgemeinen drei Haupt richtungen ver- 
folgen : 

1. Man zerspaltet die Kapsel und zerstückelt die Linse, 
um den noch haftenden Zipfeln der ersteren die Möglichkeit zu 
verschaffen, sich aus dem Bereiche des Sehloches zurückzuziehen, 
und um die flüssigen Binnenmedien in möglichst grosser Fläche auf 
die staarige Krystallmasse einwirken zu lassen, dem Zerfalle und 
der Aufsaugung der Linsentrümmer also die günstigsten Bedingungen 
zu bieten. 

2. Man drückt die Cataracta mit einem grossen Theile 
oder der ganzen Kapsel auf den Boden des Augengrundes nieder 
und fordert so reactive Vorgänge im Uvealtracte heraus, welche 
den Staar einkapseln und in seiner neuen Lage tixiren sollen. 

3. Oder man beseitigt den getrübten Krystallkörper 
kurzweg aus dem Binnenraume des Augapfels. 



1. Die Zerstückelung des Staares (Discissio cataractae). 

Sie entspricht der aufgestellten Grundforderung in der mindest 
vollkommenen Weise. Allerdings sind erfahrungsmässig ganz be- 
friedigende, ja selbst ideale Erfolge nicht ganz ausgeschlossen, sie 
werden aber meistens nur auf langen und mitunter recht gefähr- 
lichen Umwegen erreicht. Es bleiben nämlich fast immer ansehn- 
liche Kapsel reste im Bereiche des Sehloches stehen ') und häufig 
stösst auch die Aufsaugung der Linsentrümmer auf Schwierig- 
keiten, daher in der Regel wiederholte Nachoperationen 
nothwendig werden. 



») Stellwag, Zeitschrift der Wiener Aerzte 1852, S. 542. 



96 Discissio cataiactae; mechanische Verhältnisse. 

Es ergeben sich diese Uebelstände zum Theile daraus, dass, 
wie ich schon vor langen Jahren gezeigt habe, ') nicht der ganze 
krystallkörper, ja nicht einmal die ganze in das Gebiet einer raittel- 
weiten Pupille fallende Kapselmitte, sondern von beiden Kapsel- 
hälften je nur bestimmte und zwar incongruente Abschnitte mit 
der dazwischen gelegenen Linsenmasse der unmittelbaren Ein- 
wirkung der Nadel ausgesetzt sind, und dass die Grösse dieser 
Abschnitte in geradem Verhältnisse zum wagrechten Abstände des 
betreffenden Theiles des Kiystallkörpers von dem Einstichs- und 
Fixpunkte des Instrumentes steht, an der Vorderkapsel daher auf 
ein sehr kleines beschränkt werden kann, Avenn die Nadel durch 
die Hornhaut eingestochen wird und die Kammer sehr enge oder 
in Folge vorzeitigen Abflusses des Humor aqueus ganz aufgehoben ist. 

Ferner muss in Rechnung gezogen werden, dass die Nadel 
nicht durchwegs mit der Schneide allein auf die einzelnen Ab- 
schnitte der Kapsel und Linse zu wirken habe, sondern auch der 
Hals und unter gewissen Umständen die breite Endfläche in Ver- 
wendung gezogen Averden. Der mechanische Effect muss demgemäss 
ein sehr verschiedener sein. 

In den beiden Kapselhälften werden, soweit die Schneide 
allein in Verwendung kommt und je nachdem diese Hebel- oder 
Kreisbewegungen ausführt, Speichen artige Zipfel, beziehungs- 
weise niedere Lappen gebildet, deren weitere Zerkleinerung und 
Abtrennung meistens dadurch sehr erschwert wird, dass dieselben 
wegen Mangels einer widerstandsfähigen Unterlage den ferneren 
Angriffen des Instrumentes ausweichen. Wo hingegen der Hals 
oder die Fläche der Nadel auf die Kapsel drücken, dort ent- 
stehen Risse, deren Richtung und Grösse nicht leicht zu beherr- 
schen, also mehr zufällige sind. Ob und wie weit dann die auf 
eine oder die andere Weise zu Stande gekommenen Zipfel und 
Lappen der Kapsel sich zurückziehen und das Sehloch freilegen, 
das hängt von mannigfaltigen Umständen ab : von der gegenseitigen 



') Stellwag, Ophthalmologie. T., S. 571 u. f. 



Wirkung der Nadel auf Kapsel und Linse. 97 

Stellung je zweier benachbarter Wundwiiikel, von dem Fehlen oder 
Vorhandensein iritischer Auf- und staariger Anlagerungen, von der 
Beschaffenheit der zertrümmerten Staarinassen, von deren grösserer 
oder geringerer Befähigung zur Zertheilung und raschen Aufsaugung, 
von dem Grade der Reaction und von der Menge und Qualität der 
entzündlichen Producte. 

Was die Linse selbst betrifft, so ist bei flüssigem, stärke- 
kleisterähnlichem oder breiigem Zustande derselben es selbst- 
verständlich ganz gleichgiltig, welcher Theil der Nadel darauf wirkt, 
da das Magma dem einen wie dem anderen ausweicht. Wachs- 
ähnlich dichte Staarmassen hingegen lassen sich mit der Schneide 
leicht zerspalten, mit dem Halse und der Fläche des Instrumentes 
aber zerdrücken und durcheinander werfen. Sind einzelne Ab- 
schnitte oder der ganze Krystall wohl gar schon hornig geworden 
oder auf dem Wege der Rückbildung weit vorgeschritten und in 
eine feste derbe Grundlage mit mehr oder weniger fettig- 
kalkigen Einlagerungen zusammengeschrumpft, so bieten sie der 
Schneide, noch mehr aber dem Halse und dem breiten Ende des 
Instrumentes gewaltige Widerstände, sie werden bei raschem und 
mächtigem Drucke vielleicht zerklüftet, gewöhnlich aber in grossen 
Stücken oder im Ganzen aus ihren Verbindungen gerissen und vor der 
Nadel her da und dorthin verschoben. Sie erregen dann durch ihre 
Berührung mit den nachbarlichen, Nerven und Gefässe führenden 
Organen gleich fremden Körpern gerne heftige Entzündungen, welche 
den durch Freilegung des Sehloches vielleicht erzielten Erfolg rasch 
zu nichte machen und nur zu oft noch viel schlimmere Folgen nach 
sich ziehen. 

Staare mit hartem Kerne sowie stark geschrumpfte re- 
gressive Cataracten gelten darum fast allgemein für ungeeignet 
zur Zerstückelung, letztere auch aus dem Grunde, weil die rück- 
gebildeten fettig - kalkigen Reste des Malmes sich oft in grossen 
Massen an der Innenwand der Kapsel festsetzen, die letztere also 
steif und unfähig machen, sich aus dem Pupillargebiete zurückzu- 
ziehen, nachdem sie in Zipfel und Lappen zerspalten worden ist. 

St eil wag. Neue Abhandlungen. 7 



"o Zerstückelung des Staares; Eignung verschiedener Staarformen. 

Flüssige, weiche und wachsähnlich dichte Staare da- 
gegen werden von den meisten Augenärzten mit Vorliebe der Zer- 
stückelung- unterworfen. Doch ist auch bei diesen Cataractformen 
der Weg zur Heilung ein keineswegs ganz glatter. 

Flüssige Staare sind nämlich fast immer schon in der Rück- 
bildung sehr weit vorgeschritten und enthalten sehr gewöhnlich 
sandähnliche kalkige Krümel;, welche, wenn sie aus der Kapsel- 
höhle heraus in den Kammerraum gelangen und sich hier in dem 
Maschenwerke der vorderen Irisfläche oder des Ligamentum pecti- 
natum verfangen, die heftigsten Entzündungen anfachen und den 
Erfolg der Operation vereiteln, ja das Auge für immer zu Grunde 
richten können. 

Wachsähnlich dichte Staarmassen sind hinwiederum in 
dem cataraetösen Zerfalle noch sehr zurück und im Stande, grosse 
Wassermengen in sich aufzunehmen. Ihre Trümmer pflegen sich 
darum mächtig aufzublähen und können, indem sie solchermassen 
ihre Berührungspunkte mit dem vorderen Uvealtracte vervielfältigen, 
in diesem auf mechanischem und, wie Manche meinen, auch auf 
chemischem Wege die verderblichsten Reizwirkungen hervorbringen. 
Dazu kommt, dass grössere Linsenstücke, welche ihr faseriges Ge- 
füge noch nicht eingebüsst haben, gerne wieder zusammenbacken. 
Stellt sich eine lebhaftere entzündliche Reaction ein, so ist 
ein Zusammenbacken der Staartrümmer der regelrechte Ausgang. 
Die iridokyklitischen Froducte verbinden sich mit denselben organisch 
zu völlig trüben Massen, welche das Sehloch ganz verlegen, mit 
den Rändern der Fupille auf das Innigste verwachsen und unter 
starker Verdichtung alsbald schrumpfen. Ihre Beseitigung unterliegt 
nunmehr den allergrössten Schwierigkeiten und die Herstellung des 
Sehvermögens kann meistens blos durch Iridektomie erzielt werden, 
vorausgesetzt, dass die Functionstüchtigkeit des Auges so weit er- 
halten ist, dass ein solcher Versuch lohnend erscheint. 

Stärk ekle ist erahn liehe Staarmassen haben ihre ursprüng- 
liche Organisation grösstenteils aufgegeben, sind überaus weich, 
schmiegsam und der Blähung nur in geringem Grade fähig; sie 



Enderfolge der Sta&rzerstückelung. 99 

entbehren also aller jeuer Eigenschaften, welche Veranlassung 
zu kräftigeren mechanischen und chemischen Reizeinwirkungen 
geben können. Man hat demgemäss umsomehr Grund, sie für die 
Zerstückelung ganz besonders geeignet zu halten, als kernlose 
Totalstaare dieser Art mit seltenen Ausnahmen nur bei kindlichen 
und jugendlichen Individuen vorkommen, bei welchen die Em- 
pfänglichkeit des vorderen Uvealtractes gegen derlei Eeize er- 
fahrungsmässig eine viel geringere als bei Erwachsenen und bei 
älteren Leuten ist. 

Wie gering aber diese Reizbarkeit während der frühesten 
Lebensperioden im Allgemeinen auch sei, ganz fehlt sie niemals 
und ihre Grösse lässt sich im Einzelnfalle stets erst aus dem Er- 
folge der Operation beurtheilen, also dann, wenn es vielleicht zu 
spät ist, indem eine bereits im Gange befindliche Iridokyklitis ihre 
Producte mit den Staartrümmern vermengt und diese zu dichten 
derben Massen schrumpfen macht, welche das Sehloch dauernd ver- 
legen und fernere Heilversuche schwierig, wenn nicht gar aus- 
sichtslos gestalten. 

Im Uebrigen darf auch der Umstand nicht ausser Acht ge- 
lassen werden, dass eine vollständige Freilegung der Pupille 
von Resten der Vorderkapsel bei der Zerstückelung nur sehr 
ausnahmsweise gelingt und dass die Aufsaugung auch ganz zer- 
fallener Staarmassen selbst unter den günstigsten Bedingungen 
oftmals eine überaus säumige ist und ungenügende bleibt; 
dass demgemäss fast immer wiederholte operative Ein- 
griffe nothweudig werden, deren jeder Einzelne Gefahren in sich 
schliesst. 

Werden alle diese Verhältnisse wohl erwogen, so stellt sich 
mit Noth wendigkeit die Frage, ob denn die Zerstückelung 
überhaupt gerechtfertigt sei bei Graustaaren, welche 
sich leicht und sicher auf einmal und zur Gänze durch eine 
sogenannte lineare Hornhautwunde aus dem Binnenraume 
herausfördern lassen, so dass alle jene misslichen Verhältnisse 
hin wegfallen, welche aus einer langsamen, schwierigen und unvoll- 

7* 



100 Zerstückelung des Staares; Verhältniss zur »linearen Extraction«. 

ständigen Aufsaugung sowie aus der Berührung- der Staarmassen 
mit dem vorderen Uvealtracte sich so häufig- ergeben. Es drängt 
sich diese Frage umsomehr auf, als eine mit der Lanze her- 
gestellte »lineare« Hornhautwunde dem die Kapsel angreifenden 
Instrumente einen ungleich grösseren Spielraum gewährt und so die 
Freilegung des ganzen Papilla rgebietes ungemein begünstigt, im 
Uebrigen aber fast ebenso leicht spurlos verheilt, als eine Nadelstich- 
wunde, ja sogar als eine geringere Verletzung betrachtet werden 
kann, wenn mau die Quetschungen in Anschlag bringt, welche 
die Wandungen des Hornhautstichcanales bei den weit ausgreifenden 
Bewegungen der Nadel zu ertragen haben. 

Die Antwort könnte keinen Augenblick zweifelhaft sein, wenn 
die leichte und sichere Entleerung der Staarmassen sowie die voll- 
ständige Hinwegräumung der Vorderkapsel aus dem Pupillargebiete 
nicht eine mehr periphere Lage und eine Richtung der Horn- 
hautwunde verlangte, welche mit der Sehne des entsprechenden 
Randbogens nahebei zusammenfällt, Diese Wundstellung bringt die 
Noth wendigkeit mit sich, den hinter der Oeffnung gelegenen Sector 
der Regenbogenhaut auszuschneiden, weil sonst Iris vorfalle 
mit allen ihren Gefahren nur selten vermieden werden könnten. Die 
Entstellung des Auges und die Beeinträchtigung des Blendungs- 
vermögens, welche mit der Iridektomie verbunden sind, werden 
aber so hoch angeschlagen, dass Viele gerne auf alle Vortheile der 
directen Staarentleerung verzichten. Dazu kommt, dass frische und 
kaum verharschte Lanzenwunden von der erforderlichen Länge bei 
unvernünftigen und ungeberdigen Kranken den überaus verderb- 
lichen Sprengungen ausgesetzt sind, während eine solche Gefahr 
bei Nadelstichwunden ganz ausgeschlossen ist. 

Es müssen diese Einwürfe sicherlich als sehr triftige aner- 
kannt werden. Sie lassen sich nicht widerlegen, wohl aber durch 
den Hinweis auf den Umstand abschwächen, dass auch nach der 
Zerstückelung des Staares eine regelmässige und frei spielende 
Pupille nur selten erzielt wird und verderbliche Schädlichkeitseiu- 
wirkungen um so schwieriger hintanzuhalten sind, je länger der 



Zerstückelung des Sfcaares in Verbindung mit Iridektomie. 101 

Aufsaugungsprocess des Staarmalines sich hinauszieht und je öfter 
die Operation wiederholt werden muss. 

Graefe 1 ) hat die Gefahren, welchen das Auge bei der Zer- 
stückelung der Cataracta durch iridokyklitiscke Vorgänge aus- 
gesetzt ist, nun allerdings dadurch zu vermindern gestrebt, dass er 
die Discission mit der Iridektomie verknüpfte und solcker- 
massen die Berührungspunkte zwischen dem vorderen Uvealtracte 
und den aus der Kapselhöhle sich vordrängenden Staartrümmern 
auf ein möglichst Kleines zurückführte. Es liegt aber auf der Hand, 
dass mit der Verstümmelung der Eegenbogenhaut und mit der Er- 
möglichung von Wundsprengungen die wesentlichsten Vortheile, 
welche die einfache Zerstückelimg des Staares vor der »linearen« 
Extraction voraus hat, aufgegeben werden. Uebrigens lässt es sich 
bei flüssigen, breiigen und stärkekleisterähnlichen Total- 
st aar en nach der Ausschneidung eines grösseren Irissectors gar 
nicht vermeiden, dass während der Eröffnung der Vorderkapsel ein 
grosser Theil der Cataracta durch die Hornhautwunde entweicht. 
Ist es dann aber wohl klug, den Rest zurückzuhalten und der oft 
säumigen Aufsaugung mit allen deren Uebelständen zu überant- 
worten, wenn derselbe in der leichtesten und gefahrlosesten Weise 
durch ein einfaches Manöver völlig herausgefördert und die Pupille 
ganz freigelegt werden kann? In gleicherweise ist die Ausziehung 
von trockenhülsigen Totalstaaren und von derberen Secun- 
där Cataracten nach vorangeschickter Iridektomie meistens un- 
gleich leichter als die Zerstückelung mit der Nadel. 

Wären demgemäss die Bedenken, welche sich bei den ge- 
nannten St aar formen einer einfachen Zerstückelung entgegen- 
stellen, wirklich so gewichtige, dass die Verquick ung der Discission 
mit der Iridektomie geboten erscheint, so müsste der directen 
Entleerung des Staares unbedingt der Vorrang eingeräumt werden. 
Es ist aber gerade bei diesen Staarformen das Quellungsvermögen 
der abgelösten Trümmer und folglich auch die Reizwirkung 



i) Graefe, Arcji, f ? Ophth. V., l. S, 173, 178, 



102 Zerstückelung des Staares; Indicationsgrenzen. 

derselben auf den vorderen Uvealtract sehr vermindert. Man hat 
daher allen Grund, d i e Vo r t h e i 1 e der einfach en Z e r s t ii c k e 1 u n g 
in allen jenen Fällen auszunützen, in welchen die Gefahr 
einer Wundsprengung' sehr stark hervortritt. Bei unfolgsamen 
leichtsinnigen Kranken, namentlich aber bei streitigen und ge- 
schreckten Kindern, steigert sich in der That das Procent der Ver- 
luste nach der »linearen« Extraction in dem Maasse, dass es wohl 
gerathen erscheint, sich mit den Erfolgen einer wiederholten ein- 
fachen Discission zu begnügen, um nöthigen Falles später unter 
günstigeren Verhältnissen, beziehungsweise bei gereifterem Alter 
des Kranken, die zurückgebliebenen Cataractreste auszuziehen. Es 
ist ein solches Vorgehen bei Kindern umsomehr gerechtfertigt, als 
bei diesen der Reiz, welchen die Staartrümmer durch Berührung 
auf den vorderen Uvealtract ausüben, erfahrungsmässig leichter ver- 
tragen zu werden pflegt. Bei ruhigen und verlässlichen Kranken 
hingegen gestalten sich die Heildaucr und die Schlussergebnisse 
nach der Extraction durch eine Lanzenwunde gegenüber 
jenen nach der einfachen Staarzerstückelung so günstig, dass die 
Nachtheile der Regenbogenhautverstümmelung gerne in den Kauf 
genommen werden können. 

Nicht völlig zerfallene Staare von Kindern und jugend- 
lichen Leuten lassen sich in unverkleinertem Zustande gar nicht 
und nach vorläufiger Zerbröckelung nur schwer und unvollständig 
durch eine corneale Lanzenwunde entleeren. Es ist aber auch die 
einfache Zerstückelung solcher Staare ein missliches Unternehmen 
und die mit der beträchtlichen Blähung der Trümmer verknüpfte 
Gefahr wird durch eine ausgiebige Iridektomie wohl vermindert, 
nimmer aber ganz aufgehoben. Sie droht um so verderblicher zu 
werden, je weiter man die Kapselhöhle öffnet, je weniger die Zer- 
setzung der Linsenelemente vorgeschritten ist und je mehr feste Be- 
standtheilc die letzteren in sich bereits aufgenommen haben, je 
älter also der Kranke ist. Wenn solche Staare daher einen opera- 
tiven Eingriff ohne längeren Aufschub not h wendig machen, wird 
man die verderblichen Klippen am besten umschiffen, indem man 



Discission als Keifungsverfahren; Operation angewachsener und secundärer Staare. 103 

die betreifenden Theile der Cataracta vorerst dem völligen Zer- 
falle zuführt, ohne einer stürmischen Wasseraufnahme und über- 
mässigen Blähung Thür und Thor zu öffnen. Das Mittel dazu ist 
die vorsichtige Anstechung der Vorderkapsel, um den flüssigen 
Binnenmedien möglichst beschränkte Angriffspunkte zu bieten und 
die Auflösung der Linsenmasse langsam vorschreiten zu machen. 
Die Eröffnung der Vorderkapsel hat dann nicht sowohl die Heilung 
des Staares zum Zwecke, sondern soll denselben für die einfache 
Zerstückelung oder directe Entleerung vorbereiten, sie ist ein 
Reifung s verfahren. 

Wo zahlreiche oder ausgebreitete Verwachsungen der 
Regenbogenhaut und Vorderkapsel bestehen, dort ist die Zer- 
stückelung des Staares ein überaus gewagtes Unternehmen. Die 
Zerrungen, welchen die Iris und mittelbar durch diese die Strahlen- 
fortsätze bei den Angriffen der Nadel auf die verdickte zähe Vorder- 
kapsel ausgesetzt werden, führen in der Regel zu höchst miss- 
liebigen reactiven Vorgängen. Diese werden dann noch gewöhnlich 
dadurch gesteigert, dass die Pupillarzone der Regenbogenhaut von 
den vordrängenden Staartrümmern in breiter Fläche berührt wird, 
indem die narbige Verbildimg und Steifheit der betreffenden Rand- 
theile ein Hinderniss für ausgiebige Erweiterungen des Sehloches 
abgibt. Unter so bewandten Umständen erscheint demnach die Aus- 
schneidung eines breiten Irissectors und die directe Ent- 
leerung des Staares strenge geboten. 

Sehr zarte dünnhäutige Nachstaare lassen sich häufig 
mit Haken und Pincetten gar nicht fassen, um herausgezogen 
werden zu können, sie reissen immer wieder aus; man muss sich 
damit begnügen, eine grössere Oeffnung in denselben herzustellen, 
die Zerstückelung ist hier der einzig mögliche operative Eingriff. 

Nicht minder kann auch die Ausziehung massiger Se- 
cun dar Cataracten, welche vermöge ihrer Zähigkeit Zugswerk- 
zeugen ganz gut zu folgen vermöchten, auf bedeutende Schwierig- 
keiten stossen, wenn die Vitrina zum grossen Theile oder ihrer 
Gesammtheit nach verflüssigt ist. Wo sich Zeichen einer voraus- 



104 Zerstückelung des Stau res; Anzeigen. 

gegangenen heftigeren Entzündung des Uvealtractes finden, beson- 
ders aber bei Nachstaaren, welche nach wiederholten Nadelopera- 
tionen oder nach einer mit grossem Glaskörperverluste verbundenen 
Extraction zurückgeblieben sind, muss man mit dieser Möglichkeit 
rechnen. Da kann es leicht geschehen, dass sich unmittelbar nach 
der Eröffnung der Kammer der grösste Theil der flüssigen Binnen- 
niedien entleert, der Augapfel zusammenfällt und alle Versuche, die 
Secundärcataraeta mit der Pincette oder dem Haken zu fassen, 
scheitern, indem dieselbe stets ausweicht. Man thut unter solchen 
Verhältnissen daher gut, die Zerstückelung des Nachstaares 
mittelst der Nadel vorzunehmen. Aber auch diese Operation lässt 
sich gewöhnlich nur dann mit Erfolg durchführen, wenn die Se- 
cundärcataraeta in ihren normalen Verbindungen geblieben ist und 
der angreifenden Nadel Stand zu halten vermag. Flott iren de 
Staare und Kapselzipfel weichen dem Instrumente gerne aus und 
lassen sich oft auf keine Weise durchtrennen. 

Fasst man Alles zusammen, so ergiebt sich, dass die Zer- 
stückelung eigentlich niemals in der Staarform selbst, sondern 
immer in ausserhalb der Cataracta gelegenen Verhältnissen ihre 
Berechtigung finde, dass sie bei zarten, sehr dünnhäutigen Nach 
staaren nur als Nothbehelf diene, bei nicht ganz zerfallenen Ca- 
taracten kindlicher oder jugendlicher Individuen mehr als Reifungs- 
mittel in Verwendung zu kommen habe; bei flüssigen, breiigen, 
stärkckleisterähnlichen und trockenhülsigen Totalstaaren sowie bei 
derberen Secnndärstaaren aber nur dann angezeigt sei, wenn die 
Verflüssigung des Glaskörpers der Extraction grosse Schwierig- 
keiten zu bereiten droht, oder wenn eine Lanzenwunde wegen der 
Gefahr nachträglicher Wundsprengungen besser umgangen wird. 

2. Die Niederdrückung des Staares (Reclinatio et depressio 

cataraetae). 

Die Hauptaufgabe jeder Staaroperation, die trübe Linse sammt 
-Irr Klipse! möglichst vollständig aus dem Pupillargebiete hinweg 



Niederdrückung des Staares; Allgemeines. 105 

zuschaffen, wird durch dieses Verfahren in der denkbar ein- 
fachsten Weise gelöst. Da überdies die unmittelbaren Heilerfolge 
im Ganzen als befriedigende anerkannt werden müssen, darf es 
nicht Wunder nehmen, wenn die Niederdrückung des grauen Staares 
noch vor vierzig Jahren sehr im Schwange war und von vielen 
Augenärzten mit Vorliebe oder gar ausschliesslich in jenen Fällen 
geübt wurde, welche sich für die Zerstückelung wenig oder gar 
nicht eignen. ') In der Wiener Augenklinik war sie damals zur 
Sommerszeit die vorherrschende Methode, weil man des Glaubens 
war, der Genius epidemicus gestalte sich während der heissen Monate 
für die Heilung grösserer Hornhautwunden, wie selbe zur Aus- 
ziehung des Staares erforderlich sind, minder günstig. Ich habe 
darum reichliche Gelegenheit gehabt, die Vorgänge während wie 
nach der Operation eingehend zu studiren und auch eine Anzahl 
von Augen, an welchen das fragliche Verfahren kürzere oder längere 
Zeit vor dem Tode durchgeführt worden war, anatomisch zu unter- 
suchen. Die Ergebnisse sind bereits weitläufig an anderen Orten 2 ) 
auseinandergesetzt worden, daher ich mich hier auf eine kurze An- 
deutung der Hauptsachen beschränken kann. 

Auf dass die staarige Linse mit einem genügenden centralen 
Stücke oder der ganzen Kapsel aus dem Bereiche des Sehloches 
hinweg auf den Boden des Augengrundes versenkt werden könne, 
muss die Nadel mit möglichst grosser Fläche auf einen 
gross ten Durchmesser des Krystallkörpers von vorne nach hinten 
und unten drücken, der Druck muss sehr allmälig auf das zur 
Verschiebung erforderliche Maass ansteigen und auch der Staar 
eine ausreichende Dichtigkeit besitzen, um den Widerständen 
gewachsen zu sein, welche der Glaskörper dem Eindringen der 
Linse entgegensetzt. 



J ) Scarpa, Trattato delle prrnc. malattie degli ocehi. Pavia 1816. IL, 
p. 39; Himly, Krankheiten und Missbildungen des menschlichen Auges. 
Berlin 1843. II., S. 321. 

2 ) Stellwag, Zeitschrift der Wiener Aerzte 1852, S. 432, 531 u. f.; 
Ophthalmologie. L, S. 596 u, f. 



106 Niederdrückung des Staares; mechanische Verhältnisse. 

Wirkt die Nadel statt mit ihrer ganzen Fläche schief oder gar 
mit der Schneide auf den cataractösen Krystallkörper, so wird 
sie in der allergrössten Mehrzahl der Fälle die Kapsel und unter 
Umständen wohl auch die Linse an der Druckstelle durchreisxen, 
beziehungsweise durchschneiden und so alle jene Uebelstände her- 
beiführen, welche der Zerstückelung des Staares anhängen. Es 
liegen darüber genügende Erfahrungen vor ; da die Zerschneidung 
der Kapsel von manchen Augenärzten vor der Versenkung der 
Linse methodisch geübt und bei fehlerhaftem Vorgehen nicht selten 
auch unabsichtlich ins Werk gesetzt worden ist. ') 

Fällt die Axe der drückenden Nadel nicht mit einem grösseren 
Durchmesser, sondern mit einer Sehne des Krystallkörpers zu- 
sammen, so kann der letztere unmöglich vor dem Instrumente her 
gegen den Boden des Augengrundes weichen, er wälzt sich um 
und entschlüpft der Nadel. 

Ein plötzlich und mit einiger Kraft auf den Staar aus- 
geübter Nadeldruck findet nicht die Zeit, sich gehörig zu ver- 
tu eilen, auf den Kapselfalz, auf das Strahlenblättchen und auf 
den Glaskörper sich zu verpflanzen; die Kapsel reisst daher gerne 
an der Druckstelle ein und die Linse wird, wenn sie nicht schon 
eine sehr beträchtliche Dichtigkeit erlangt hat, zerdrückt, zer- 
trümmert. 

Bröckelig- breiige und stärkekleisterähnliche Staar- 
massen lassen sich überhaupt nur schwer niederdrücken, sie wären 
denn in der unverletzten Kapsel eingeschlossen. Ist diese 
bereits eröffnet, so weichen sie leicht der drückenden Nadel aus, 
es gelangen selbst bei wiederholten Versenkungsmanövern nur 
verhältnissmässig sehr geringe Quoten derselben in den Glas- 
körper hinein, der grösste Theil des Staarmagmas wird an den 
Risspforten des Corpus vitreum abgestreift, bleibt im hinteren 
Kammerraume zurück und kann daselbst verderbliche Reizwir- 
kungen veranlassen. 



') Stellwag, Zeitschrift der Wiener Aerzte 1852, S. 536. 



Keratouyxis; mechanische Verhältnisse. 10 i 

Es galten darum auch stark geschrumpfte und solche 
Altersstaare für vorzugsweise geeignet zur Niederdrückung, welche 
einen grossen sclerosirten Kern und demgemäss nur wenig Rinden- 
substanz führen, besonders wenn die letztere noch nicht zerfallen ist 
und daher mit dem Kerne und der Kapsel inniger zusammenhängt. 

Der unmittelbare mechanische Effect der Operation 
wird selbstverständlich von dem Orte, an welchem das Instrument 
angreift, und von der Richtung bestimmt, in welcher der Druck 
wirkt. Er ist darum ein wesentlich verschiedener, je nachdem die 
Nadel von der Hörn- oder von der Lederhaut aus in den Binnen- 
raum eingeführt wird und demgemäss ihr Hyponiochlion vor oder 
hinter der Linse findet. 

Wird die Keratouyxis gewählt, so soll nach Langenbeck's l ) 
Vorschrift die Nadel im senkrechten Durchmesser der Cornea etwas 
oberhalb des unteren Randes der erweiterten Pupille eingestochen, 
ihre Spitze bis zu dem obersten Punkte des Sehlochrandes geführt, so- 
dann auf den Krystallkörper aufgelegt, durch leisen Druck dessen Los- 
trennung von demStrahlenblättchen versucht und endlich unter allmälig 
gesteigerter Druckkraft der Staar aus der Sehaxe entfernt werden. 

Es wirkt bei einem solchen Vorgehen der Druck vorerst auf 
den oberen Theil des Krystallkörpers in einer auf dessen Gleicher 
senkrecht stehenden Ebene. Hält die Kapsel den stetig an- 
steigenden Druck aus, so muss das Strahlenblättchen von 
dem der Nadelspitze zunächst gelegenen Punkte aus immer weiter 
einreissen und der nun frei gewordene obere Rand der Cataracta 
nach hinten unten in den vorderen Abschnitt des Glaskörpers hinein 
getrieben werden. Die so verdrängte Vitrina wird aber, indem sie 
an die Stelle der Linse vorzurücken hat, nicht blos am oberen 
frei gewordenen Rande des Staares vorbei, sondern an dessen 
ganzen Umfange nach vorne streben und es kommt jetzt darauf 
an, ob der untere Theil der Zonula dem Drucke widersteht 



') Langenbeck, Bibliothek für Chirurgie. IL, S. 522; IV., S. 333; 
Neue Bibliothek f. Chir. u. Ophth. L, S. 1. 



108 Niederdrückung des Staares durcb Keratonyxis; mechanische Verhältn 

oder berstet. Im ersteren Falle wird dieses untere Segment des 
Strahlenblättchens zum Angelpunkte, um welchen herum die in 
ihrer Kapsel eingeschlossene Cataracta sich dreht, bis sie mit ihrer 
Hinterfläche auf den vorderen Uvealtract stösst. Im anderen Falle 
jedoch wälzt sich der Krystallkörper um seineu grössten wagrechten 
Durchmesser, indem sein oberer Rand von der drückenden Nadel 
nach hinten und unten, der untere Rand aber von dem an ihm 
vorbei nach vorne drängenden Glaskörper nach vorne und oben 
getrieben wird, bis die Fläche des Staares mit der Nadelaxe parallel 
wird und in der Richtung des Druckes sich weiter bewegen muss. 

In der grössten Mehrzahl der Fälle reisst die Vorderkapsel 
unter dem Drucke der Nadel ein und deren breites Ende wirkt 
nun unmittelbar auf den oberen Quadranten der staarigen Linse. 
Flüssige, breiige und stärkekleisterähnliche Rindenmassen weichen 
dem Instrumente leicht aus, der verhornte Kern mit den ihm an- 
haftenden dichteren Corticalschichten aber lässt sich unschwer fassen 
und wird dann in ganz gleicher Weise wie ein in der unverletzten 
Kapsel eingeschlossener Staar um seinen unteren Rand oder um 
den grössten wagrechten Durchmesser nach hinten und unten 
gedreht. Das Erstere geschieht, wenn der Kern in dem normal 
furtbestehenden unteren Kapselfalze noch einen festen Stützpunkt 
findet, das letztere aber, wenn der untere Theil des Kapselfalzes 
durchrissen oder aus seinen Verbindungen gelöst worden ist. 

Wird die Niederdrückung mittelst der Keratonyxis bewerk- 
stelligt, so ist das Ergebniss nach allem dem eigentlich blos eine 
Umlegung des Staares. Der untere Rand desselben verbleibt 
nämlich an seinem Orte oder er rückt gar nach vorne und oben, 
den unteren Regenbogenhautabschnitt hervorbauchend. Nur die 
obere Hälfte der Cataracta ist in den vorderen Umfang des Glas- 
körpers hineingetrieben worden und hat sich daselbst eine nischen- 
artige Lücke gegraben, welche von der verdrängten Vitrina thcil- 
weise wieder ausgefüllt wird, so dass der Staar dadurch in seiner 
neuen Lage eine Zeit lang festgehalten werden kann. Die Haupt- 
masse der Cataracta kommt auf den Strahlenkranz zu liefen 



Endergebnisse der Depressio cataractae per Keratonyxin. 109 

und wird davon durch eine mehr oder weniger dicke Glaskörper- 
schichte getrennt. 

War die Vorderkapsel unter dem ersten Drucke der Nadel 
parallel zu deren Axe durchbrochen worden, so bleibt sie in Ge- 
stalt eines Vorhanges mit spaltförmiger Oeffnung hinter dem Seh- 
loche stehen, wenn sie nicht unter wiederholten Angriffen des In- 
strumentes in zurückziehungsfähige Zipfel zertrennt wird. Reisst die 
Vorderkapsel aber schräg oder quer zur Nadelaxe ein, so er- 
weitert sich die Wunde unter dem fortwirkenden Drucke des In- 
strumentes immer mehr und es wird so ein mächtiger Lappen aus 
dem mittleren Theile der Vorderkapsel abgegrenzt, welcher der 
Nadel nach abwärts folgt und auf dem Boden des Hinterkammer- 
raumes nächst dem vorderen Rande des umgelegten Staarkernes 
faltig zusammengeballt sich fixiren kann. Der mittlere Theil der 
hinteren Kapselhälfte wird unter so bewandten Umständen 
beim Rückwärts weichen des oberen Kernrandes immer nach allen 
Richtungen durchbrochen. Die randständigen, am Kapselfalze fest- 
hängenden Fetzen derselben schliessen mit den stehengebliebenen 
Resten der Vorderkapselperipherie taschenförmig die Trümmer der 
anliegenden Theile der Rindenschichten ein, schützen sie vor völliger 
Aufsaugung und bewirken so, dass ansehnliche Quoten derselben 
unter secundären Metamorphosen ständig werden. Es kommt solcher- 
niassen zur Entwicklung eines sogenannten »Krystallwulstes«, 
eines Secundärstaares, welcher in Gestalt eines vollständigen oder 
unterbrochenen Ringes von wechselnder Breite mit seinem peri- 
pheren wulstigen Rande an der Zonula festhängt, mit seinem un- 
regelmässig fetzigen dünnhäutigen centralen Rande aber stellen- 
weise bis in das Pupillargebiet hineinragen und dadurch Seh- 
störungen veranlassen kann. 

Wird bei dem Umleguugsmanöver auch der untere Theil 
der Vorderkapsel durchbrochen oder von dem Strahlenblättchen 
abgesprengt, so gestalten sich die Verhältnisse zumeist überaus 
misslich. Der geringste und leicht zu verbessernde Schaden liegt 
darin, dass der untere Kapselrand mit dem daran haftenden gefal- 



1 10 Niederdrückung des Staares durch Keratonyxis; Endergebnisse. 

teten Risslappen von dem sich wälzenden Linsenkerne nach vorne 
und oben in das Pupillargebiet getrieben und dieses dadurch theil- 
weise verlegt wird. Viel schwerer wiegt der Umstand, dass der 
von dem andrängenden Glaskörper nach vorne und oben geschobene 
untere Staarrand die betreffende Irishälfte stark ausbaucht, 
dehnt und zerrt, gar oft aber auch der ganze Linsenkern durch 
das Sehloch hindurch in die Vorderkammer gestossen wird 
und dann nur mittelst schwieriger und verletzender Hantirungeu 
in die gewünschte Lage zurückzubringen ist. 

Die Vermeidung dieses üblen Ereignisses liegt nicht ganz in 
der Hand des Operateurs, daher schon darum die Reklination nicht 
unbedenklich erscheint. Gelingt es aber auch, diese Klippe zu um- 
schiffen, so kommen andere Uebelstände zur Geltung. Der am 
Boden des hinteren Kammerraumes zusammengeballte Lappen der 
Vorderkapsel hat nämlich anfangs nirgends einen festen Halt und 
kann sich leicht wieder entfalten, das Pupillargebiet also decken. 

Ebenso leicht steigt erfahrungsmässig auch der umgelegte 
Staarkern auf, indem die ihn niederhaltenden Glaskörpertrümmer 
gerne verflüssigen. Diese Gefahren sind erst dann beseitigt, wenn 
der Kapsellappen und der Staarkern durch organisirende entzünd- 
liche Producte genügend fixirt worden ist, was selbstverständlich 
eine für den Fortbestand der Functionstüchtigkeit des Auges bedroh- 
liche Eeaction im vorderen Uvealtracte nothwendig voraussetzt. 

Wegen der unverhältnissmässigen Häufigkeit beklagenswerther 
Misserfolge konnte denn auch die Umlegung des Staares mittelst 
der Keratonyxis niemals recht zu einer herrschenden Stellung ge- 
langen; die meisten Augenärzte bevorzugten die Scleronyxis, um 
die Cataracta in den Glaskörper zu versenken. 

Ich beschränke mich wieder auf die nähere Betrachtung eines 
bestimmten, des Scarpa sehen Verfahrens ') und stelle es dem im 
Vorhergehenden geschilderten L an genb eck 'sehen entgegen. Unter 



■) Scarpa, Trattato delle princ. mallattie degli ocelii. Pavia 1816 
IT., p. 59. 



Depressio cataraetae per Scleronyxin ; Verfahren. 111 

den zahlreichen Methoden, welche im Laufe der Zeiten vorgeschlagen 
und an einzelnen Kliniken in Gebrauch gezogen worden sind, tragen 
die beiden genannten nämlich den physikalischen und anatomischen 
Gesetzen am meisten Bechnung, lassen die Nadel naturgeniäss in 
der Eigenschaft eines zweiarmigen Hebels mit fixem Hypoinochlion 
auf den staarigen Krystallkörper wirken und streben die Freilegung 
des Pupillargebietes in der einfachsten, von Zufälligkeiten am wenig- 
sten beeinflussten und für den Staarkern sowohl als für die nach- 
barlichen gefäss- und nervenreichen Gebilde schonendsten Weise an. 
Wer Neigung hat, sich in das Wirrsal der mannigfaltigen und zum 
Theile recht abenteuerlichen Vorschriften zu stürzen, welche betreffs der Nieder- 
drückung der Cataracta einstens erflossen sind, der möge den mit grossem 
Fleisse und st'aunenswerthem Langmuth bearbeiteten Abschnitt des Himly- 
schen Handbuches 1 ) lesen. Die Verwirrung ist so gross, dass ich, um Miss- 
verständnisse zu vermeiden, es nicht rathsam fand, den deutschen Namen »Uin- 
legnng« und »Versenkung« des Staares die ihnen entsprechenden »Recli- 
natio « und »Depressio« anzufügen. Es wird nämlich mit beiden letzteren bald 
die Umlegnug, bald die Versenkung bezeichnet, zum Theile vielleicht, weil man 
mehr das berücksichtigte, was beabsichtigt wurde, als das, was zu erreichen war. 

Scarpa empfiehlt eine Nadel mit schmalem zweischneidigem 
myrthenblattähnlichem Ende, welches gegen die Spitze hin der 
Fläche nach leicht gekrümmt ist, um den Staarkern sicherer fassen 
zu können. Das Instrument soll mit vor- und rückwärts gekehrten 
Schueiden etwa 4 — 6 mm hinter der Hornhautgrenze durch den unteren 
äusseren Quadranten der Sclerotica in den Glaskörper eingestochen 
und dann rechtwinkelig um seine Axe gedreht werden, so dass die 
beiden Flächen des myrthenblattförmigen Nadelendes senkrecht auf 
die Meridianebene des Einstichspunktes zu stehen kommen. Alle 
weiteren Bewegungen des Instrumentes haben weiterhin 
bei der gleichen Stellung der Endflächen und in derselben 
Meridianebene des Auges stattzufinden. Es gilt zuerst, die 
Nadelspitze nach vorwärts zu leiten, durch den unteren äusseren 
Randtheil des Krystallkörpers hindurch zu stossen und an dem 



') Hinily, Krankheiten und Missbildungen des menschlichen Anges. 
Berlin 1843. IL, S. 291—330. 



112 Niedenlriirkung des Staares durch Seleronyxin; Verfahren. 

nächstgelegenen Punkte des Pupillarrandes vorbei in die Vorder- 
kammer dringen zu machen. In dieser soll jetzt die Nadelspitze 
hinter dem entgegengesetzten Punkte des Sehlochrandes weg mög- 
lichst nahe an die obere innere Peripherie der Vorderkapsel geführt 
werden. Hat dann die Nadel mit ihrer breiten Endfläche den 
Krystallkörper in seinem grössten schrägen Durchmesser von vorne- 
her sicher gefasst ; so soll dadurch, dass das Heft des Instrumentes 
immer in derselben Meridianebene gegen die Glabella hin gehoben 
wird, anfänglich ein leiser, allmälig aber steigender und stetiger 
Druck auf das Linsensystem ausgeübt, dieses aus seinen Verbin- 
dungen gerissen und seiner Fläche nach aus- und abwärts in den 
hinteren Theil des Glaskörpers gedrängt und daselbst eine kurze Zeit 
mittelst fortgesetzten Nadeldruckes festgehalten werden, damit die 
Vitrina Zeit linde, in den weiten Gang wieder zurückzutreten und 
durch dessen Verlegung den Staar in seiner neuen Lage zu fixiren. 

Bei stark geschrumpften Staaren, deren Kapsel durch 
Anlagerung Secundär metamorphosirter Rindenmassen einen hohen 
Grad von Widerstandsfähigkeit erlangt hat, gelingt es gar nicht 
selten, mittelst einer einzigen Hebelbewegung das ganze Linsen- 
system im Zusammenhange vom Pupillargebiete hinweg nach 
hinten aussen in den Glaskörper zu versenken. 

Bei den übrigen zur Niederdrückung' geeigneten Staarformen 
ist ein solches günstiges Ereigniss wohl nicht ganz ausgeschlossen, l ) 
aber sicherlich eine grosse Ausnahme und am ersten noch bei 
Altersstaaren mit dünner, noch nicht zerfallener und darum der 
Kapsel fest anhängender Rindensubstanz zu erhoffen. In der Regel 
werden beide Kapselhälften in weitem Umfange durchrissen. 
Was die Vorderkapsel betrifft, kommt nämlich in Betracht, dass 
dieselbe von der gekrümmten Nadelspitze an zwei einander entgegen- 
gesetzten Punkten senkrecht auf die Meridianebene eingeschnitten 
wird, beim Vordringen des Instrumentes in die Vorderkammer und 



') Stellwag, Ophthalmologie. 1., S. 775, Anmerkimg 276; 0. Becker, 
Graefe-Sämisch , Handbuch. V., S. 327 u. 1'. 



Mechanische Verhältnisse. 113 

beim Auflegen des niyrthenblattföraiigen Nadelendes auf den grössten 
Schrägdurchmesser der vorderen Krystallkörperfläche. Es werden so 
zwei gegenüberliegende Stücke der Kapseiran dzone abgegrenzt 
und der unmittelbaren Einwirkung des Hebeldruckes entzogen. 
Der letztere wird direct nur auf das zwischenliegende Mittelstück 
der Vorderkapsel übertragen und dieses zum Ausweichen in der 
Druckrichtung gezwungen. Bei einer zu rasch und ruckweise aus- 
geübten Hebelkraft platzt die Vorderkapsel gerne entlang der Nadel- 
axe und bleibt dann als ein Vorhang mit spaltförmiger Oeffnung 
stehen, wenn sie nicht nachträglich zerstückelt wird. Bei richtigem 
Verfahren aber kann sich der Druck leicht weithin fortpflanzen, 
so dass ein mächtiges Stück aus der Mitte der genannten Glas- 
haut ausgerissen und mit dem Staarkerne in den Glaskörper ver- 
senkt wird. Ist die Vorderkapsel durch An- und Auflagerungen 
aussergewöhnlich widerstandsfähig geworden, so mag es mitunter 
wohl auch geschehen, dass der Nadeldruck auf die Zonula über- 
tragen, diese abgesprengt und die erstere in ihrer Ganzheit oder 
mit Ausnahme der durch die Nadeleinschnitte abgegrenzten Rand- 
theile niedergedrückt wird. 

Der Staarkern macht schon in dem Augenblicke, in welchem 
die Nadelspitze innerhalb der Vorderkammer gegen die obere innere 
Peripherie des Krystallkörpers vorgeschoben wird, eine Drehung, 
indem sein unterer äusserer Rand nach hinten innen gedrückt wird, 
bis die Vorderfläche mit der Axe des Instrumentes in dieselbe Rich- 
tung fällt. Liegt nun die Nadel normgemäss einem grössten 
Schrägdurchmesser des Staarkernes auf, so wird der in der zu- 
gehörigen Meridianebene wirkende Druck voll auf letzteren über- 
tragen, drängt ihn seiner ganzen Fläche nach gegen die hintere 
Kapsel und den Glaskörper und schiebt ihn, diese durchbrechend, 
im Bogen nach unten aussen und rückwärts, bis er am hinteren 
Theile der Augapfelwandung auf einen unüberwindlichen Wider- 
stand stösst. 

Die hintere Kapsel wird dabei in ihrem mittleren Theile 
stets zertrümmert. Die randständigen Fetzen derselben bestehen oft 

St eil wag. Neue Abhandlungen. 8 



114 Niederdrückung des Staares durch Scleronyxis; mechanischeVerliiUtnis.se. 

fort und bilden mit den Resten der Vorderfeäpselperipherie die Wan- 
dung- eines ringförmig geschlossenen oder unterbrochenen Kry stall - 
wulstes (S. 109). 

Der Glaskörper erleidet mit Ausnahme seiner Rindenschichten 
eine förmliche Zerwühlung. Indem der Staarkern seiner ganzen 
Flüche nach in ihn hineingetrieben wird, drängt die zum Ausweichen 
gezwungene Vitrina an den Cataracträudern vorbei nach vorne in 
die neuentstandene gangförmige Lücke. Was dem Staarkerne nicht 
fest anhängt, wird dabei abgestreift, gleichzeitig aber auch das aus- 
gerissene und mit der Cataracta nach hinten geschobene Mittel- 
stück der Vorderkapsel handschuhartig umgestülpt und über der 
Nadel zusammengefaltet. Die Hauptmasse der wenig dichten oder 
gar schon breiig zerfallenen oberflächlichen Linsenschichten bleibt 
schon vor der tellerförmigen Grube im hinteren Kammerraume 
zurück, der Rest trennt sich vom Staarkerne erst innerhalb des 
Glaskörpers ab und kennzeichnet als eine bandförmige, öfters 
unterbrochene, mehr oder weniger dichte streifige Trübung eine Zeit 
lang den Weg, den die Cataracta genommen hat. Die vor der 
Einbruchspforte zurückgebliebenen Trümmer der Rindenschichten 
des Krystalls verhalten sich ganz ähnlich wie nach der Zerstückelung 
des Staares. Meistens verfallen sie früher oder später der Auf- 
saugung, wenn nicht Entzündungen im vorderen Uvealtracte an- 
geregt werdeu, deren Producte sich den Staarresten beimischen und 
diese in ständige Formen überführen. Was von Trümmern erweichter 
Linsensubstanz in den Glaskörper selbst eingedrungen ist, pflegt 
rasch zu verfettigen und spurlos zu verschwinden. Die Wandungen 
des Risscanales schliessen dann wieder aneinander, so dass makro- 
skopisch davon nichts zu sehen ist; selbst die Einbruch spforte 
im Bereiche der tellerförmigen Grube kann ganz verwischt werden. 

Nach dem Zeugnisse einiger verlässlicher Beobachter ') lässt 
sich die Möglichkeit einer fast vollständigen Aufsaugung des 



') Hirnly, Krankheiten und Missbildimgen des menschlichen Auges. 
Berlin 1843. IL, S. 318; Beck, Zeitschrift f. Ophth. IV., S. 98; Werneck, 



Verhalten des versenkten Staarkernes. 115 

in den Glaskörper versenkten Staarkernes nicht bezweifeln. Es 
wird ein solches Ereigniss selbstverständlich am leichtesten statt- 
finden, wenn ein noch nicht verhornter Linsenkern versenkt und 
dabei vielleicht gar zertrümmert worden ist. Bei sclerosirten Staar- 
kernen dürfte ein gänzliches Verschwinden zu den seltenen Aus- 
nahmen gehören. Beer 1 ) bestreitet es entschieden und giebt nur 
eine Verkleinerung zu. Ich habe den versenkten Staarkern stets 
im hinteren unteren äusseren Theile des Glaskörpers ge- 
funden. Er lag niemals der Netzhaut unmittelbar auf, sondern war 
davon durch eine 2 — 3 mm dicke Schichte Vitrina getrennt. Seine ehe- 
mals vordere Fläche sah nach oben innen und war an einer Stelle, 
öfters am Bande, von dem tuchähnlich zusammengefalteten aus- 
gerissenen Mittelstücke der Vorderkapsel überlagert. Der Staarkern 
fand sich übrigens immer umhüllt von einer meistens sehr dünnen, 
mitunter aber auch etwas mächtigeren Lage trüber Masse, welche 
in innigster Verbindung mit den angrenzenden Theilen des Glas- 
körpers stand und in welcher sich meistens noch fettig -kalkige 
Reste der zerfallenen Linsenschichten nachweisen Hessen 2 ). 

Arlt 3 ) fand die reclinirte Linse oder ihre Trümmer grösstenteils in 
der Zone, welche dem Corpus ciliare entspricht, was auf Abweichungen 
in der Nadelführung und in der Druckwirkung hindeutet. Er hält dafür, dass 
sich bei der Einkapselung der Linse zunächst nur das Glaskörpergerüst der un- 
mittelbaren Umgebung betheilige, trüb werde und so allmälig eine innen glatte, 
aussen zottige oder flockige Hülle bilde. Nach den Vorgängen bei der Ent- 
wicklung ähnlicher bindegewebiger Neubildungen im Corpus vitreum zu 
schliessen, dürfte man aber kaum fehlgehen, wenn man die trübe Hülle oder 
Kapsel der versenkten Linse auf Höhergestaltung von Producten zurückführt, 
welche von dem nachbarlichen Abschnitte der Uvea geliefert worden sind, auch 
wenn die entzündliche Reizung der letzteren symptomatisch nicht augenfällig 
gewesen ist. 



ibid. S. 21; Arlt, Graefe und Sämisch, Handbuch. III., S. 257; 0. Becker, 
ibid. V., S. 329. 

J ) Beer, Lehre von den Augenkrankheiten. Wien 1817. IL, S. 364. 

2 ) Stellwag, Ophthalmologie. L, S. 607—618. 

3 ) Arlt, Graefe und Sämisch, Handbuch. III., S. 256, 257. 

8* 



1 1 ( ) Niederdrückung de Sfcaares durch Scleronyxis; unmittelbare Ergebnisse. 

Der innige Zusammenhang der neugjebildeten Hülle mit der 
umgebenden Vitrina, namentlich mit der etwas dichteren und der 
Limitans retinae fest anklebenden Glaskörperrinde, ferner der 
rasche Verschluss des Risscanales im Corpus vitreum und seiner 
vorderen Einbruchspforte sichern die versenkte Linse so ziemlich in 
ihrer neuen Lage und Stellung. Demgemäss pflegt, richtige Nadel- 
führung und Vermeidung ungebührlichen Druckes auf den Augen- 
grund vorausgesetzt, der Uvealtract bei Versenkung des Staares 
weniger oft in deutlicher oder gar gefahrdrohender Weise auf 
den operativen Eingriff selbst zu reagiren, als beiden übrigen 
früher gebräuchlichen Methoden, wozu allerdings der Umstand 
wesentlich beiträgt, dass das fragliche Verfahren in vielen Fällen 
besser wie jedes andere vor Zeiten in Uebung gewesene die Mög- 
lichkeit gewährt, das Pupillargebiet ganz oder bis auf geringe Staar- 
reste freizulegen ') und überhaupt mechanische Beleidigungen der 
Regenbogenhaut auszuschliessen. 

Der unmittelbare Erfolg der Operation gestaltet sich aus 
diesen Gründen in einem hohen Procent der Fälle zu einem über- 
aus günstigen. Allerdings ist ein namhafter Ausfall im Gesichts- 
felde mit der neuen Lage des Staares noth wendig verknüpft. Er 
betrifft jedoch den oberen inneren Abschnitt der Sehfeldperipherie 
und ist deshalb wenig störend, ja wird von dem Kranken kaum 
bemerkt. Dafür lässt sich die Sehschärfe unter Beihilfe zweckmässig 
gewählter Brillengläser auf die grösste erreichbare Höhe bringen, 
indem durch die Operation selbst weder die Hornhaut noch die 
Iris unmittelbar beschädigt werden, also das wichtigste dioptrische 
Medium in seinen Krümmungsverhältnissen unbeirrt bleibt und auch 
die bedarfsmässige Blendung des Auges durch die unveränderte, 
frei bewegliche Pupille ungestört ihren Fortgang nehmen kann. 

Zu allen diesen Vortheilen kommt noch ein weiterer, früher 
hoch geschätzter. Es lassen sich nämlich nicht blos reife Staare 
mit Aussicht auf Erfolg in den Glaskörper versenken, sondern auch 

») Stell wag, Zeitschrift der Wiener Aerzte 1852, S. 536a; 537, l. 



Vor- und Xachtheile der Operation : Endergebnisse. 1 1 i 

noch nicht völlig* gereifte und besonders solche hartkernige Alters- 
cataraeten, deren verhältnissinässig dünne Rinde in ihrer Zer- 
fällung ungemein säumig ist oder wohl auch niemals in einen 
lockeren Brei aufgelöst wird, sondern eine wachsähnliche oder noch 
grössere Dichtigkeit bewahrt und der Kapsel sowie dem mächtigen 
Kerne fest anhaftet. Gerade vermöge dieser Eigenschaften der Kinde 
dringen derlei Staare näinlich unter dem Hebeldrucke der Nadel 
leicht in den Glaskörper, ohne dass erhebliche Trümmermassen an 
der Einbruchspforte desselben abgestreift würden und, im Hinter- 
kammerraume zurückbleibend, durch ihre mächtige Blähung den 
vorderen L vealtract mechanisch und chemisch zu heftigen Re- 
actionen anregen könnten. Oefters gelingt es sogar, solche Staare 
mit der sie umhüllenden Kapsel in den Augenhintergrund zu 
drängen und dort zu fixiren. 

Gegenüber diesen Lichtseiten lagern leider tiefe Schatten. 
Der in den Glaskörper versenkte Staar bleibt, auch wenn seine 
Einkapselung ganz glatt und ohne Schädigung der umliegenden 
Theile erfolgt ist. eine stetig drohende Gefahr für den functio- 
nellen Fortbestand des Auges. Da er nämlich specilisch schwerer 
als die Vitrina ist, geräth er sammt seiner neoplastischen Hülle 
bei raschen und ausgiebigen Blickwendungen, vornehmlich aber 
bei Erschütterungen des ganzen Körpers oder auch des Bulbus allein, 
leicht in stossweise Schwankungen von einiger Breite, durch 
welche er drückend oder zerrend auf die unterlagernden Abschnitte 
der Gefäss- und Netzhaut einwirken kann. So erklärt man es sich, 
dass in vielen Fällen längere Zeit nach der Operation schwere 
Entzündungen im Uvealtracte angeregt werden, welche mit 
wechselnder Heftigkeit zumeist chronisch verlaufen, oft die peinigend- 
sten Schmerzen verursachen und nach Wochen oder Monate langer 
Dauer gewöhnlich zu unheilbarer Erblindung, ja zum Schwunde des 
Augapfels führen, oder wohl gar den zweiten Bulbus auf sympa- 
thischen! W T ege in Mitleidenschaft ziehen. 

Nicht ganz selten wird die Einkapselung und Fixirung des 
versenkten Staares dadurch verhindert oder nachträglich wieder 



118 Niederdrückung des Staares durch Scleronyxis; Endergebnisse; Anzeigen. 

aufgehoben, dass der bei der Operation schwer geschädigte Kern 
des Glaskörpers sich auflöst, verflüssigt. Die Linse verliert so 
ihren Halt, steigt wieder auf, verlegt von Neuem das Pupillar- 
gebiet oder wird gar bei den Bewegungen des Auges von einem 
Orte zum anderen im Binnenraume herumgeschleudert. Die Folge 
dessen sind immer wiederkehrende heftige Entzündungen des Uveal- 
tractes, welche bald zur völligen Funetionsuntüchtigkeit und schliess- 
lich zum Schwunde des Auges führen. Mitunter gelingt es, dem 
Processe dadurch Einhalt zu thun, dass der Schwimmstaar aus- 
gezogen wird, was bei der Verflüssigung des Glaskörpers grosse 
Schwierigkeiten bietet, Meistens aber vermag blos die Enucleation 
des Bulbus den fortgesetzten Leiden des Kranken ein Ziel zu 
setzen und nicht selten wird diese Operation durch sympathische 
Bedrohung des zweiten Auges geradezu geboten. 

Die älteren Augenärzte haben diese schweren Uebelstände 
als leidige Anhängsel der Operation mit Ergebung hingenommen. 
Heutzutage, bei dem fortgeschrittenen Stande der Extractions - 
technik, kann die Depression nicht mehr genügen. Bringt man 
die nachträglichen schweren Gefährdungen des Auges in Rech- 
nung, so erscheint die operative Versenkung des Staares in den 
Glaskörper als ein Glücksspiel, welches, wenn je, nur in den 
seltensten Ausnahmsfällen gerechtfertigt werden kann. 

Arlt 1 ) zählt zu diesen Ausnahmen kleine geschrumpfte Staare 
bei Kindern, wenn selbe der Zerstückelung voraussichtlich einen zu 
grossen Widerstand entgegensetzen dürften und wenn die Unruhe und Streit- 
barkeit der kleinen Inhaber die Anlegung einer längeren Hornhautwunde be- 
hufs der Ausziehung bedenklich erscheinen lassen. Arlt glaubt, dass das 
geringere speeifische Gewicht solche Cataracten vor unliebsamen Ortsbewe- 
gungen gelegentlich einer Erschütterung des Auges so ziemlich sichert. Er 
rechnet dabei überdies auf das mangelnde Quellungsvermögen der geschrumpften 
Linse und auf die geringere Reizempfänglichkeit der kindlichen Uvea. Er 
verschweigt alter auch nicht, dass etwaige Verwachsungen des Staares mit 
der Regenbogenhaut und mit dem Strahlenkranze sowie Verflüssigungen des 
Glaskörpers grosse Schwierigkeiten zu bereiten vermögen und bei Cataracten 
traumatischen Ursprunges gar oft Misserfolge begründen. 



') Arlt, Graefe und Sämisch, Handbuch. III., S. 258. 



Ausziehung des Staares; Voraussetzungen von Seite der Cataracta. 119 



3. Die Ausziehung des Staares (Extractio cataractae). 

Die Ausziehung- des Staares ist derzeit das am meisten geübte, 
ja geradezu das allgemein herrschende Verfahren. Der Endzweck 
jeder Cataractoperation, die möglichst vollständige Freilegung des 
Pupillargebietes, wird dadurch nämlich wohl in etwas umständlicher, 
dafür aber in vollkommener und nachhaltiger Weise erzielt. 

Die erfolgreiche Durchführung desselben ist an gewisse 
Voraussetzungen geknüpft. Am günstigsten liegen die Sachen, 
wenn der staarige Krystallkörper als ein Ganzes, sammt der 
geschlossenen Kapsel, sich ohne sonderliche Gefährdung der 
Nachbartheile aus seinen Verbindungen lösen und nach aussen 
fördern lässt. Wo dies aus irgend einem Grunde nicht thunlich ist 
und daher grössere Abschnitte der Kapsel im Binnenraume zurück- 
gelassen werden müssen, da soll die cataractöse Linse ihren natür- 
lichen Zusammenhang mit der Innenwand ihrer glashäutigen Hülle 
entweder vollständig aufgegeben haben, oder doch nur so lose 
anhaften, dass die Rindenschichten nach vorläufiger Entleerung der 
Hauptmasse des Staares ohne erheblichen Rückstand blähungs- 
fähiger Trümmer durch gewisse zarte Hantirungen leicht und 
sicher von den Kapselresten abgestreift und nach aussen ge- 
schoben werden können. 

Für eine schonende Abtrennung und Herausbeförderung des 
Staares im Ganzen sind alle Bedingungen gegeben bei stark ge- 
schrumpften Totalcataracten, welche entweder ganz frei oder 
doch nur locker mit dem Pupillartheile der Regenbogenhaut ver- 
wachsen sind. Obenan stehen in dieser Beziehung die trocken- 
hülsigen sowie die scheibenförmigen Cataracten, die Balg- 
st aar e aller Arten und die massigeren und darum auch dichteren 
Secundärstaare. Der Zusammenhang aller Bestandteile ist bei 
denselben nämlich in der Regel ein sehr inniger, daher sie einem 
auf sie ausgeübten Zuge leicht folgen können, ohne zu zerreissen. 
Aber auch Altersstaare mit sclerosirtem Kerne und fettig- 



120 Ausziehung des Staares in geschlossener Kapsel; >lazu geeignete Cataracten, 

kalkig- entarteter Rinde lassen sich häutig in der geschlossenen 
Kapsel aus dem Binnenraume entleeren, da die glashäutige Hülle 
derselben durch Anlagerung rückläufig metamorphosirter Rinden- 
massen an die Innenwand sehr oft in dem Grade derb und zähe 
geworden ist, dass sie den Angriffen eines Hakens, einer feinen 
Zange u. s. w. Widerstand zu leisten vermag. Dabei pflegt das 
Strahlenblättchen durch Schwund oder durch Zerrung bereits sehr 
gelitten zu haben, daher es leicht abspringt, während die Hinter- 
kapsel von der tellerförmigen Grube entweder schon abgelöst ist, 
oder doch ihr nur sehr lose anhaftet. 

H. Pagenstecher 1 ) glaubt ähnliche Verhältnisse voraussetzen zu 
dürfen bei allen Staaren, welche in Folge von Iritis oder Iridochorioiditis 
chronica entstanden sind, gleichgiltig ob hintere Synechien vorhanden sind 
oder nicht; bei allen Staaren, bei welchen eine langjährige vordere Sy- 
nechie besteht; bei allen Staaren secundär glaucomatöser Augen; bei 
Cataracta Morgagni an a; bei gewissen Formen von Cataracta, welche aus 
einer sogenannten Cataracta polaris posterior hervorgehen und die gleich- 
zeitig mit Netz- und Gefässhautleiden complicirt sind; endlich bei solchen Staaren, 
welche sehr langsam reifen, ja bei denen es unter Umständen nie zu einer 
völligen Trübung der Linse kommt, der cataractöse Zerfall vielmehr in der 
hinteren Rindenschichte und im Kerne bis zur Schrumpfung vorschreiten kann, 
wahrend die übrigen Theile der Linse ihre Durchsichtigkeit bewahren. 

Es ist ganz richtig, dass die normalen Verbindungen des Krystall- 
körpers in vielen Fällen dieser Art sehr gelockert sind und den Versuch 
lohnen, den Staar in der geschlossenen Kapsel zu entleeren. AVer aber mit 
Bestimmtheit darauf rechnet, der wird sich oft arg getäuscht finden. Was 
insbesondere die nach chronischer Iritis und Iridochorioiditis auftretenden Ca- 
taracten betrifft, muss stets im Auge behalten werden, dass durch organi- 
sirende entzündliche Ausschwitzungen häufig Ver wachsungen gesetzt werden, 
welche die natürlichen Verbindungen an Festigkeit weitaus übertreffen. 

Geschrumpfte und auch nicht geschrumpfte Staare, welche 
durch organisirte entzündliche Producte in grösserem Um- 
fange mit den Nachbartheilen fest verlöthet sind, lassen 
sich nur unter starker und darum auch höchst gefährlicher Zerrung 
des vorderen Uvealtractes losreissen. Der Versuch, solche Cataracten 
als Ganzes in der geschlossenen Kapsel auszuziehen, ist darum ein 



] ) H. Pagenstecher, Die Operation des grauen Staares in geschlossener 
Kapsel. Wiesbaden 1877. S. 12. 



Operation fest angewachsener geschrumpfter Staare. 121 

sehr gewagtes und nicht selten auch ein fruchtloses Unternehmen. 
Wo sich daher bedenkliche Widerstände mit Wahrscheinlichkeit voraus- 
sehen lassen oder im Laufe der Operation ergeben, muss auf ein 
solches Manöver Verzicht geleistet werden. Bei sehr stark zu- 
sammengeschrumpften angewachsenen Staaren reicht öfters 
eine zweckmässig angelegte künstliche Pupille aus, um ein befrie- 
digendes Sehvermögen zu erzielen. Erweist sich aber nach Aus- 
schneidung eines breiten Irissectors die Oeffnung für den Durch- 
tritt des directen Lichtes als zu klein oder Null, so muss der das 
Sehloch verlegende Theil der geschrumpften und verwachsenen 
Cataracta mittelst einer scharfen Nadel, einer Fliete oder mittelst 
der Wecker'schen Pincettenscheere abzutragen und aus dem Binnen- 
raume zu entfernen gesucht werden. Bei wenig oder nicht ge- 
schrumpften fest verwachsenen Staaren wird man nach vor- 
ausgeschickter Iridektomie sich weislich damit begnügen, ein grosses 
Fenster in die durch An- und Auflagerungen verdickte Kapsel zu 
schneiden und die cataractöse Linse möglichst vollständig zu entleeren. 
Bei freien oder doch nur lose mit dem Pupillarrande 
der Regenbogenhaut verwachsenen und nicht merklich 
geschrumpften Staaren sind die natürlichen Verbindungen des 
Krystallkörpers in der Regel widerstandsfähiger als die Kapsel. 
Eine Ausziehung der Linse in der geschlossenen Kapsel kann dann 
ausnahmsweise wohl gelingen. In der grössten Mehrzahl der Fälle 
aber reisst bei einem solchen Versuche die Kapsel ein und es bleibt 
dieselbe ganz oder grossen Theiles neben beträchtlichen Mengen 
von Rindensubstanz im Pupillargebiete zurück, indem massige Glas- 
körpervorfälle die nachträgliche Herausförderung sehr erschweren 
oder ganz vereiteln. Das Schlussergebniss ist daher häutig ein die 
Pupille ganz deckender dichter Nachstaar und nicht selten ein irido- 
kyklitischer Process mit seiner verderblichen Gefolgschaft. In An- 
betracht dessen hält man bei solchen Staaren fast allgemein an der Vor- 
schrift fest, nach welcher vor der Entleerung der cataractösen Linse 
ein möglichst grosser Abschnitt der vorderen Kapsel im 
Bereiche des Sehloches abzutrennen und zu entfernen ist. 



122 Ausziehung d« Staares mil Eröffnung der Kapsel; Staarreife. 

Die vollständige Entleerung der cataractösen Linse aus 
dem Binnenraume findet die geringsten Schwierigkeiten bei flüs- 
sigen, breiigen und stärkekleisterähnlichen kernlosen 
Totalstaaren. Wo ein Kern vorhanden ist, er möge von wachs- 
ähnlicher Dichtigkeit oder bereits sclerosirt sein, da erfordert die 
Ausziehung schon etwas zusammengesetztere Hantirungen. Immerhin 
lassen sich selbst Altersstaare mit dem grössten verhornten 
Kerne anstandslos ausziehen, wenn die äuss ersten Rindenschichten 
allenthalben zerfallen, in Brei aufgelöst sind oder bei wachsähnlicher 
Dichtigkeit mit dem Kerne fester als mit der Innenwand der Kapsel 
zusammenhängen. 

Wo die äussersten Rindenschichten, wenn auch nur 
streckenweise, ihr natürliches Gefüge beibehalten haben 
und der Innenwand der Kapsel fester als dem Kerne an- 
haften, da lässt sich nach Durchfensterung der Vorderkapsel der 
Staarkern wohl herausbrechen und nach aussen schaffen, es ist aber 
meistens ganz vergebliche Mühe, die oberflächlichen Krystalllagen 
von den stehengebliebenen Kapselabschnitten lostrennen oder diese 
letzteren aus ihrer Verbindung mit der Zonula und der tellerförmigen 
Grube reissen zu wollen. Die Rindenschichten nehmen dann, da 
sie in weiter Fläche der unmittelbaren Einwirkung des Kammer- 
wassers ausgesetzt sind, rasch grosse Mengen von Flüssigkeit auf, 
blähen sich ausserordentlich stark und geben Veranlassung zu uvealen 
Entzündungen, welche die Functionstüchtigkeit des Auges in hohem 
Grade gefährden und nur zu oft für immer vernichten. Es sind 
derlei Staare also für die Ausziehung nicht geeignet oder, 
wie man zu sagen pflegt, nicht reif. 

Man betont darum auch fast allgemein mit dem grössten 
Nachdrucke die Nothwendigkeit, sich schon vor dem operativen 
Eingriffe von dem Zustande der Rindenschichten möglichst genau 
zu unterrichten. 

Im Zerfalle vorgeschritten oder völlig zersetzt gelten 
dieselben erfahrungsmässig nur dann, wenn sie ziemlich gleich- 
massig grauweiss oder bliiulicliweiss, dicht getrübt und darum 



Zeichen der Staarreil'e. 12o 

nur wenig- durchscheinend sind, und wenn diese diffuse Trübung 
vermöge der geringen Kapseldicke allenthalben bis an die 
äusserste Oberfläche des Krystallkörpers heranzureichen, also selbst 
bei mittel weit er Pupille den Rand des Sehloches zu berühren 
scheint. Wo zwischen dem Pupillarrande der Iris und der staarigen 
Trübung noch ein durchleuchtbarer Raum gefunden wird, in welchen 
hinein der erstere seinen Schlagschatten zu werfen vermag, oder 
wo neben den dicht getrübten Stellen noch stark durchscheinende 
bemerkt werden, dort darf man annehmen, dass die staarige Auf- 
lösung* der Rindeuschichten kaum begonnen habe oder nicht 
genügend weit gediehen sei. Ebenso muss der Staar als unreif 
gelten, wo sich die parallele Faserung der einzelnen Rindenschichten- 
wirbel in der bläulichweissen Trübung noch durch secto renartig 
angeordnete streifige Zeichnungen mit perlmutter- oder seiden- 
ähnlichem Glänze zu erkennen giebt. 

Doch stösst man gar nicht so selten auf Altersstaare mit 
grossem, dunkel weingelbem oder ambrafärbigem Kerne, 
in welchen die Zersetzung der äussersten Rindenschichten nur sehr 
langsam fortschreitet und diese selbst nach jahrelangem Zuwarten 
noch gut durchleuchtbar erscheinen, oder höchstens bei schiefem 
concentrirten Lichte eine feine staubige oder zart streifige Trübung 
wahrnehmen lassen. Stösst dann der Kern unmittelbar, ohne Zwischen- 
lagerung zerfallener und darum dicht graulich getrübter Linsen- 
schichten, an die dünne durchsichtige Corticalis, so darf man er- 
warten, dass die letztere eine mehr wachsähnliche Dichtigkeit 
erlangt habe und dem Kerne fest anhänge, sich also beim 
Herausbrechen des Staares aus der Kapselhöhle grossen Theiles von 
der genannten glashäutigen Hülle ablösen und unmittelbar der Ca- 
taracta folgen oder sich nachträglich abstreifen lassen werde, so 
dass wenig oder gar nichts davon im Binnenraume zurückbleibt; 
der Staar ist als reif zu betrachten. 

Aehnlich verhalten sich auch gewisse überaus langsam vor- 
schreitende Cataracten mit hellgelbem oder weissem, verhält- 
nissmässig kleinem Kerne und einer mächtigen halb durch- 



124 Ausziehung des Staares; Beife und Ueberreife der Cataracta. 

scheinenden Rinde (Becker'» Kernstaar 1 ). Wenn nach einer 
Reihe von Jahren eine dünne subcapsulare Schichte sich endlich 
getrübt hat, lassen sich auch diese Staare ; ohne dass Rindentrümmer 
in erheblicher Menge zurückbleiben, aus dem Binnenraume ent- 
leeren. 2 ) 

Als überreif muss man einen Staar betrachten, bei welchem 
die völlig zerfallenen Rindenlagen bereits deutlich die rückschritt- 
liche Umwandlung wahrnehmen lassen. Das Kennzeichen sind 
kleine zerstreute Punkte von sehnig oder kalkig weisser Farbe, 
mitunter auch von cholestearinartigem Glänze, welche sich allmälig 
häufen, zusammenfliessen und der dicht getrübten Oberfläche der 
Cataracta ein getüpfeltes, marmorirtes, netzartiges oder streifiges 
Aussehen geben. Oftmals findet man nebenbei, namentlich im Pu- 
pillargebiete grössere sehnenähnliche, mattglänzende Streifen und 
Flecken von ganz unregelmässiger Gestalt mit fransigen oder wolken- 
ähnlich verwaschenen Grenzen. Ist die regressive Metamorphose 
bereits sehr vorgeschritten, so kommen dazu noch die Merk- 
male der Schrumpfung, das Widerscheinen des Schlagschattens, 
das Irisschlottern u. s. w. 

Untrügliche Zeichen der völligen Reife oder Ueber- 
reife eines Staares giebt es indessen nicht, Auch die dichteste 
gleichmässige Trübung der gesammten vorderen Rindenschichten 
gewährleistet nicht die gleiche Zersetzung der hinteren. Kommen 
doch Fälle vor, in welchen die ganze vordere Hälfte des Krystalles 
staarig zerfallen oder sogar bis auf wenige fettig -kalkige Reste 
aufgesaugt worden ist, während die hintere Hälfte der Linse ihre 
normale Beschaffenheit und den natürlichen Zusammenhang mit 
der inneren Kapseloberfläche aufrecht erhalten hat,'') 



') 0. Becker, Graefe und Säniiseh. Handbuch. V., S. 296. 

2 ) Förster, Archiv f. Augenheilkunde. XII., S. 6. 

3 ) Stellwag, Ophthalmologie. I., S. 520, §. 37ß u. f. 



Künstliche Staarreifung ; Muter-Steffan's Verfahren. 125 

Die allermeisten Augenärzte halten es aus guten Gründen 
für streng geboten, mit der Ausziehung des Staares zu warten, bis 
sich die Zeichen der Eeife in deutlicher Weise offenbaren. Die 
Lebensverhältnisse der Kranken sind jedoch gar nicht selten von 
der Art, dass ein langes Hinausschieben der Operation überaus 
schwierige, wenn nicht unerträgliche Lagen schafft. Man hat daher 
auf Mittel gesonnen, die Staarreifung auf künstlichem Wege 
zu beschleunigen. 

Das einfachste Verfahren ist unstreitig das von Mut er 1 ) vor- 
geschlagene. Steffan 2 ) empfiehlt dasselbe neuester Zeit auf Grund- 
lage sehr günstiger Ergebnisse in etwas veränderter Form. Er » pflegt 
» der vorderen Kapsel einen kleinen senkrechten Schütz beizubringen, 
»dessen Enden mindestens l mm , eher aber noch etwas mehr von 
» der durch Atropin erweiterten Pupille entfernt bleiben. Dabei ver- 
» meidet er jedes Eindringen in die Linsensubstanz. Die scharfe 
» Discissionsnadel oder eine Knapp'sche Scalpellnadel mit ihrer Fläche 
»parallel zur Iris in die vordere Kammer eingestossen, damit kein 
» Tropfen vom Kammerwasser abfiiesse und weiter keine Verschiebung 
» der Linse eintrete — wie beides sehr leicht stattfindet, wenn die 
» Discissionsnadel, respective Scalpellnadel, senkrecht zur Cornealober- 
» fläche eiugestochen wird — schlitzt nur ganz oberflächlich die 
»Kapsel auf.« Nach 8 — 14 Tagen ist der Staar so weit gereift, 
dass er, gleichwie jeder andere von selbst gereifte, ausgezogen 
werden kann. Steffan hält sein Verfahren für ein absolut sicheres. 
Er hat bei harten Staaren niemals etwas von Linseuquellung be- 
merkt und daher auch die Iridektomie, welche er früher sechs 
bis acht Wochen der Kapselschlitzung vorausschicken zu müssen 
glaubte, als Vorbereitungsact aufgegeben. Völckers 3 ") ist der- 
selben Meinung. Er hat mit einem ganz ähnlichen Verfahren vor- 
zügliche Eesultate erzielt. 



a ) Muter, Practica! observaticms etc. London 1813, nach Arlt, Graefe 
und Sämisch, Handbuch. III., S. 324. 

2 ) Steffan, Arch. f. Ophth. XXIX., 2. S. 209. 

3 ) Völckers nach Wieck, Ueber die Discissio maturans. Diss. Kiel 1883. 



126 Ausziehung des Staares; künstliche Staarreifung mit Iridektomie. 

Es stehen diese Ansichten in schroffem Gegensätze zu den 
bisher geltenden. In der That ist die Furcht, es möchte sich die 
Kapselwunde unter dem Drucke der aufquellenden Linsentheile er- 
weitern und so die Zersetzung- eine stürmische werden, auch wohl 
eine grössere Staarflocke hervortreten und Veranlassung zu verderb- 
lichen Entzündungen geben, eine sehr verbreitete und gewiss nicht 
ganz unbegründete. Insoferne nun durch die Ausschneidimg eines 
grösseren Irissectors die Berührungspunkte der aus der Kapsel- 
wunde sich hervordrängenden Staartrümmer wesentlich eingeschränkt 
werden, hat Graefe's 1 ) Rath, der Kapselanschneidung eine Iri- 
dektomie vorauszuschicken, Manches für sich. Es erscheint 
der letztere Eingritf auch insoferne erspriesslich, als nach vielseitigen 
Erfahrungen die Reifung des Staares dadurch gefördert werden 
dürfte. 2 ) 

Graefe will, dass zwischen beiden Eingriffen ein Zeitraum von min- 
destens fünf Wochen verstreiche. Die Vorderkapsel soll durch einen Kreuz - 
schnitt eröffnet Averden, dessen Enden wenigstens eine halbe Linie von dem 
Rande der durch Atropin erweiterten Pupille entfernt bleiben. Sechs bis zwölf 
Tage darnach kann die mittlerweile gereifte Cataracta entfernt werden. 

Mooren 3 ) spaltet die Vorderkapsel 18—21 Tage nach der Iridektomie 
»in etwa drei Viertheilen ihres Umfanges entsprechend ihrem Längs- 
»durchmesser mit einer Discissionsnadel « im vorläufig wohl atropinisirten 
Auge. Der Einschnitt soll ganz oberflächlich laufen und nicht tief in die 
Linsensubstanz eindringen. Auch soll dabei jede Berührung der Regenbogen- 
haut sowie jedes Aufrühren der Rindenschichten sorglich vermieden werden. 
Das Auge ist dann unter dem Einflüsse von Atropin zu halten, bis nach ein 
bis drei Wochen die Cataracta airsgezogen werden kann, wobei man sich vor 
der Verwendung einer Schlosspincette zu hüten hat, da durch deren Druck auf 
das Auge leicht eine Luxation der Linse veranlasst wird. 

Arlt 4 ) beurtheilt diese Reifungsmethoden, soweit es sich um 
harte Altersstaare handelt, ungünstig, »weil dieser Eingritf bei 
»senilen Cataracten nur zu leicht Iritis oder Iridokyklitis, wohl 



') Graefe, Arch. f. Ophth. X., 2. S. 209. 

2 ) SiK'llen, Graefe und Sämisch, Handbuch. V., S. 311-, Förster, 
Arch. f. Augenheilkunde. XII., S. 8. 

3 ) Mooren, Ophth. Mittheilungen. Berlin 1874. S. 73. 

4 ) Arlt, Graefe und Sämisch, Handbuch. III., S. 324. 



Künstliche Staarreifimg durch Eröffnung der Kapselhohle von hinten. 1 2 i 

»auch starke Blähung zur Folge hat« und dann die Extraction 
unter sehr ungünstigen Verhältnissen vorgenommen werden muss. 
Auch meine Erfahrungen sprechen nicht für eine völlige Gefahr- 
losigkeit der wenn auch uoch so vorsichtigen Kapseleröffnung bei 
Altersstaaren. Zudem schien es niir, als oh das Verfahren nicht 
immer die völlige Zersetzung der hinteren Rinden schichten ver- 
bürge, wenigstens nicht in der Zeit, welche man zwischen der 
Kapselspaltung und der Ausziehung des Staares verstreichen lassen 
soll. Ich fand nämlich wiederholt mehrere Tage nach der Extraction 
solchermassen künstlich gereifter Cataracten erhebliche Mengen ge- 
blähter Linsentrümmer im Hinterkaminerraume, trotzdem bei der 
Operation alle trüben Eeste sorgfältig entfernt worden sind und 
die Pupille glänzend schwarz erschienen war. 

Um in dieser Hinsicht sicher zu gehen und den Gefahren aus- 
zuweichen, welche durch die Berührung der aus der Kapselwunde 
hervortretenden Staarflocken mit dem vorderen Uvealtracte begründet 
werden, habe ich es versucht, die Reifung der Cataracta dadurch 
zu beschleunigen, dass ich einige Wochen vor der Extraction die 
Kapselhöhle von hinten her eröffnete. Es wurde eine ge- 
wöhnliche Discissionsnadel wie bei der Zerstückelung des Staares 
durch die Lederhaut in den Glaskörper eingeführt, dann die 
Spitze derselben in die Mitte der hinteren Kapsel vorgestossen und 
dabei jede Druckwirkung auf die Linse sorgfältigst vermieden. Es 
sollte auf diese Weise noch ein weiterer Zweck erreicht werden, 
nämlich die Zahl der operativen Eingriffe von dreien auf zwei 
zurückzuführen. In der That wird die Iridektomie als Vorbereitungs- 
act überflüssig und kann in Einem mit der Ausziehung des Staares 
durchgeführt werden, wenn die Kapselhöhle von hinten eröffnet 
wird, indem etwa sich vordrängende geblähte Linsenflocken in den 
mittleren vorderen Theil des Glaskörpers gelangen und ausser 
aller Berührung mit dem Uvealtracte bleiben. Die Ergebnisse dieses 
Verfahrens waren insoferne günstig, als in keinem Falle Zeichen 
einer entzündlichen Reizung bemerklich wurden, die Staarreifimg 
rasch vorwärts schritt, schon nach wenigen Tagen speichenförmige 



128 Ausziehung <les Staares; künstliche Staarreifung nach Förster. 

Trübungen an der Randzone der vorderen Rindenschichten zum 
Vorscheine kamen und l)innen Kurzem bis zu deren Mitte sieb aus- 
breiteten. Im Verlaufe von drei bis vier Wochen war die Reifung 
so weit gediehen, dass die Ausziehung- mit voller Beruhigung durch- 
geführt werden konnte. Doch ergab sich dabei in zwei Fällen von 
secbs Glaskörpervorfall, welcher mit grosser Wahrscheinlichkeit 
auf die Durchtrennung der Hinterkapsel oder auf eine Dehnung und 
theilweise Einreissimg des Strahlenblättchens zurückgeführt werden 
musste. Angesichts dieses Uebelstandes habe ich die Versuche auf- 
gegeben. 

Mittlerweile ist Förster 1 ) mit einem neuen vielversprechenden 
Verfahren hervorgetreten. Er hat »bei Altersstaaren Iritis oder 
»Kyklitis nach einer Punction der vorderen Kapsel nie entstehen 
»gesehen, es dagegen bemerkenswerth gefunden, dass der Effect, 
» den eine Kapselincision auf die schnellere Trübung einer bereits 
» im staarigen Processe ziemlich weit vorgeschrittenen senilen Linse 
» mit grossem Kerne ausübt, ein ausserordentlich geringer und des- 
» wegen keineswegs zufriedenstellender ist. Man kann bei solchen 
» Staaren Schnitte von 3 - 4 mm Länge in die Kapsel machen, ohne 
»dass eine ausgedehntere Trübung der Cortiealis einträte. Nach 
»acht bis zwölf Tagen ist oft kaum eine kleine, in die vordere 
»Kammer hervorragende Flocke von Corticalsubstanz bemerkbar; 
» ein harter Linsenkern aber scheint überhaupt durch das Kammer- 
»wasser nicht zur Quellung und Resorption gebracht werden zu 
»können. . . . Dagegen war ihm aufgefallen, dass eine Iridektoinie 
»die Reifung der Cataracta bisweilen sichtlich beschleunigt. ... Es 
» Hess sich vermuthen, dass bei der Formveränderung der Linse, 
»die nach Abfluss des Kammerwassers durch ihre Verschiebung 
>•> nach vorne eintreten muss, der Zusammenhang der zum Theil 
»getrübten, zum Theil ungetrübten Linsenfasern gelockert und so 
» der Zerfall der Corticalschichte beschleunigt werde. Diesen Zerfall 



J ) Förster, Klin. Monatsblätter 1881. Beilage S. 133; Archiv f. Augen- 
heilkunde. XII., S. 7. 



Künstliche Staarreifung nach Förster. 129 

» kann man zweifellos noch befördern, wenn man unmittelbar nach 
» vorausgeschickter Iridektomie mit dem stumpfen Knie eines Schiel- 
»hakens oder einer geschlossenen Irispincette unter leichtem 
»Drucke reibende oder streichende Bewegungen auf der Cornea 
»vornimmt. . . . Die einzige Schwierigkeit bei dieser Manipulation 
»beruht vielleicht in der Bemessung der Stärke des anzuwenden- 
» den Druckes. Ein zu starker Druck könnte wohl ein Einreissen 
»der Zonula Zinni bewirken und bei der später erfolgenden 
»Extraction wären Glaskörperausfluss und schwierige Linsenent- 
» bindung die unvermeidlichen Folgen. . . . War hingegen der Druck 
»zu schwach;, so wird der Zusammenhang der Linsenfasern zu 
» wenig gestört und die rasche Reifung bleibt aus. Man darf sich 
ȟbrigens nicht der Hoffnung hingeben, einen jeden Staar, gleich- 
» viel wie weit er in der Ausbildung vorgeschritten ist, durch dieses 
»Kneten der Hornhaut rasch zur Reife zu bringen. Sogenannte 
» Chorioidalstaare z. B., bei denen die Trübung nur eine dünne 
» Schicht Cortex am hinteren Pol betrifft, der weitaus grösste Theil 
»der Linse aber lange Zeit klar bleibt, werden durch diese Mani- 
»pulation in der Regel nicht verändert. Nach Forst er 's Erfahrungen 
» — und diese erstrecken sich auf mehr denn 200 Fälle — tritt die 
»beschleunigte Reifung am sichersten ein, wenn ein fester, etwas 
»trüber Kern vorhanden ist. Die Corticalsubstanz wird dann zwi- 
» sehen der eingedrückten Hornhaut und dem festen Kerne gewisser- 
»massen zermalmt. Ein ferneres Postulat für einen sicheren und 
» raschen Erfolg ist, dass Trübung im vorderen Cortex, wenn auch 
»sehr peripherisch liegend, bereits vorhanden sein, der Zerfall der 
» Cortexfasern also schon begonnen haben muss. Ganz gesunde 
»Linsenfasern werden überhaupt durch ein massiges Drücken und 
»Streichen nicht getrübt.« 

Ich habe das Wesentliche der Förster'schen Arbeit wort- 
getreu wiedergeben zu sollen geglaubt, weil sich das Verfahren 
selbst, seine Leistungen und die Grenzen seiner Verwendbarkeit 
kaum kürzer und treffender darstellen lassen. Es bleibt mir nur 
übrig beizufügen, dass die auf meiner Klinik angestellten Versuche 

Stellwag. Neue Abhandlungen. 9 



lo() Ausziehung des Staares; Anzeigen für die künstliche Staarreifung. 

im Allgemeinen befriedigend ausgefallen sind. Insbesondere die 
vorderen Rindenschichten giengen nach einem solchen Eingriffe 
gewöhnlich rasch dem völligen Zerfalle entgegen. Die rück- 
wärtigen Rindenlagen aber, welche auch sonst nicht selten in 
dem Grade ihrer Zersetzung gegen die vorderen merklich zurück 
sind und daher der künstlichen Reifung ganz besonders bedürfen, 
schienen von der Knetung weniger beeinflusst zu werden. 
Es fanden sich nämlich in mehreren Fällen, in welchen der Staar 
ausgezogen worden war, nachdem er alle Merkmale der vollendeten 
künstlichen Reifung dargeboten hatte, bei der Almahme des Ver- 
bandes am fünften Tage grosse Mengen trüber geblähter Cortical- 
reste der hinteren Kapsel anhaftend. Da die Pupille bei der 
Operation scheinbar vollkommen freigelegt worden und darum 
ganz schwarz erschienen war, musste angenommen werden, dass 
die durch das Forst er 'sehe Verfahren eingeleitete staarige Auf- 
lösung der rückwärtigen Corticalis mit jener der vorderen Lagen 
nicht gleichen Schritt gehalten habe. 

Ueberblickt man das, was über die künstliche Staarreifung 
mitgetheilt worden ist, so erkennt man sehr leicht, dass keine 
der angeführten Methoden frei von Uebelständeu und 
Gefahren sei, dass man also guten Grund habe, nicht leichtsinnig 
vorzugehen, sondern nur dann einzugreifen, wenn die Verhält- 
nisse mit Macht dazu drängen, wenn das Sehvermögen bei- 
der Augen tief herabgesetzt und die Ausbildung der Cataracta 
schon weit vorgeschritten ist, der Zeitpunkt aber, in welchem 
die Cataractoperation unter günstigen Bedingungen durchgeführt 
werden kann, voraussichtlich in grosse Ferne gerückt erscheint. 

Mooren 1 ) trägt kein Bedenken, jeden Staar, gleichviel in welchem 
Stadium der Entwickelnng, durch die Eröffnung der Kapsel künstlich zu 
reifen. Er nimmt nur die Fälle aus, in welchen kurz zuvor eine acute Trans- 
sudation des Glaskörpers constatirt werden konnte, wo der Staar einseitig 
entwickelt ist, wo eine stark, ausgesprochene atheromatöse Degeneration 



] ) Mooren, Ophthalmologische Mittheilungen. Berlin 1874. S. 74. — 
Fünf Lustren. Wiesbaden 1882. S. 207. 



Operationen bei Schichtstaaren. 131 

der Arterien oder eine präexistirende Härte des Bulbus nachgewiesen 
werden kann. 

Als weitere Folgerung' ergiebt sich aus dem Vorhergehenden, 
da ss die künstliche Reifung durch Anstechung der Kapsel 
insbesondere bei Staaren der Kinder und jugendlichen 
Leute, welche noch keinen verhornten Kern führen, am Platze 
sei; dass sich die Förster'sche Knetung der Linse dagegen 
vorzugsweise für harte Altersstaare eigne. 

Am häufigsten unter allen Einzelnformen der Cataracta treten 
senile Hartstaare und gewisse Schichtstaare mit der For- 
derung einer künstlichen Reifung an den Arzt heran. 

Der Schichtstaar (Cataracta zonularis, perinuclearis, strati- 
formis) wurde früher ganz allgemein mit den Rindenstaaren zu- 
sammengeworfen. Selbst Ed. Jäger, 1 ) welcher die anatomischen 
Verhältnisse dieser Staarform zuerst aufdeckte, will »die isolirte 
Faserschichtentrübung« für keine eigene Entwickelungsart an- 
gesehen wissen, insoferne » sie blos als eine in ihrer Entwicklung 
»gehemmte Corticalcataracta erscheint«. Demgemäss hat man die 
damit einhergehende Sehstörung fast durchwegs mittelst der Zer- 
stückelung des Kry stallkörpers zu heilen gesucht, oft genug 
zum grossen Nachtheile der Kranken. Seitdem man jedoch das 
Wesen des Leidens, seine Verlaufsweise, die mannigfaltigen Ab- 
weichungen in der Lage der getrübten Linsenschichten und die 
physikalischen Bedingungen der dadurch verursachten Sehstörung 
genauer erforscht hat, können auch die Heilungsanzeigen schärfer 
umgrenzt und den wechselnden Bedürfnissen der Einzelnfälle besser 
angepasst werden. 

Perinuclearcataracten, bei welchen nur eine oder mehrere, 
dem Kerne zunächst gelegene Faserschichten getrübt sind, 
lassen durch den breiten, völlig durchsichtigen und meistens auch 
nicht merkbar verkrümmten Randtheil des Kry stallkörpers so viel 
dir e et es Licht unter entsprechender Brechung durch, dass genügend 



*) Ed. Jäger, Staar und Staaroperationen. Wien 1854. S. 17. 

9* 



132 Ausziehung des Staares; Operationen bei Schichtstaaren. 

scharfe und deutliche Bilder der Aussenwelt auf der Netzhaut ent- 
worfen werden können. Die Sehstörung macht sieh nur dann 
in sehr fühlbarer Weise geltend, wenn die Pupille verengt ist oder 
die Bedingungen für die Lichtzerstreuung, also für die Erzeugung 

sehr lichtstarker Spectra, günstig sind, d. h. wenn helles 
Licht unter grossem Winkel, von der Seite her, auf die getrübten 
Faserschichten fällt. Gemeiniglich verstehen auch die Kranken 
derlei Einflüsse durch geschickte Manöver wesentlich abzuschwächen. 
Der Nutzen, welchen eine glücklieh durchgeführte Staaroperation 
unter solchen Umständen stiften kann, steht daher in keinem 
richtigen Verhältnisse zu den schweren Nachtheilen der Aphakie, 
zu der bedeutenden Herabminderung des Brechzustandes und zu 
der völligen Aufhebung des Anpassungsvermögens des Auges. In 
Anbetracht dessen gelten denn auch heutzutage derartige Schicht- 
staare, so lange sie ständig bleiben, für ausgeschlossen 
von jedem directen Angriffe. 

Die Heilanzeige geht auch wirklich nur darauf hinaus, 
einerseits die scheinbare Helligkeit der Netzhautbilder ausreichend 
und von dem wechselnden Spiele der Pupille unabhängig zu 
machen, anderseits den störenden Einfluss der Lichtzerstreuung 
möglichst abzuwenden, mit anderen Worten: einen seitlichen Weg 
für die directen Lichtstrahlen zu bahnen und die lichtzerstreuenden 
perinuclearen Linsenschichten abzublenden, zu decken. 

I )as Mittel, um diesen Forderungen gerecht zu werden, ist in 
der Verlagerung, d. i. in der seitlichen Verziehung der 
Pupille (Iridodesis, Iridenkleisis) gegeben. In der That ist 
der optische Effect dieses Verfahrens bei dazu geeigneten Schicht- 
staaren in der Kegel ein überaus glänzender und um so höher anzu- 
schlagen, als das Spiel der Pupille und die Accommodation des Auges 
wohl eingeschränkt, aber nicht völlig aufgehoben werden. Leider 
bringt die künstliche Herstellung eines peripheren Irisvorfalles und 
die damit gesetzte erhebliche Zerrung der Regenbogenhaut schwere 
Gefahren mit sich und ist oft schon zum Verderben des betreffenden, 
auf sympathischen Wege wohl gar auch des zweiten Auges geworden. 



Verlagerung der Pupille, Iridotomie und Iridektomie bei Schichtstaaren. 1 33 

Die Verlagerung der Pupille ist darum längst wieder in Verruf 
gekommen und ziemlich allseitig aufgegeben worden. Man 
verzichtet angesichts der höchst bedrohlichen Uebelstände gerne 
auf die Abbiendung der Lichtspectra und begnügt sich damit, den 
durchsichtigen Kandsaum der Linse an einer Stelle bloss- 
zulegen, also die Bahn für das directe Licht zu erweitern und 
die scheinbare Helligkeit der Netzhautbilder zu vergrössern. 

Bowmann 1 ) und Wecker 2 ) empfehlen zu diesem Behüte 
die Iridotomie in entsprechend abgeänderter Form. Sie durch- 
stechen die Hornhaut mittelst eines Lanzenmessers in der Mitte 
der entgegengesetzten Hälfte desjenigen Meridianes, in welchem 
die Irislücke hergestellt werden soll, und senkrecht auf dessen 
Ebene. Der Erstere führt sodann ein schmales Messerchen mit 
abgestumpfter Spitze durch die Cornealwunde in den Vorderkammer- 
raum, dringt zwischen dem Pupillarrande und der Kapsel an die 
hintere Wand der Regenbogenhaut und spaltet letztere in radiärer 
Eichtung. Wecker benützt dazu seine Irisscheere, zwischen deren 
beide Blätter er die Regenbogenhaut fasst. Im Augenblicke der 
Durchschneidung klafft die Iriswunde vermöge der Wirkung des 
Kreismuskels in Gestalt eines Dreieckes und legt den anstehenden 
Theil des durchsichtigen Linsenrandes frei. 

Es hat dieses Verfahren, soweit es sich um Schichtstaare 
handelt, nur wenige Anhänger gefunden. Die meisten Augenärzte 
scheuen vor der leicht möglichen Verletzung der Kapsel zurück 
und halten sich nach dem Rathe Graefe's 3 ) an die Iridektomie, 
welche den optischen Anforderungen in nicht viel geringerem 
Grade entspricht, denselben auch sich einigermassen anpassen lässt 
und eben so leicht wie sicher durchgeführt werden kann. Tausend- 
fältige Erfahrungen haben die Vortrefflichkeit ihrer Leistungen bei 



') Bowmann, Nagel's Jahresbericht 1873, S. 297. 

2 ) Wecker, Klin. Monatsblätter 1873, S. 377, 383. — De l'iridotouiie. 
Paris 1873. p. 17, 25. 

3 ) Graefe, Arch. f. Ophth. I., 2. S. 242. 



134 Ansziehung des Staares; künstliche Staarreifung bei Schichtstaaren. 

geeigneten Schichtstaaren sowie überall dort, wo ähnliche Ver- 
hältnisse obwalten und es darauf ankommt, störende Spectra durch 
Erhöhung der scheinbaren Helligkeit der Netzhautbilder gleichsam 
zu übertönen, z. B. bei gewissen Centralkapselstaaren, bei 
ectopirten Linsen u. s. w., ausser allen Zweifel gesetzt. 

Als Massstab für die Grösse des Nutzens, welcher im 
Einzelnfalle durch die Iridektomie erzielt werden kann, gilt all- 
gemein und mit gutem Rechte der Zuwachs, welchen die Sehschärte 
des betreffenden Auges nach ausgiebiger Erweiterung der Pupille 
mittelst Atropin erweisen lässt. Wo dieser ein bedeutender ist, 
dort darf man auch von der Operation Erspriessliches erwarten. 

Man stüsst aber auch nicht ganz selten auf Perinuclear- 
cataracten, wo trotz ausreichender Breite des durchsichtigen 
Linsenrandsaumes die Sehschärfe selbst bei den günstigsten Be- 
leuchtungsverhältnissen weit unter das entsprechende Maass herab- 
gesunken ist, ohne dass der lichtempfindende Apparat in irgend- 
welcher Weise geschädigt erschiene. Die Pupillenerweiterung ergiebt 
auch nur eine sehr geringe Verbesserung des Sehvermögens. Man 
muss annehmen, dass der Linsenrand bei den Umwandlungen der 
cataractösen Faserschichten in seiner Krümmung wesentlich gelitten 
habe. Es kann daher nichts nützen, wenn man, um möglichst 
viel von der Linscnperipherie zu decken, einen Randsaum der 
Iris stehen lässt und die künstliche Pupille möglichst schmal an- 
legt; das Sehvermögen bleibt ein völlig ungenügendes. 

Die Lage ist dann die gleiche wie bei progressiven und 
solchen Schichtstaaren, bei welchen eine oder mehrere der 
Kapsel näher gelegene Faserschichten der staarigen Zer- 
setzung verfallen sind und demgemäss nur einen ganz schmalen 
durchsichtigen Linsenrandsaum für den Durchgang des objectiven 
Lichtes übrig lassen. Der Kranke ist halbblind, unfähig, sich die 
nöthigen Kenntnisse zu erwerben und ernsten Geschäften nach- 
zugehen, der schönsten Lebensgenüsse beraubt. Der Zustand schreit 
nach Alihilfe. Die unmittelbare Beseitigung solcher Staarc, sei es 
durch Zerstückelung oder durch Ausziehung, ist aber ein sehr 



Allgemeine mechanische Verhältnisse der Extractiou; Glaskürperdruck. 135 

bedenkliches Unternehmen und das Abwarten der selbstthätigen 
Keifung' rückt die Heilung- vielleicht in ganz unabsehbare Ferne. 
Da ist denn die künstliche Reifung nicht nur ein höchst 
erwünschter Ausweg, sondern ein dringendes Gebot. Sind dann 
die Rindenschichten staarig zerfallen, so mögen die Beschaffen- 
heit der einzelnen Linsenbestandtheile und die Verhältnisse des 
Kranken darüber entscheiden, welches Verfahren weiterhin ein- 
zuschlagen ist, um möglichst rasch und sicher zum Ziele zu ge- 
langen. 



Um einen Staar auf kurzem Wege möglichst gefahrlos aus 
dem Binnenraume entfernen zu können, muss die Bulbuskapsel 
so weit geöffnet werden, dass die Cataracta ohne Zerrung 
und Quetschung der Wundränder den Ausweg finde. 

Diese Oeffnung ist offenbar nur vor der Ebene des 
Iris wink eis am richtigen Platze. Anderen Falles müssten 
nämlich gefäss- und nervenreiche Theile durchtrennt und bei der 
Entbindung des Staares in empfindlicher Weise beleidigt werden. 
Ausserdem aber wäre die Herausförderung der getrübten Linse 
nur unter den grössten Schwierigkeiten mit instrumentaler 
Beihilfe zu bewerkstelligen. 

In Beziehung auf den letzteren Punkt kommt der hoch- 
wichtige Umstand in Betracht, dass der Glaskörper wie der übrige 
Augapfelinhalt einerseits unter dem Seitendrucke des Binnen- 
stromgebietes, anderseits unter dem Drucke der äusseren 
Augenmuskeln steht und diese Kräfte vermöge seiner Unzu- 
sammendrückbarkeit auf die elastischen Umhüllungen überträgt, 
daselbst in Spannkraft umsetzt. 

Der Muskeldruck ist unter normalen Verhältnissen bekannt- 
lich ein überaus geringer und dies zwar ebensowohl im Ruhe- 
zustande als bei den Bewegungen des Auges. Er kann aber sehr 
beträchtliche Höhen erreichen, wenn sich alle vier geraden 
Augenmuskeln gleichzeitig krampfhaft zusammenziehen, wie 



130 Ausziehung des Staares; allgemeine mechanische Verhältnisse; Glaskörperdruck. 

dies so häufig während operativer Eingriffe geschieht. Es 
wird dann nämlich von jedem dieser Muskeln eine Quote seiner 
lebendigen Kraft auf den Augapfelinhalt tibertragen, welche im 
Verhältnisse steht zu der Länge des Bogens, mit dem der betreffende 
Muskel den Bulbus umspannt. 

So lange der Binnenraum gefüllt und die Bulbuskapsel 
gespannt ist, vertheilt sich die Summe sämmtlicher auf die 
Binnenmedien wirkenden Druckkräfte gleichmässig auf alle 
Punkte der inneren Angapfelwand. 

Es ändert gar nichts an der Sache, dass der Binnenranm durch die 
Linse und die Zonula in einen vorderen und hinteren Abschnitt getrennt ist. 
Der Glaskörper druck, d. i. die Gesammtheit der auf das Corpus vitreum 
unmittelbar einwirkenden Druckkräfte, trifft nämlich die Scheidewand mir 
einer zu deren Flächeninhalt im Verhältnisse stehenden Quote. Da aber die 
Linse und das Strahl enblättehen gleich dem Kammerwasser als unzusammen- 
drückbar gelten können, so wird diese Druckquote in voller Grösse auf den 
vorderen Theil der Bulbuskapsel übertragen, daselbst in Spannkraft umge- 
setzt und durch dieselben Medien auf jene Scheidewand zurückgeworfen, das 
Gleichgewicht ist hergestellt. 

In dem Augenblicke jedoch, in welchem die Bulbus- 
kapsel eröffnet wird, ist das Gleichgewicht gestört, die 
einzelnen Druckkräfte, welche auf die Binnenmedien wirken, 
werden effectiv, jede nach ihrer Art. Die Resultirende der- 
selben stellt sich radiär zum Orte des geringsten Wider- 
standes und lässt sich durch ein System von Linien ausdrücken, 
welche von dem Mittelpunkte des Binnenraumes gegen die innere 
Wundöffnung hinziehend gedacht werden. Es zeigt dies deutlich 
die Richtung des Strahles, in welchem eine unter grossem Drucke 
stehende Flüssigkeit aus einem senkrecht auf die Wanddicke 
durchbohrten Behälter ausströmt. 

Offenbar kann der Glaskörperdruck nur dann als 
Triebkraft für einen zu entleerenden Staar in Wirksam- 
keit treten, wenn der letztere ganz oder zum Theil e in 
die Richtung der Resultirenden fällt. 

Wird die Bulbuskapsel hinter der Ebene des Iriswinkels 
eröffnet, so streicht die Resultirende rückwärts an dem Krystalle 



Der Glaskörperdruck als Triebkraft. Iö7 

vorbei, es vermag' der Glaskörperdruck nur einen Theil der Vitrina 
aus der Wunde zu drängen, nimmer aber die Linse. 

Eine Ausnahme ist gegeben, wenn eine äussere Kraft von vorne nach 
hinten dem Glaskörperdrucke mit U ebermacht entgegenwirkt. So kommt 
es bei gewaltsamen Sprengungen der vorderen Lederhautzone bisweilen zu 
subconjunetivalen Luxationen des Krystalles. Indem nämlich der 
Augapfel durch einen Schlag, Stoss u. s. w. von vorne nach hinten zusammen- 
gedrückt wird, reisst die Sclera an ihrer schwächsten Stelle, dem Randgürtel, 
ein und das Kammerwasser, welches sammt der Linse zwischen der äusseren 
Gewalt und dem Glaskörperdrucke eingezwängt ist, entweicht durch die Lücke, 
den Krystall vor sich her treibend. 

Wirkt eine äussere Kraft in derselben Richtung erst nach der Er- 
öffnung des hinteren Augapfelraumes und nach Abfluss eines Theiles der 
Vitrina auf die Hornhaut, so fehlt der Glaskörperdruck, die Linse wird nach 
hinten verschoben, aber nicht aus der Wunde gedrängt. 

Ebensowenig entleert sieb die Linse unter dem Glaskörper- 
drucke, wenn der Kammerraum durch eine vor der Ebene des 
Iriswinkels gelegene Wunde eröffnet wird und nach Abfluss des 
Humor aqueus ein Abschnitt der Zonula, der blossgelegten Hinter- 
kapsel oder der vorderen Glaskörperwand an die hintere Wund- 
öffnung herantritt, sei es, weil diese letztere in nächster Nähe der 
Ansatzlinie des Ligamentum pectinatum streicht, oder weil der Kry- 
stall sich verschoben, durch Schrumpfung sehr verkleinert hat u. s. w. 

Wohl aber gestaltet sich der Glaskörperdruck als Trieb- 
kraft zu einem hochwichtigen, ja geradezu unentbehrlichen Behelfe, 
wenn die Bulbuskapsel behufs einer Staarextraction vor der Ebene 
des Iriswinkels kunstgerecht und so geöffnet wird, dass nach Ab- 
fluss des Kammerwassers die Linse, sei es auch nur mit einem 
Theile ihrer Randzone, an die hintere Wundöffnung zu liegen 
kömmt oder leicht dahin geschoben werden kann. In der That 
erweist sich erfahrungsmässig die Entbindung der Hauptmasse 
des Staares ohne Zugswerkzeuge als unmöglich und auch die Aus- 
räumung von abgelösten ßindentrümmern begegnet den grössten 
Schwierigkeiten, wenn der Glaskörperdruck gänzlich fehlt und 
wegen theil weiser vorzeitiger Entleerung der Vitrina durch äussere 
Druckkräfte nicht ersetzt zu werden vermag. 



138 Ausziehung des Staares; allgemeine mechanische Verhältnisse ; Glaskörperdruck. 




Die regelrechte Ausführung des Hornhautschnittes voraus 

gesetzt ; kann man sieh (Fig. 4) die Resultirende des Glas- 

Fig. 4. körperdruck es ohne 

sonderlichen Fehler 
auch als eine einzige, 
vom Mittelpunkte c der 
Hornhautaxe A B zur 
Mitte e der hinteren 
Wundöffnung gezogene 
Linie c e denken und 
dieselbe als die Dia- 
gonale eines Paral- 
lelogrammes cf e g 
auffassen, dessen eine 
kurze Seite von einer 
Linie ef gebildet wird, 
welche von der Mitte der hinteren Wundöffnung e senkrecht auf 
die Hornhaut- und Linsenaxe gefällt wird, während die eine lange 
Seite fc der von diesem Schnittpunkte / bis zur Mitte der Horn- 
haut- und Linsenaxe reichende Theil dieser Axe selbst ist. Die 
lange Seite des Parallelogrammes liefert den Ausdruck für die 
Kraftquote, mit welcher die Linse in der Richtung ihrer Axe 
gegen die hintere Hornhaut wand gepresst wird. Die kurze Seite 
dagegen bezeichnet die Kraftquote, mit welcher der Krystall in 
der Richtung seiner Gleicherebene gegen die hintere Wund- 
öfihung e hingedrängt wird. 

Selbstverständlich hat die letztere Kraftcomponente den Null- 
werth, wenn die' hintere Wundöffnung ihrer ganzen Länge nach 
in einem grössten Durchmesser der Hornhaut verläuft. Sic 
wuchst aber im Verhältnisse zu dem Winkel o, welchen die 
Resultirende des Glaskörperdruckes mit der Hornhaut- und 
Linsenaxe einschliesst, und erreicht ein Maximum, wenn die 
Mitte der hinteren Wundöffnung bis an die Ansatzlinie des Li- 
gamentum pectinatum heranreicht. 



xTotlrwendigkeit peripherer. Lage der Homhautwunde. ldc) 

Es ergiebt sich daraus klar, dass Hornkautwunden, welche 
ihrer ganzen Länge nach meridional streichen oder einem grössten 
Hornhautdurchrnesser nahe gelegen sind, mir flüssige und 
breiige, also nach allen Richtungen leicht verschiebliche Staar- 
massen durch den Glas körp er druck allein nach aussen treiben 
lassen, nicht aber festere Kerne von einigem Umfange. Diese werden 
ihrer Fläche nach an die unnachgiebige hintere Hornhautwand 
gepresst und die Triebkräfte brechen sich an dem Widerstände 
der letzteren. Es muss der Hartstaar durch äussere Hilfskräfte 
gestürzt, d. i. mit dem einem Kande in die hintere Wundötfnung 
eingestellt werden, auf dass der Glaskörperdruck als Triebkraft 
bei der Entbindung zu wirken vermöge. 

Je mehr sich aber die hintere Wundöffnung ihrer ganzen 
Länge nach dem Kammerfalze nähert, um so grösser wird 
die Kraftcomponente des Glaskörperdruckes, welche den Staar in 
der Richtung des geringsten Widerstandes fortzubewegen 
im Stande ist und sich demgemäss auch ganz als natürliche 
Triebkraft ausnützen lässt. In Anbetracht dessen erscheinen 
denn auch Mos periphere Hornhaut wunden zu Staarent- 
bindungszwecken völlig geeignet. Sie allein machen das 
gewaltthätige Eingreifen äusserer Hilfskräfte entbehrlich. 

Man kann die senkrecht auf die Hornhaut- und Linsenaxe wirkende 
Kraftcomponente des Glaskörperdruckes besonders deutlich hei der Entleerung 
breiiger oder bröckliger Staarmassen durch eine an der oberen Peripherie 
der Hornhaut angelegte Lanzenwunde zur Anschauung bringen. Wird nach 
erfolgter Iridektornie die Wunde durch leichtes Niederdrücken ihrer hinteren 
Lefze zum Klaffen gebracht, so bewegen sich die trüben Linsentrümmer mit 
grosser Schnelligkeit g'egen die hintere Wundöffnung hin und man sieht ein- 
zelne derselben, aus dem untersten Abschnitte des Kapselfalzes aufsteigend, 
gegen den Ort des geringsten Widerstandes hineilen. 

Bei genügender Länge und richtiger Lage der Hornhaut- 
wunde reicht der Glaskörperdruck allein aus oder bedarf 
nur geringer Nachhilfe, um die staarige Linse aus dem Binnen- 
raume hervortreten zu machen. Es folgt daraus, dass eine 
völlige Entspannung der äusseren Augenmuskeln bei der 



140 Ausziehung des Staares; allgemeine mechanische Verhältnisse; Glaskörperdruck. 

Ausziehung einer Cataracta durchaus unerwünscht sei. Es muss 
dann nämlich der wichtigste Factor des Glaskörperdruckes ganz 
durch äussere Druckkräfte ersetzt werden. Diese wirken aber 
n<tth wendig viel ungleichmässiger auf die vordere Glaskörper- 
wand, als der fortgepflanzte Druck sämmtlicher äusserer Augen- 
muskeln. Es werden dadurch einzelne Abschnitte der Zonula 
und der Hinterkapsel im Uebermasse gespannt, andere fast gar 
nicht. Das Ergebniss ist oft eine Sprengung der genannten Theile 
mit vorzeitiger Entleerung der Vitrina. 

Umgekehrt sind aber auch stürmische Zusammen- 
ziehungen der äusseren Augenmuskeln vom Uebel. Indem 
sie nämlich das Linsensystem nach Eröffnung des Kammerraumes 
und nach Abfluss des Humor aqueus mit übergrosser Kraft in der 
Richtung des geringsten Widerstandes nach vorne treiben, wird 
die Zonula und Hinterkapsel leicht in einen Grad von Spannung 
versetzt, welchem diese Theile nicht gewachsen sind. Erfolgt 
dann ein Einriss, so entleert sich mehr oder weniger Glaskörper- 
flüssigkeit und damit ist wieder die natürliche Triebkraft auf- 
gehoben, die Entbindung des Staares kann nur durch äussere 
Hilfskräfte und in der Regel unter Zuhilfenahme der sehr bedenk- 
lichen Zugswerkzeuge bewerkstelligt werden. 

Es geschieht dies am häutigsten, wenn das Strahlen- 
blättchen durch Greisenschwund, durch krankhafte Vorgänge, 
durch Dehnung wegen Ectopie oder beträchtlicher Schrumpfung 
der Linse u. s. w. viel von seiner natürlichen Widerstandskraft 
verloren hat; da berstet die Zonula und es entleert sich ein Theil 
des Glaskörpers oft schon unmittelbar nach der Eröffnung des 
Kammerraumes, es genügt die geringste Vorwärtsdrängung des 
Linsensystems, um ein solches Ereigniss herbeizuführen. 

Ist nur ein massiger Spannungsgrad der äusseren Augen- 
muskeln der gefahrlosen Entbindung eines Staares förderlich, so 
fragt es sich, ob und unter welchen Umständen der davon 
abhängige Glaskör per druck die noth wendige Triebkraft 



Widerstünde von Seite verschiedener Staarformen. 141 

zu beschaffen vermöge, oder aber durch äussere Hilfskräfte ver- 
stärkt oder ersetzt werden müsse. 

Selbstverständlich sind in dieser Beziehung die Widerstände 
massgebend und diese werden nach Art und Grösse in erster 
Linie bestimmt von der Beschaffenheit und dem Umfange des 
Staares, dann von der Länge, Lage und Richtung- der Hornhaut - 
wunde, zum kleinen Theile endlich von der Stellung der Iris zur 
hinteren Wundöifnung. 

Die geringsten Widerstände findet der Glaskörperdruck unter 
sonst gleichen Umständen offenbar, wenn es sich um die Ent- 
leerung ganz verflüssigten oder stärkekleisterähnlichen 
Magmas handelt, denn ein solches vermag leicht nach allen Seiten 
auszuweichen und selbst auf gewundenen Wegen sich durch eine 
enge Oeffnung zu drängen. Da genügt denn auch häutig der Glas- 
körperdruck allein, um die letzten Reste aus dem Kammerraume 
herauszutreiben. 

Bei breiigen und bröckeligen Staarmassen sind die Wider- 
stände schon grösser und es bedarf fast immer der Beiwirkung 
richtig geleiteter äusserer Hilfskräfte, um die Trümmer, welche 
zwischen der vorgedrängten Vorderwand des Glaskörpers und der 
hinteren Hornhautwand eingeklemmt sind, ohne Rückstand durch 
die Cornealöffnung hindurch nach aussen zu fördern. 

Ist gar ein Kern vorhanden, so wachsen die Widerstände 
rasch im Verhältnisse zu dessen Umfang und Dichtigkeit. Sie 
erreichen ein Maximum, wenn der Kern durch nicht zerfallene 
Rindenschichten noch mit der Kapsel zusammenhängt, der Staar 
also erst aus der Kapselhöhle herausgebrochen werden muss, 
auf dass er sich entleeren lasse. 

Die Dinge gestalten sich dann ähnlich, wie wenn eine 
Cataracta in der geschlossenen Kapsel entbunden werden 
soll. Es hat unter solchen Umständen der Glaskörperdruck nicht 
blos die erforderlichen Triebkräfte beizustellen, sondern auch die 
Kapsel ringsum aus ihren natürlichen Verbindungen zu lösen. Es ist 
nun die Zonula bei den in der Entwickelung weit vorgeschrittenen 



142 Ausziehung des Staares; allgemeine mechanische Verhältnisse; Glaskörperdruck. 

inid besonders bei regressiven Cataracten allerdings nicht ganz 
selten so morsch und brüchig, dass sie bei der geringsten Zerrung 
einreisst, und auch der Zusammenhang der hinteren Kapsel mit 
der Auskleidung der tellerförmigen Grube findet sich dann häufig 
sehr gelockert. Allein das Strahlenblättchen berstet nur selten rings- 
um auf einmal; in der Kegel geht die Zusammenhangstrennung 
von einer Stelle aus und schreitet allmälig weiter. Erfolgt nun 
der Einriss, bevor der Krystallkörper gegen die hintere Hornhaut- 
wand gedrängt und in deren Höhlung hineingepresst worden ist, 
so tritt die Vitrina vor die Linse und drängt letztere von der 
Oeffnung hinweg, es sind dieselben Verhältnisse gegeben wie bei 
luxirten Linsen, es fehlt die Triebkraft oder ist doch sehr ge- 
schwächt, es muss in der weitaus grössten Mehrzahl der Fälle zu Zugs- 
werkzeugen gegriffen werden, um die Entbindung zu ermöglichen. 

Die Gefahr der v o r z e i t i g e n Z o n u 1 a b e r s t u n g ist am grössten, 
wenn trockenhülsige, scheibenförmige und Balgstaare, 
besonders aber wenn Nachstaare lediglich durch Triebkräfte 
aus dem Binnenraume herausgefördert werden sollen. Das Strahlen- 
blättchen muss dann nämlich in sehr beträchtlichem Grade gezerrt 
werden, ehe der geschrumpfte Krystallkörper sich an die hintere 
Hornhaut wand anlegen und die Cornealöffnung stopfen kann. Hält 
die Zonula die übermässige Spannung aus, so wird der häutige 
Staar zwischen dem Glaskörper und die Cornea eingezwängt, die 
zur Augenaxe senkrechte Componente des Glaskörperdruckes fällt 
hinter das Linsensystem und kann auf dasselbe als Triebkraft 
nicht wirken, der Staar entleert sich nicht, Viel eher kömmt es 
unter dem Fortwalten des Glaskörperdruckes oder der ihn ersetzen- 
den äusseren Triebkräfte zu einer örtlichen Berstung der Zonula, 
Die Vitrina drängt sich dann aus der Oeffnung, die effectiven Trieb- 
kräfte sind auf Null gesetzt, Es muss also fast immer zu Zugs- 
werkzeugen die Zuflucht genommen werden. 

Günstiger liegen die Verhältnisse bei Cataracten mit einem 
nicht zu sehr zusammengeschrumpften mächtigen Körper. 
Es füllt ein solcher Staar vermöge seiner beträchtlichen Dicke die 



Widerstände von Seite harter und in der Kapsel eingeschlossener Staare. 14o 

Höhlung- der hinteren Hornhautwand schon bei einer viel geringeren 
Spannung der Zonula aus und die senkrecht zur Augenaxe streichende 
Componente des Grlaskörperdruckes, welche ganz in dem staarigen 
Kry stalle gelegen ist ; reicht an und für sich gar oft hin, um 
das Linsensystem in der Richtung des geringsten Widerstandes 
gegen die Hornhautwunde zu drängen und mit einem Randtheile 
in die Oeffhung förmlich einzukeilen, ja durch die Wunde hindurch 
zu treiben. In der That werden auf solche Weise Staare in der 
geschlossenen Kapsel nicht ganz selten unabsichtlich aus dem 
Binnenraume herausgeschafft. In anderen Fällen gelangt man zu 
dem gleichen Ziele, wenn man einen entsprechenden Druck auf 
den der Wunde gegenüberliegenden Randtheil der Cornea ausübt, 
LaFaye') und Christiaen 2 ) haben dieses Verfahren metho- 
disch zu üben empfohlen. In neuester Zeit ist Roosa 3 ) darauf 
zurückgekommen. 

Der Letztere umschneidet die Hornhaut mit dem Graefe'schen Schmal- 
messer in der Hälfte ihres Umrisses. Wenn der Schnitt etwa zur Hälfte voll- 
endet ist, dreht er den Rücken der Klinge, so dass derselbe senkrecht auf 
die Oberfläche der Vorderkapsel zu stehen kommt, und sucht durch ent- 
sprechenden Druck den Krystallkörper aus seinen Verbindungen zu lösen und 
zu luxiren. Nach Vollendung' des Schnittes legt er einen Kautschuklöffel auf 
die hintere Wundlefze, einen zweiten auf den der Wunde entgegengesetzten 
Abschnitt der Hornhautperipherie und entbindet den Staar in der geschlossenen 
Kapsel durch Druck. , 

Es sind diese Methoden viel zu wenig verlässlich. In sehr 
vielen Fällen gelingt es nicht, das Linsensystem aus allen seinen 
Verbindungen zu lösen und unter Vermeidung eines vorzeitigen 
Glaskörpervorfalles in die Wunde eintreten zu machen. Es haben 
daher schon die älteren Augenärzte 4 ) immer gleich zu Zugs werk - 
zeugen gegriffen, wenn sie die Entleerung des Staares in der 



J ) La Faye, Memoires de l'academie de Chirurgie. Tome II, p. 569. 

2 ) Christiaen, Ann. d'ocul. XIII., p. 183. 

3 ) Roosa, The medical record 1885, p. 154. 

A ) Daviel, Richter, Beer nach Arlt, Graefe und Sämisch, Handbuch. 
III., S. 284. 



144 Ausziehung des Staares; allgemeine mechanische Verhältnisse; Glaskörperdruck. 

geschlossenen Kapsel beabsichtigten, und neuerer Zeit erklären 
Alle, welche für ein solches Verfahren eintreten, 1 ) die Anwendung 
solcher Instrumente für geradezu unentbehrlich. 

Erfahrungsmässig werden aber Zugswerkzeuge für die Binnen- 
organe leicht beleidigend. Ueberdies gewährleisten sie, selbst 
unter günstigen Umständen, keineswegs den gewünschten Erfolg. 
Gar oft berstet nämlich das Strahlenblättchen unter ihrem Angriffe 
gar nicht oder nur an einer oder der andern Stelle; statt dessen 
aber wird die Kapsel in weitem Umfange eröffnet. Wenn 
dann auch die Hauptmasse des Staares dem Instrumente folgt, 
so bleibt doch der grösste Theil der glashäutigen Hülle nebst mehr 
oder weniger reichlichen Mengen von cataraetösen Trümmern im 
Kammerraume zurück, und deren Herausförderung ist nur mehr 
mittelst sehr schwieriger und eingreifender Manöver, wenn über- 
haupt möglich, da die Glaskörperhöhle aufgehört hat, eine ge- 
schlossene zu sein, die Vitrina sich alsbald aus der HornhautöfTnung 
herausdrängt und die verwendbaren Triebkräfte machtlos werden 
oder gar gegnerisch wirken. 

Angesichts dieser Uebelstände und der Schwierigkeit einer 
richtigen Auswahl der geeigneten Fälle, hat die Ausziehung des 
Staares in der geschlossenen Kapsel, so weit es sich um nicht 
stark geschrumpfte und in ihren normalen Verbindungen ge- 
bliebene Cataracten handelt, nur wenige Anhänger gefunden. Man 
legt vielmehr mit gutem Grunde das grösste Gewicht darauf, den 
Glaskörperdruck in voller Wirksamkeit zu erhalten, also 
Zusammenhangstrennungen der hinteren Kapsel und der Zonula 
mit aller Sorgfalt zu vermeiden, mindestens so lange, als noch 
Theile der staarigen Linse aus dem Binnenraume heraus zu 
schaffen sind. 



! ) Grioppi, Sülle ultime ricerche etc. Padova 1869. p. G- Pagen 
Stecher, Die Operation des grauen Staares in der geschlossenen Kapsel. 
Wiesbaden 1877; Arch. f. Augenheilkunde. X., p. 166; Borysiekiewicz, 
Kim. Monatblätter 1880, S. 199, -2-J6; Castorani, Memoria sull' estrazione 
lineare inferiore della cateratta con la Capsula, Napoli 1884. p. 12. 



Widerstände von Seite der Hörnhautwunde. 145 

Um dann aber den cataractösen Krystall ohne Rückstand ans 
der Kapselliöhle auslösen zu können und gleichzeitig das Pupillar- 
gebiet von Kapselresten freizulegen, muss in die vordere Hälfte 
der glashäutigen Hülle ein weites Fenster gerissen, ge- 
schnitten oder dieselbe nach mehreren Richtungen so zer- 
spalten werden, dass die einzelnen Zipfel sich vermöge ihrer 
natürlichen Elasticität genügend zurückzuziehen vermögen. 

Es unterliegt nun im Einzelnfalle gar keiner Schwierigkeit;, 
eine Hornhautöffnung zu beschaffen ; welche den gegebenen 
Staar in der geschlossenen Kapsel oder ledig derselben wider- 
standslos hindurchtreten lässt. Werden aber die Widerstände 
auf ein Kleinstes oder gar auf Null gesetzt, so fehlt auch jedes 
Ausgleichsmittel für überschüssige Triebkräfte. Es müssen sich 
daher der Muskeldruck und die etwa beigezogenen äusseren Hilfs- 
kräfte ganz genau an das zur Entbindung des Staares erforderliche 
Mass halten; jedes Mehr ist vom Uebel, indem es auf die 
Hinterkapsel und das Strahlenblättchen wirkt und deren Berstung 
veranlasst oder wenigstens den Glaskörpervorfall jeden Augenblick 
befürchten lässt und die Ausräumung der von der Hauptmasse des 
Staares etwa abgetrennten und zurückgebliebenen Trümmerreste 
sehr schwierig gestaltet. Der Erfolg der Operation ist dann kaum 
minder gefährdet, als wenn die Hornhautöffnung dem Durchtritte 
des Staares zu grosse Widerstände entgegenstell t, so dass die ver- 
fügbaren Triebkräfte entweder unzureichend werden oder die Ent- 
bindung der Cataracta nur unter starker Zerrung und Quetschung 
der Wundränder erzwingen können. 

Die Anlage der Hornhaut Öffnung ist darum nichts weniger 
als eine willkürliche. Die Länge, die Richtung und die Lage 
der Wunde sind vielmehr in jedem Einzelnfalle streng 
vorgezeichnet durch die Beschaffenheit des Staares sowie durch 
die Art und Grösse der verfügbaren Triebkräfte. Nur eine genaue 
Bemessung des Schnittes sichert einigermassen die ans tandslose 
Herausförderung der Cataracta. Damit ist aber noch nicht Alles 
gethan. Soll der Staar nicht in der geschlossenen Kapsel aus- 

S teil wag. Neue Abhandlungen. 10 



146 Ausziehung des Staares; allgem. mechan. Verhältnisse; Bulbusentspannung. 

gezogen werden, so muss die Hornhautwunde auch die Möglichkeit 
bieten, ein ausreichend grosses Stück der Vorderkapsel 
aus dem Bereiche der Pupille hinwegzuschaffen und die von der 
Hauptmasse des Staares abgetrennten Trümmer re st e der Rinden- 
Schichten leicht und sicher aus dem Binnenraume zu entleeren. 
Ueberdies muss der Hornhautschnitt so geführt werden, dass der 
rasche und dauernde Wiederverschluss der Wundränder 
die denkbar günstigsten Bedingungen vorfinde. 

Bezüglich des letzteren Punktes kömmt ein hochwichtiger 
Umstand in Betracht. Die Augapfelwandungen werden nämlich 
nach dem Ausflüsse des Kammerwassers und nach der Entbindung 
der staarigen Linse gänzlich entspannt, wenn die äusseren 
Augenmuskeln in völliger Kühe verharren oder wenn die Glas- 
körperhöhle eröffnet wurde und die Vitrina Gelegenheit findet, sich 
in grösserer Menge zu entleeren. Es sinkt dann die Hornhaut ein, 
die Sclera faltet sich, der intraoculare Druck ist auf Null gesetzt 
und die Autonomie des Binnenstromgebietes vernichtet. Indem die 
Widerstände für den Eintritt des arteriellen Blutes ebensowohl wie 
die Triebkräfte des venösen Blutes wesentlich vermindert erscheinen, 
müssen sämmtliche Gefässe der Netzhaut und des ganzen 
Uvealtractes überfüllt, mächtig ausgedehnt werden. Die hoch- 
gradige Stauungshyperämie giebt dann gar nicht selten Veran- 
lassung zu verderblichen intraocularen Blutergüssen, besonders 
wenn die Gefässwandungen durch vorläufige krankhafte Processe 
stark gelitten haben. Zum mindesten begünstigt sie ganz unge- 
mein die Entwickelung schwerer Entzündungen mit allen deren 
üblen Folgen, Netzhautabhebungen u. s. w. Wenn aber auch der 
erste Sturm glücklich überstanden würde, so bestehen die Ge- 
fahren so lange fort, als die Blutüberfüllung der Binnen- 
organe anhält. Es kömmt daher um so leichter zu den geschil- 
derten üblen Ereignissen, je weniger vortheilhaft die Verhältnisse für 
einen raschen und dauernden Wiedcrverschluss der Hornhautöffnung 
sich gestaltet haben, je grösser die Faltung der Bulbuswandungcn und 
je unvollständiger das Aneinanderpassen der Wundräuder ist. 



Spannungsverbältnisse der Bulbuslsapsel nach der Entbindung des Staares. 147 

In der Regel bleiben die Augapfelwandungen nach 
dem Abflüsse des Kamnierwassers und nach dem Austritte des 
Staares gespannt. Diese durch den Muskeldruck unter Vermitt- 
lung des Glaskörpers bedingte Spannung lässt sich mittelst des 
tastenden Fingers leicht nachweisen. Sie ist eine sehr schwankende 
und kann vorübergehend ansehnliche Höhen erreichen. So lange 
sie besteht, ist auch der Binnendruck und folgerecht die Auto- 
nomie des intraocularen Stromgebietes nicht vollständig aufgehoben, 
sondern blos geschwächt. Demgemäss wird die Stauungshyper- 
ämie der Netz- und Gefässhaut nicht leicht eine übermässige und 
führt in sonst gesunden Augen gewöhnlich nur dann zu den er- 
wähnten schlimmen Folgen, wenn sie längere Zeit andauert, 
indem die Wiedervereinigung der Wundränder sich aus irgend einem 
Grunde verzögert oder, nachdem sie bereits zu Stande gekommen 
war, neuerdings und vielleicht wiederholt gelöst, die Wunde 
gesprengt wird. 

Es ist die Spannung der Bulbuskapsel nach allem dem ein 
sehr wesentlicher Behelf, um die Störungen, welche durch die 
Eröffnung des Binnenraumes und durch die Entleerung eines an- 
sehnlichen Theiles der brechenden Medien begründet werden, zu 
massigen und minder gefahrvoll zu gestalten. Sie beeinflusst aber 
auch in sehr hervorragender Weise die gegenseitige Stellung der 
Wundränder und wird dadurch bedeutsam für den leichteren oder 
schwierigeren Wiederverschluss der Hornhautöffnung. 

Es liegt darum klar auf der Hand, dass Alles daran ge- 
setzt werden müsse, um diese Spannung zu ermöglichen 
und zu erhalten. Im Einzelnen geht die Aufgabe dahin, den 
Muskeldruck dort, wo er sich als ungenügend erweist, auf das 
erforderliche Mass zu erhöhen und dafür zu sorgen, dass derselbe 
sich auch in entsprechender Weise zur Geltung bringen könne. 

Den Muskeldruck zu beherrschen vermag nun weder 
der Arzt noch der Kranke. Man hat daher auf Mittel ge- 
sonnen, welche die Nachtheile einer gänzlichen Entspannung 
thunlichst zu vermindern oder aufzuwiegen im Stande seien. 

10* 



148 Ausziehung des Staares; allgem. median. Verhältnisse Glaskörpei I 

Hasner 1 ) glaubt ein solches Mittel in seinem Glaskörperstiche 
gefunden zu haben. Er macht nach Entbindung der Linse mittelst 
der Staarnadel einen Einstich in das Centrum der Hinterkapsel, 
damit ein Tröpfchen Glaskörper durch die feine Oeffnung hervor- 
treten und die zusammengesunkene Hornhaut vorwölben könne. 

Der Erfolg soll in den meisten Füllen ein sehr befriedigender sein, das 
Verfahren ausserdem alter noch andere Vortheile bieten. Durch die sich her- 
vordrängende Vitrina werden nämlich die von der Hauptmasse des Staares 
abgetrennten und im Kammerraume zurückgebliebenen Trümmer der Rinden- 
schichten zur Seite gegen den Kapselfalz hingeschoben und in ihrer Reiz- 
wirkung auf den vorderen Uvealtract wesentlich beschränkt. Ueberdies 
sichert der Fortbestand der so gesetzten Lücke die Erhaltung eines aus- 
reichenden Sehvermögens für den Fall, als die Hinterkapsel nachträglich 
getrübt werden sollte, erspart also weitere operative Eingriffe. 

Es hat der Glaskörperstich sicli nicht einzubürgern vermocht. 
Nur Rhein dorf 2 ) ist in neuerer Zeit wieder für ihn eingestanden 
und empfiehlt, nach Entfernung der Staarreste die Hinterkapsel 
mit einem Häkchen vom unteren Pupillarrande bis nach oben zu 
durchreissen. Man scheut eben ziemlich allgemein zurück vor Er- 
öffnungen der Glaskörperhöhle, welche sich in ihren Folgen niemals 
genau berechnen lassen, da die völlige Entspannung der äusseren 
Augenmuskeln sehr wohl eine vorübergehende, und die Vitrina 
ungewöhnlich flüssig sein kann. 

Es handelt sich übrigens nicht nur um massenhafte Glas- 
körpervorfälle. Um schwere ►Schäden zu stiften, genügt es, dass 
die Vitrina sich durch eine feine Lücke in der Hinterkapsel oder 
Zonula hervor in die Cornealwunde dränge und deren Ränder 
auseinander halte. Erfahrungsmässig wird auf diese Weise gar oft 
der Wiederverschluss der Hornhautöffnung wochenlang 
hinausgeschoben und damit die Herstellung des normalen 



') Hasner, Prager med. Wochenschrift 1864, Nr. 42; Klin. Vorträge. 
III. Prag 1865. S. 305. 

-) Rheindorf, Beobachtungen über G-laskörperrhexis. Leipzig und 
Heidelberg 1881. S. -li. 



Wundsprengungen ; nothwendige Eigenschaften des Horahautschnittes. 149 

intraocularen Druckes sowie richtiger Kreislaufsverhältnisse in be- 
denklichem Grade verzögert. 

Was die Wund Sprengungen anbelangt, so sind dieselben 
mit Keclit als die ärgsten Feinde der Staarausziehung verrufen. 
Es scheint, dass der mit ihnen verbundene plötzliche Anprall des 
Blutes die durch die vorausgängige Ueberfüllung geschwächten 
Binnengefässe schwerer trifft, als dies bei der ersten operativen 
Eröffnung des Augapfelinneren der Fall ist ; wenigstens spricht der 
Umstand dafür, dass nach einem solchen Ereignisse ausgiebige 
Blutaustretungen, namentlich im Kamine murine, nur selten 
fehlen. Sie bilden eine höchst missliebige Begleitschaft der regel- 
recht hinzukommenden Entzündung, indem die Gerinnsel, mit 
den Producten der letzteren gemischt, gerne ständige Fomien ein- 
gehen und damit die Functionstüchtigkeit des Auges schwer schä- 
digen oder gar vernichten. 

Die Hauptsache bleibt immer, dass der Hornhaut schnitt 
alle Bedingungen zu einem raschen und dauernden Wund- 
verschlusse in sich vereinige. 

Erstes Erforderniss in dieser Beziehung ist selbstverständlich, 
dass die Wunde eine völlig glatte und reine sei. Dies setzt 
sehr scharfe Instrumente und deren richtige Handhabung voraus, 
damit jeder Druck, jede Quetschung, Zerrung und Zerreissung von 
Gewebstheilen ausgeschlossen bleibe. Ausserdem aber ist die Un- 
ebenheit der Wundflächen einem allseitigen genauen Aneinander- 
schliessen derselben in hohem Grade ungünstig und öffnet mancherlei 
Infectionsstoffen die Wege. 

Das zweite Erforderniss ist eine Schnittrichtung, bei 
welcher die beiden Wundflächen bis zu ihrer dauernden 
Wiedervereinigung durchwegs leicht und sicher in der 
ursprünglichen Lage und gegenseitigen Berührung fest- 
gehalten werden können. Selbstverständlich kommen nur 
Linear- und Bogenschnitte in Betracht. 

Als ein Linearschnitt gilt allgemein ein Schnitt, welcher 
seiner ganzen Länge und Breite nach in die Ebene eines 



150 Ausziehung des Staares; allgem. mechan. Verhältnisse bei Linearschnitten 

grössten Hornhautkreises fällt, d. h. in eine Kreisebene, 

welche von dem gemeinsamen Mittelpunkte der zur Kugel ergänzl 

gedachten vorderen und hinteren Cornealoberfläche aus durch die 

beiden Wundwinkel gelegt wird. Jede andere Schnittrichtung 

ergiebt eine Bogen wunde. 

Graefe') und Ed. Jäger 2 ) sprechen von einem Schrägschnitte, 
wenn die beiden Wundflächen nur einen kleinen Winkel mit der Ebene eines 
grössten Hornhautkreises einschliessen, dagegen von einem Flachschnitte, 
wenn die beiden Wundflächen in ihrer Richtung sich der Ursprungsebene 
der hinteren Hornhautfläche nähern. Der Ausdruck »Schrägschnitt« wird 
jedoch, um Irrungen zu vermeiden, besser auf Schnitte angewendet, deren 
Grundlinie, d. h. die die beiden Wundwinkel verbindende Gerade, schräg 
z u r II o r n h a u taxe steht. 

Ein streng linearer Schnitt beschreibt die denkbar kürzeste 
Verbindungslinie beider Wundenden an der Kugeloberfläche, und 
demgemäss bleibt jeder Theil der Wundränder bei Fortbestand 
des Glaskörperdruckes an der gl eich massigen Spannung der 
gesammten Bulbuskapsel b et heil igt. Die Unverletztheit der 
vorderen Glaskörperwand und eine entsprechende Thätigkeit der 
vier geraden Augenmuskeln vorausgesetzt, müsste daher der Linear- 
schnitt die günstigsten Bedingungen für das richtige Aneinander- 
passen der Wundflächen und für ein ungestörtes Zusammenwachsen 
derselben bieten, wenn nicht die elastische Zusammen zi ehungs- 
fähigkeit des Hornhautgefüges sich zur Geltung brächte. 

Es ist diese Eigenschaft der Bulbuskapsel schon hängst eingehend 
gewürdigt und zur Erklärung der Heilwirkung der Sclerptomie bei Glaukom 
herangezogen worden. 3 ) Für die genauere Beurtheilung ihres Einflusses auf 
die Wundgestaltung haben indessen erst die überaus wichtigen manometrischen 
Klaffungsversuche Ad. Weber's 4 ) die nöthigen Grundlagen geliefert. Nach 
diesen Versuchen zeigt sich selbst beim kleinsten Linear schnitte »und 
» schon bei einem Glaskörperdrucke unter 10mm Hg. ein Abstand der Wund- 



») Graefe, Arch. f. Ophth. XL, 3. S. 11; XIV., 3. S. 119. 
2) Ed. Jäger, Der Hohlschnitt, Wien 1873. S. 7 u. f. 
:< ) Stell wag, Der intraoeulare Druck. Wien 1868. S. 48; Abhandl. aus 
dem Gebiete der prakt. Augenheilkunde. Wien 1882. S. 205. 
4 ) Ad. Weber, Arch. f. Ophth. XIIL, 1. S. 211. 



Klaffungsvermögen ,lmearer Homhautwunden. 151 

»ränder durch Retraction, d. h. ein Zurückziehen derselben innerhalb der 
»Kugelfläche, die an den Winkeln an» geringsten, in der Mitte am grössten 
»ist; dabei stehen die äusseren Säume nicht über die Kugelfläche hervor, 
»was als ein Zeichen der Hebung angesehen werden müsste; letztere klaffen 
»aber weiter als die inneren, so dass der Wundkanal einen nach innen 
» immer schmäler werdenden Keil darstellt. Das vollständige Wiederanlegen 
» der Ränder geschieht erst nach Collapsus der Hornhaut. Der kleinste Druck 
»schon (von 5«™ Hg.) zeigt bei jeder Schnittgrösse die Diastase der 
Ȋusseren Wundlippen von einem zum anderen Winkel. Bei Schnitten unter 
»8mm Länge bleiben aber die inneren Sänme, bei einer Diastase der äusseren 
»von l mm , in Berührung bis zu einem Drucke von 40mm Hg. bis 50mm Hg.; 
»erst bei höherem Drucke bemerkt man . . . einen Abstand ersterer, der 
»aber bei besagter Länge kaum 0*5 mm beträgt und selbst beim höchsten 
»Drucke sich nicht steigert.« Ist der Schnitt nicht streng linear ausgefallen, 
also eine kleine Lappen wunde erzielt worden, so kann auch eine geringe 
Hebung des Wundrandes zum Vorscheine kommen. 

Es liegt auf der Hand, dass das keilförmige Auseinander- 
weichen der Wundfläcken, welches schon bei ganz geringem Glas- 
körperdrucke sehr auffällig ist, die bleibende Wiedervereinigung 
der Schnittränder wesentlich erschwert oder wenigstens verzögert, 
und dass mittlerweile sowohl die Einwirkung von Ansteckungs- 
stoffen als wiederholte Wundsprengungen die günstigste Gelegenheit 
finden. Die Erfahrung hat aber auch gelehrt, dass dieses Verhalten 
linearer Schnittwunden dem Zustandekommen von Glaskörper- 
vorfällen während und nach der Operation in hohem Grade 
förderlich ist. Die sich einfach berührenden zugeschärften hinteren 
Wundlefzen vermögen nämlich nur einen sehr geringen Widerstand 
zu leisten, wenn die vordere Glaskörperwand unter einer kräftigen 
Zusammenziehung der geraden Augenmuskeln angepresst wird. Die 
vordere Glaskörperwand drängt sich dann leicht zwischen sie hinein, 
wird blasig herausgebaucht und berstet, indem sie nach Ad. 
Weber's') Versuchen kaum mehr als 50— 60 mm Hg. Druck auszu- 
halten vermag, 

Bei Bogen schnitten tritt wenigstens der vordere Wundrand 
über die Ebene des durch beide Wundwinkel gelegten grössten 



!) Ad. Weber, Arch. f. Ophth, XIII., 1. S. 216. 



152 3taares; allgem. median. Verhältnisse bei Bogenschnitten. 

Eornhautkreises heraus und umgrenzt mit der Bogensehne, welche 
die beiden Schnittenden verbindet, einen Lappen, dessen natür- 
liches Klaffungsvermögen durch das Verhältniss der Bogen- 
höhe zur Bogensehnenlänge ausgedrückt werden kann, wenn man 
von der elastischen Zusammenziehungsfähigkeit des Hornhautge- 
füges absieht. Ein solcher Lappen nimmt an der gleichmässigen 
Spannung der übrigen Bulbuswände keinen Antheil und vermag 
nur durch seine eigene Steifigkeit und durch das Gleichgewicht 
der Kräfte, welche von vorne und hinten auf ihn wirken, also 
durch das Gleichgewicht des Lid- und Glaskörperdruckes, 
in seiner ursprünglichen Lage festgehalten zu werden. 

Die natürliche Steifigkeit des Hornhautgefüges ist im 
Ganzen eine sehr massige und vermindert sich im Verhältnisse zum 
Klaffungsvermögen des Lappens, so dass sie bei grosser Höhe und 
Steilheit des letzteren kaum mehr als ein wesentlicher Factor 
betrachtet werden kann. Bei alten und marxistischen Leuten sinkt 
sie öfters nahezu auf den Nullwerth herab. 

Der Liddruck (S. 11) kann auf den Lappen nur wirken, 
so lange der letztere von den Augendeckeln bedeckt ist, fällt also 
hinweg, wenn die Lidspalte geöffnet oder, genau bezeichnet, wenn 
die Wunde blossgelegt ist. 

Der Glaskörperdruck (S. 136) trifft unmittelbar nicht 
die ganze hintere Lappenwand, sondern diese nur insoweit, als sie 
der hinteren Wundlefze nicht aufliegt und von dieser nicht ge- 
stützt wird. Die hintere Wundlefze ist bei Bogenschnitten nämlich 
immer coneav. Kein Theil derselben ist daher aus seinen natür- 
lichen Verbindungen mit der übrigen Bulbuskapsel herausgetreten 
und hat irgend eine wesentliche Veränderung in seinen normalen 
Spannungsverhältnissen erlitten. Sie vermag demgemäss selbst einem 
höheren Glaskörperdrucke das Gleichgewicht zu halten und dessen 
unmittelbare Einwirkung auf den ihr vorliegenden Lappenrand- 
saum zu verhindern. 

Die Quote, mit welcher der Glaskörperdruck auf die hintere 
Lappenwand wirkt, ist nach allem dem gleich dem Flächeninhalte 



Klaffungsvermögen der Bogen wunden. lOO 

des von dem freien Rande der hinteren Wundlefze und der zu- 
gehörigen Bogensehne umgrenzten Kreisabschnittes; getheilt durch den 
Flächeninhalt der gesammten inneren Augapfelwand. Je flacher der 
Bogen hei sonst gleicher Höhe und Länge, um so kleiner wird 
der Flächeninhalt der biossliegenden hinteren Lappenwand, um 
so geringer die Quote des unmittelbar darauf wirkenden Glas- 
körperdruckes. Fällt die Lappenhöhe mit der Breite der Wund- 
fläche zusammen, so ist die effective Drackquote Null, es können 
nur Verschiebungen des Lappens durch steigende Spannung der 
angrenzenden Theile der Bulbuskapsel stattrinden. 

Wird nun die elastische Zusammenziehung des Hornhaut- 
gewehes hei steilen und hei flachen Lappen als wenig verschieden 
angenommen, so erscheint der Glaskörperdruck als der einzige 
active Factor, welcher bei der Wundklaflung massgebend ist. und 
man kann sagen: eine Bogenwunde von bestimmter Länge 
werde unter der Einwirkung des gleichen Grlaskörper- 
druckes um so mehr Neigung zum Klaffen beurkunden. 
je grösser der Flächeninhalt der von der hinteren Wund- 
lefze nicht gedeckten hinteren Lappenwand, je steiler 
also derBogen und je schmäler die beiden Wundflächen sind. 

Die praktischen Erfahrungen stehen damit im vollen Ein- 
klänge. Bogenschnitte von geringer Höhe zeigen bei gleicher 
Länge viel weniger Neigung zum Klaffen als streng lineare Wun- 
den. Dagegen ist die Klaffung bei Bogen schnitten von be- 
trächtlicher Höhe eine sehr grosse. 

Scharf und deutlich bis zur Messbarkeit ist dieses verschiedene Ver- 
halten von Bogen wunden differenter Höhe in den Versuchen Ad. Web er 's 1 ) 
zum Ausdrucke gekommen. 

Was zuerst Bogenschnitte von geringer Höhe betrifft, wie selbe 
gesetzt werden, wenn ein Lanzenmesser in der Ebene eines Parallelkreises 
der Bulbuswand eingestochen wird, ergab sich: 

>Dass bei Schnitten unter einem Viertel des Hornhautum- 
sfanges (bei einem linearen Wundwinkelabstande unter 8\tS5mm), selbst bei 
> einem den normalen um das Doppelte übersteigenden Drucke keine Spur 



») Ad. Weber, Arch. f. Ophth. XIIL. 1. S. 212, 218. 



154 Ausziehung des Staares; allerem, im ' :, \ ■ i Imltiiis-c l»-i Bogeuwliviitt* M 

»von Klaffung, weder durch Hebung noch durch Retraction, eintritt, und dass 
erst bei den allerhöchsten Drucken eine geringe Verschiebung des cen- 
tralen Wundrandes auf den peripherischen stattfindet, bei der aber der 
» innere Bulhusraum so vollständig abgesperrt bleibt, dass Flüssigkeiten nicht 
»aus- und eindringen können; 

»dass bei Schnitten über einem Viertel, aber noch unter 

einem Drittel des llornliautunifanges (bei einem linearen Wund- 

» winkelabstande unter I0*3924n«n) fliese Verschiebung allerdings sich schon 

bei einem dem normalen gleichen Drucke einstellt, dieselbe aber selbst bei 

»den höchsten Drucken keine Vermehrung erreicht oder gar in eine Diastase 

»der Wundränder sich umsetzt; 

»drittens: dass Schnitte von und über einem Dritttheile des 
»Hornhautumfanges schon bei einem niedereren als dem normalen Drucke 
eine Klaffung durch Verschiebung zeigen, die den Flüssigkeiten freien Ein- 
»und Austritt gestattet und bei einem dem normalen gleichen Drucke schon 
■ eine Hebung des Lappens zulässt. 

»Die genaue Grenze, wo der Verschluss der Wunde aufhört, 
»liegt also ganz nahe unterhalb einem Dritttheile des Hornhautumfanges, sie 
»beginnt so ziemlich mit einer Schnittlänge von lO» 1 '». Für die 
»einmal festgesetzten Mittelwerthe, mit einem Drittel Hornhautumfanges, ist 
»die Tendenz zur spontanen Klaffung schon sehr deutlich ausgeprägt, und 
»sie gehören demnach durchaus zu den klaffenden Lappen schnitten, 
»an denen man alle jene pathologischen Vorgänge zu erwarten hat, wie man 
»sie beim Halbbogenschnitte beobachtet.« 

Was die Halbbogenschnitte betrifft, so ergab sich, »dass sie in 
»Bezug auf Klaffung durch Retraction und Hebung die ungünstigsten 
»sind und in dieser Beziehung nicht die geringste Steigerung des Druckes 
»über das Gleichgewicht ertragen können, ohne sogleich den inneren Augen- 
raum blosszulegen.« 

Auf dass die Klaffung bei Bogeiiwunden bis zur bleibenden 
Wiedervereinigung der Schnittflächen möglichst verhindert und un- 
schädlich gemacht werden könne, muss nach dem Vorhergehenden 
der Liddruck mit der auf die hintere Lappenwand wirkenden 
effectiven Quote des Glaskörperdruckes in stetem Gleichgewichte 
erhalten werden. Bei Bogenwunden von geringer Höhe hat 
der Liddruck selbstverständlich nur wenig zu leisten, um so weniger, 
als die Steifigkeit des niederen Lappens ein kleines Ueber- 
gewicht der effectiven Quote des Glaskörperdruckes auszugleichen 
im Stande ist. Eine um so wichtigere Rolle fallt dem Liddrucke 
jedoch hei Bogenwunden von ansehnlicher Höhe zu. 



Klaffungsvermögen d. Bogenwimden ; Liddruck u. Schutzverband in Gegenwirkung. 155 

Insoferne nun der Glaskörperdruck ein innerhalb sehr weiter 
Grenzen schwankender ist ; müsste der Liddruck, um das Gleich- 
gewicht stetig' zu erhalten, bei einer Vergrösserung des ersteren 
in einem ähnlichen Verhältnisse wachsen. Es pflegt derselbe auch 
wirklich mit dem Glaskörperdrucke zuzunehmen, . indem bei jeder 
kräftigen Bethätigung aller vier geraden Augenmuskeln immer 
auch der Orbicularis in verstärktem Grade innervirt wird. Die 
Zunahme der effectiven Druckwirkung ist aber bei dem in 
flacher Wölbung über den Augapfel hinweg streichenden Kreis- 
muskel eine viel geringere als bei den geraden Augenmuskeln, 
wenn diese sich gleichzeitig zusammenziehen. Es kommt der Glas- 
körperdruck deshalb bei Bogenwimden von einiger Höhe sehr 
leicht ins Uebergewicht und führt zu Abhebungen des Lappens 
mit allen ihren schlimmen Folgen. 

Es lässt sich der Liddruck allerdings durch einen gut an- 
liegenden elastischen Schutzverband um ein Gewisses ver- 
mehren und in dieser Steigerung erhalten, bis die Vereinigung 
der Wundränder eine genügend feste geworden ist, um selbst einem 
ungewöhnlich hohen Glaskörperdrucke den erforderlichen Wider- 
stand entgegenzusetzen. Doch ist die zulässige Druckwirkung 
des Verbandes eine sehr beschränkte. Ein schärferes Anziehen der 
Binde wird von den Kranken niemals für längere Zeit vertragen. 
Der Schutz verband kann daher immer nur massige Werthunter- 
schiede zwischen dem Lid- und dem Glaskörperdrucke ausgleichen 
und unschädlich machen. Bei grösseren Differenzen wird er stets 
unzureichend, der Glaskörperdruck kommt um so gewisser 
ins Uebergewicht, je mächtiger er selbst und je umfang- 
reicher und steiler der Lappen ist. 

Darum bringt denn auch der weit ausgreifende und hohe 
Bogenschnitt, welcher früher bei der Ausziehung von Staaren 
mit einigermassen entwickeltem Kerne für unerlässlich nothwendig 
erachtet wurde, der ungestörten Wundheilung nichts weniger 
als günstige Bedingungen entgegen. Er gleicht dies aber wenigstens 
zum Theile wieder dadurch aus, dass er die Entbindung des Staares 



15() Auszieh un es; allgem. meehan. Verhältnisse beim hohen Bogenschnitte. 

unter möglichst geringen Widerständen und ohne Verstümmelung 
der Iris gestattet. 

Nach Vollendung des hohen Bogenschnittes und nach Abfluss 
des Kammerwassers tritt nämlich das Linsensystem sammt der 
darüber hinweggespannten Regenbogenhaut nach vorne in die 
Höhlung der hinteren Hornhautwand und drückt auf dieselbe mit 
der von den äusseren Augenmuskeln überkommenen Kraft. Der 
Lappen giebt unter dem Drucke nach ; hebt sich ab und der Kry 
stallkörper folgt ihm mit dem dem Lappen anliegenden Rande nach 
vorne, stellt sich also mehr und mehr in die Wunde ein. Der Staar 
geräth damit in eine zunehmende Schiefstellung und dadurch in 
die Richtung des kleinsten Widerstandes, in welcher die Resul- 
tirende (S. 130, 138) des Glaskörperdruckes nunmehr voll auf 
ihn wirken kann. 

Das Strahlen blättcheu wird dabei nothwendig stark gezerrt. 
Mitunter reisst der an die Wunde anstehende Theil desselben ein, 
da er an der vorliegenden Iris nur einen sehr geringen Widerhalt 
findet. Es entleert sich dann der Glaskörper durch die Oeffnung, 
drängt die Linse von der Hornhautwunde hinweg und bereitet der 
Entbindung des Staares die grössten Schwierigkeiten. 

In einzelnen Fällen löst sich der in der Wunde bereits ein- 
gestellte Krystallkörper ringsum aus seinen Verbindungen und wird 
in der geschlossenen Kapsel nach aussen getrieben. In 
der Regel jedoch hält die Zonula die Spannung aus. Es 
ist so die Möglichkeit gegeben, die Vorderkapsel im Pupillargebiete 
ausreichend zu zerspalten und ihren Widerstand auf Null zu setzen. 
Ist dies geschehen, so baucht der Glaskörperdruck den im Bereiche 
des Lappens gelegenen Theil der Hinterkapsel mehr und mehr her- 
vor, bricht den Staarkern ans seiner etwaigen Verbindung innerhalb 
der Kapselhöhle heraus und stellt ihn schiefer und schiefer zur 
optischen Axe, bis er mit seiner Gleicherebene in die Richtung 
der Resultirenden gelangt und durch diese mit mehr oder weniger 
abgetrennten Rindentrtimmern aus der Wunde hervorgedrängt 
wird. 



Widerstände von Seite der Iris; alte Lappenextracfcion. 157 

Der Widerstand; welchen das ganze Linsensysteni oder der 
Staarkern bei seinem Austritte von Seite der Regenbogenhaut 
findet, wird meistens leicht überwunden. Doch läuft die Sache 
nicht immer ohne bedenkliche Zerrung und Quetschung der Pupil- 
larzone ab und es unterliegt gar keinem Zweifel dass ein Theil 
der folgenschweren Entzündungen, welche sieh nach Lappenextra- 
ctionen so häufig im vorderen Uvealtracte abspielen, auf solche 
mechanische Reizwirkungen zurückzuführen seien. Ist gar die 
Pupillarzone der Iris durch organisirte Producte früherer Entzün- 
dungen schwielig verdichtet; so kann ihre Unnachgiebigkeit der 
Staarentleeruno- die erössten Hindernisse bereiten. 



Es führt die alte Lappenextraction ihren Namen eigentlich 
mit Unrecht, da bei ihr keinerlei Zugswerkzeuge in Verwendung 
kommen sollen ; der Staar überhaupt nicht ausgezogen, sondern 
vorzugsweise oder ausschliesslich durch den Glaskörperdruck 
aus dem Binnenraume herausgefördert wird. Den Weg zu dieser 
Entbindungsmethode hat Da viel 1 ) im Jahre 1747 durch die Er- 
findung des hohen Bogenschnittes gebahnt. Er ist der ruhmreiche 
Begründer der modernen Operationstechnik der Cataracta. 

Es sind zwar schon lange vor ihm, im grauen Alterthume, von den 
Arabern und Persern und im 17. und IS. Jahrhunderte gelegentlieh auch 
von germanischen und französischen Aerzten Staare durch eine Hornhaut- 
wunde ausgezogen worden. 2 ) Soweit die Sachen klar liegen, benützten die- 
selben jedoch immer Nadeln, Hakennadeln, Pincetten u. s. w., um die Linse 
aus ihrem Bette zu heben und nach aussen zu fördern. Auch war ihr Verfahren 
ein so eingreifendes, dass es nicht zur allgemeinen Geltung kommen konnte. 

Da viel 3 ) eröffnete die Vorderkammer von der unteren Scleralgrenze 
aus mit einer nach der Fläche gekrümmten Lanze und erweiterte die Wunde 



! ) Da viel, Memoires de l'academie de Chirurgie. Paris. IL 1753. p. 337. 

2 ) Daviel, Memoires etc. IL, p. 350; Himly, Krankheiten und Miss- 
bildungen. IL Berlin 1843. S. 256; Anagostakis, Contributions ä l'histoire 
de la Chirurgie oculaire etc. Athenes 1872. p. 43 ; Encore deux mots sur 
l'extraction de la Cataracta. Athenes 1878. 

3 ) Daviel, Memoires etc. IL, p. 344, Tab. XIX, XX. 



158 Ausziehung des Staares; Verfahren Daviel'a u. A. 

nach beiden Seiten mit einem zweischneidigen Messer. Hierauf führte er das 
eine Blatt seiner nach der Fläche und Kante gekrümmten Scheere zwischen 
Hornhaut und Iris ein und umgrenzte damit, sich immer an den Limbus 
haltend, einen Lappen, welcher nahezu zwei Dritttheile der Cornea umfasste 
und dessen Basis ein klein wenig oberhalb der Pupille lag. Der Lappen 
wurde mittelst einer Spatel umgeklappt und emporgehoben, um die Vorder- 
kapsel mit einer scharfen Nadel zerspalten, nöthigenfalls auch kreisförmig 
umschneiden und mit der Pincette hervorziehen zu können. Jetzt wurde die 
Spatel durch die Pupille hinter die Iris an den oberen Rand des Staares 
eingeschoben und letzterer durch leises Andrücken aus seinem Bette gelöst. 
Nachdem nun der Lappen wieder in seine normale Lage zurückgebracht 
worden war, bewerkstelligte Da viel die Entbindung der Cataracta dadurch, 
dass er den unteren Theil der vorderen Lederhautzone mittelst zweier ange- 
legter Finger sanft drückte. Etwaige Reste der Rindenschichten wurden 
mit einer Curette hervorgeholt. Daviel zählte in 206 Fällen 182 günstige 
Erfolge. 

Palucci 1 ) bestrebte sich, das Verfahren zu vereinfachen. Er vollführte 
den Bogenschnitt mit einer eigenthümlichen, am Halse schneidigen Nadel, 
welche er tief unter dem wagrechten Durchmesser der Cornea nahe der Scleral- 
grenze ein- und ausstach. Der Lappen ist ein sehr flacher. Sein Rand hält 
sich von der Hornhautgrenze mindestens 2mm entfernt. Es scheint, dass 
Palucci auch Scheeren zur Erweiterung des Schnittes benützte. Die Ent- 
bindung des Staares wurde durch Druck auf den Augapfel vermittelt. 

La Faye-) bediente sich zur Schnittführung lediglich seines bistourie- 
artigen Messers. Dessen Klinge ähnelt sehr einer überaus zart gebauten 
Sense und ist der Fläche nach gekrümmt.. Ein- und Ausstich liegen in der 
Höhe der Pupille, etwa eine halbe Linie von der Scleralgrenze entfernt. Der 
Lappen ist halbmondartig. Der Austritt der Linse wird durch einen Druck 
auf den Augapfel erzielt. Nur im Falle, als die Entbindung Schwierigkeiten 
findet, soll die vordere Kapsel eröffnet werden, in der Regel entleert sich die 
Linse in der geschlossenen Kapsel gleich nach Vollendung des Horn- 
hautschnittes. 

Santerelli 3 ) verlegt den Bogenschnitt nach oben, was schon Wen- 
zel 4 ) gelegentlich gethan hatte. Er stach die von ihm erfundene Ilohllanze 



1 ) Palucci, Methode d'abbattre la cataracte. Paris 1752. p. 156, 160, 
177, Tab. II, Fig. 6, 7. 

2 ) La Faye, Memoires de l'academie de Chirurgie. Tom. IL, p. 563, 
565, 568, Tab. XXII, Fig. 2. 

3 ) Santerelli, Ricerche per facilitare etc. Vienna 1795. p. 73, 76, 78, 
Tab. IL 

4 ) Wenzel nach Himly, Krankheiten und Missbildungen. IL Berlin 
1843. S. 284. 



A. G. Richifer's Verfahren. 159 

knapp an dem Kunde des Bindehautsaumes in die Hornhaut ein. führte sie 
in der Vorderkammer senkrecht nach abwärts bis zur Mitte der Pupille, 
lenkte dann die Spitze durch Vorwärtsbeugen des Schaftes gegen die Linsen- 
kapsel, durchschnitt letztere in wagrechter Richtung und brachte die Linse 
nach Entfernung des Instrumentes zur Entleerung, indem er mit dem Finger 
sanft auf den oberen Abschnitt der vorderen Lederhautzone drückte. Die 
Wunde erreichte eine Länge von 5 Linien oder ungefähr ll m "\ hielt sich 
strenge an die Cornealgrenze und bildete demgemäss, von aussen gesehen, 
einen sehr flachen Bogen. S anter elli rühmt ausdrücklich ihr geringes 
Klaffungsvermögen. 

Die ganz ausserordentliche Wichtigkeit der Da vi ersehen 
Operation sniethode wurde allseits dankbar anerkannt. Die her- 
vorragendsten Augenärzte wetteiferten in dem Streben, die ihr an- 
haftenden mannigfaltigen Mängel nach Thunlichkeit zu verbessern. 
Es wurde eine Unzahl von zum Theile allerdings recht abenteuer- 
lichen Instrumenten erfunden und jeder einzelne Handgriff den ver- 
schiedensten Abänderungen unterworfen. ') Für weitere Kreise mass- 
gebend ist jedoch nur das von A. G. Richter vereinfachte und 
von J. Beer vervollkommnete Verfahren geworden. 

A. G. Richter 2 ) gebrauchte zur Eröffnung der Hornhaut nur 
sein gerades spitziges Staarmesser mit gebauchter Schneide und 
3 Linien oder 6-5 mm grösster Klingenbreite. Ein- und Aus stich s- 
punkt hegen im Querdurchmesser der Hornhaut und müssen wenig- 
stens eine starke halbe Linie (l-09 ram ) von der Albugiuea entfernt 
sein. Im Ganzen muss die Hornhautwunde halbmondförmig werden 
und jeder Punkt des äusseren Wundrandes »eine starke 
»halbe oder vielmehr eine ganze Linie (L09 — 2-l mm ) vom 
»Rande der Albuginea entfernt sein«. Der Einstich muss 
senkrecht auf die Hornhautfiäche erfolgen, damit die innere Wunde 
nicht zu klein werde, das Messer dann aber gewendet und flach 
durch die Kammer geführt werden. Die Krystallhaut muss gründlich 



*) Hiinly, Krankheiten und Missbilchmgen. IL Berlin 1843. S. 262 u. f.: 
Graefe, Arch. f. Ophth. XL, 3. S. SO. 

2 ) A. G. Eicht er, Abhandl. von der Ausziehung des grauen Staares. 
Göttingen 1773. S. 29, 41, 43 u. f. 



100 Ausziehung des Staares; J. Beert Verfahren. 

nach allen Richtungen zerschnitten werden, um der Bildung- von 
Nachstaaren zu steuern u. s. w. 

Beer 1 ) stellte als Grundsatz auf: Der Hornhautschnitt 
muss erstens hinlänglich gross sein, um dem aus dem Auge 
tretenden Staare auch nicht das geringste Hinderniss in 
den Weg legen zu können, und gross genug wird er dann sein, 
wenn er gerade die Hälfte der Hornhaut so nahe als mög- 
lich an ihrem Rande öffnet. Zweitens muss er eine gute 
Form haben, und diese besteht darin, dass die Wundlippen gut 
gerundet sind. 

Ein- und Ausstichpunkt sollen nur eine Achtellinie von dem Rande 
der Hornhaut entfernt, aber eine Viertellinie oberhalb des Querdurchmessers 
der Cornea gelegen sein. Die Eröffnung der Yorderkapsel soll mittelst der 
Staarnadel durch eine Anzahl senkrechter und schräger Schnitte bewerk- 
stelligt werden. 

»Ist schon der Hornhautschnitt vollkommen gelungen und 
»ist auch die Staarkapsel völlig hinlänglich zerschnitten worden, 
»so drängt sich derStaar auf der Stelle hinter der aus dem Auge 
»tretenden Lanze in die Pupille und meistens sogleich aus dem 
»Auge, wenn dieses nur einigermassen selbstthätig ist.« 

Erfolgt aber der Austritt des Staares nicht so leicht und schnell und 
ist nicht sowohl eine Unvollkommenheit des Hornhautschnittes oder der Kapsel- 
zerschneidung, sondern eine besondere Trägheit des Auges, ein Mangel an 
Reaction Schuld daran: so muss der Operateur den Austritt des Staares 
befördern, indem er das Auge einige Male schnell nach oben bewegen lässt 
und, wenn auch jetzt die Cataracta sich nicht in der Pupille stellt, »die 
»Fingerspitze, mit welcher das untere Augenlid ohnehin immer hervorgezogen 
»wird, sanft auf das Augenlid am untersten Theile des Augapfels andrückt, 
»diesen Druck aber allmälig so lange verstärkt, bis die Staarlinse mit ihrem 
»grössten Durchmesser in die Pupille getreten ist, von welchem Augenblicke 
»zwar der Druck nicht aufhören darf, alter in eben dem Verhältnisse wieder 
»bis zum völligen Austritte des Staares aus dem Auge, den man mit dem 
»Davierschen Löffel am untersten Theile der Linse etwas unterstützen kann, 
»wieder vermindert werden muss, in dem er vorher zugenommen hatte«. 

In dem Richter-Beer'schen Verfahren und seinen mannig- 
faltigen Abänderungen tritt überall das Streiten zu Tage, die 
Widerstände zu beseitigen, auf dass die' Entbindung des 



l i .1 Beer, Lehre von den Augenkrankheiten. IL Wien 1817. S. 367 u. f. 



Uebelstände der alten Lappenextraction. 161 

Staares möglichst leiclit und schonend durch die natürliche 
Triebkraft, den Glaskörperdruck, vermittelt werden könne. 

Gerade mit der Hinwegschaffung der Hindernisse, 
welche der Glaskörperdruck bei seinem Walten findet, 
wird aber auch die Hauptquelle der schweren Uebelstände 
eröffnet, welche der Lappenextraction zum Vorwurfe ge- 
macht werden. Es fliessen dieselben nämlich zumeist aus dem 
übermässigen KlafFuugsvermögeu der Hornhautwunde und aus dem 
zeitweiligen Fortwirken des Glaskörperdruckes nach der Operation, 
also zu einer Zeit, in welcher die innige Aneinanderschmiegung 
der Wundränder zu deren rascher und dauernder Wiedervereinigung 
unerlässlich ist. Zu den gewöhnlichsten gehören das staffeiförmige 
Zusammenheilen der Wundränder, der Vorfall grosser Regenbogen- 
hautabschnitte, massige Glaskörperverluste und schwere Entzün- 
dungen mit Ausgang in Pupillensperre, in Schwund und Vereiterung 
des Augapfels. 

Die staffeiförmige Zusammenheilung der Wundrän- 
der wird oft schon dadurch misslich, dass der blossliegende Theil 
der Schnittfläche längere Zeit einen Angriffspunkt für septische. 
Stoffe bietet. Kommt es aber auch zur epithelialen Ueberkleidung 
derselben, so droht die Gefahr, dass der vorstehende Lappenrand 
bei den Bewegungen des Auges sich gegen den unteren Lidrand 
stemme und Monate lang heftige Reizzustände unterhalte, welche 
häufig in schwere und verderbliche Entzündungen ausarten. Schleift 
sich schliesslich aber auch die Stufe allmälig ab, so bleibt eine 
Verkrümmung der Hornhaut zurück, welche sich in Störungen der 
Brechverhältnisse zum Ausdrucke bringt. Durch Verlegung des 
Bogenschnittes an den oberen Ummesser der Cornea lässt sich 
diesen Fäkrlichkeiten nur theilweise ausweichen. 

Vorfälle grösserer Irisabschnitte kommen oft schon 
während der Operation mit oder unmittelbar nach der Entbindung 
der Linse zu Stande und lassen sich dann in vielen Fällen nicht 
beseitigen, indem der Glaskörper wegen kräftigerer Anspannung der 
äusseren Augenmuskeln sich immer wieder zwischen die Wundränder 

St eil wag. Neue Abhandlungen. ' \\ 



1()2 Ausziehung des Staares; Debelstände der alten Lappenextraction. 

drängt und die Regenbogenhaut vor sich hertreibt. Häufiger werden 
sie unter dem Verbände nachträglich erzeugt und sind dann sehr 
gewöhnlich die Folge von Wundsprengungen. Es geht mit ihnen 
selbstverständlich eine gewaltige Verkrümmung der Hornhaut ein- 
her, welche das Sehvermögen ganz ausserordentlich beeinträchtigt, 
Schlimmer aber noch sind die daran geknüpften Verziehungen der 
Pupille und die mit der fortdauernden Zerrimg der Iris gesetzten 
Reizungen des Uvealtractes. 

Glaskörpervorfälle, wenn sie vor der Entleerung des Staares 
eintreten, stellen letztere überhaupt in Frage. Jedenfalls werden 
sie, wenn sie einigermassen reichlicher ausfallen, dadurch gefährlich, 
dass sie das gute Aneinanderpassen der Wundränder erschweren 
und lang anhaltende Blutüberfüllungen mit deren Folgen (S. 146) 
begünstigen. 

Schwere Entzündungen mit dem Ausgange in Pupillen- 
sperre, Schwartenbildung, Schwund und Vereiterung des Augapfels 
finden ihre Quellen zum Theile in den vorerwähnten Zuständen, 
zum Theile aber auch in dem Zurückbleiben grösserer Mengen 
von Staartrümmern. Bei hohen Bogenschnitten hindert nämlich 
der sich vordrängende Glaskörper und die Iris die gründliche Aus- 
räumung der von dem Kerne abgetrennten Rindenschichten. 

Zu allen diesen Uebelständen kommt dann noch die Schwierig- 
keit der Operation, welche früher um so grösser war, als es an 
geeigneten Fixationswerkzeugen fehlte und man sich derselben 
auch ungerne bediente. Der Zug oder Druck, welchen ein solches 
Instrument auf die Lederhaut auszuüben hat, um den krampfhaft 
rollenden oder mit der Hornhaut hartnäckig nach oben fliehenden 
Augapfel in die richtige Lage zu bringen und darin zu erhalten, 
veranlasst nämlich bei hohen Bogenschnitten sehr leicht stür- 
mische Staarentbindungen und massenhafte Entleerungen des Glas- 
körpers. 

Es ist nach allem dem nicht zu verwundern, wenn die alte 
Lappenextraction dermalen so ziemlich allgemein in Verruf gekommen 
ist. Haben doch schon ältere Augenärzte ganz unverhohlen ihre 



Aeussere, den Misserfolg begünstigende Umstände. \vo 

Scheu vor diesem Operationsverfahren ausgesprochen. Scarpa 1 ) 
übte blos die Depression und Hiinly 2 ) erklärt nach einer Ver- 
gleichung der Ergebnisse; welche die Niederdrückung und die Aus- 
ziehung der Cataracta liefern : » Der Vernunft gemäss ist es ; in der 
» Regel den Staar nicht zu extrahiren.« Alle älteren Lehrbücher 
ergehen sich weitläufig in der Schilderung der mannigfaltigen Uebel- 
stände, welche der Lappenextraction anhängen, und Zusammen- 
stellungen der Heilergebnisse 3 ) rechtfertigen einigermassen die gegen 
dieses Verfahren erhobenen Bedenken. 

Es wäre übrigens ungerecht, die Misserfolge lediglich dem 
hohen ßogenschnitte auf Rechnung schreiben zu wollen. Aeussere 
Umstände haben dazu ohne Zweifel viel beigetragen. Insbesondere 
war der Verband ein ganz unzweckmässiger. Man begnügte sich 
damit, die Lidspalte mittelst schmaler Streifen englischen Pflasters 
zu verkleben und berücksichtigte nicht im Mindesten die Notwen- 
digkeit, den Liddruck durch gehörige Polsterung und elastische 
Binden zu verstärken. Auch die Nachbehandlung Hess viel zu 
wünschen übrig. Der grösste Fehler lag aber in der hartnäckig fest- 
gehaltenen Gewohnheit, den Kranken in sitzender oder gar stehen- 
der Stellung zu operiren und dann erst zu Bette zu bringen. Wie 
Viele sind da nicht schon mit mächtigen Irisvorfällen auf ihrem 
Lager angelangt? 

Daviel 4 ) operirte in sitzender Stellung. Er setzte sich dem Kranken 
gegenüber auf einen etwas erhöhten Sessel, während der Assistent hinter 
dem Stuhle des Kranken sich aufstellte, um den Kopf des Kranken zu fixiren 
und die Lider auseinander zuhalten. Santerelli 5 ) operirte ohne Assistenten. 



J ) Scarpa, Trattato delle principali malattie degli occhi. Pavia 1816. 
IL, p. 39. 

2 ) Hiinly, Krankheiten und Missbildungen. Berlin 1843. IL, S. 315, 321. 

3 ) Himly, Krankheiten und Missbildungen. Berlin 1843. IL, S. 279, 320; 
St eil wag, Zeitschrift der Gesellschaft der Wiener Aerzte 1852, S. 529, 533-, 
Jacobson, Arch. f. Ophth. XL, 2. S. 215-, Dantone, Beiträge zur Estraction 
des grauen Staares. Erlangen 1869. S. 34. 

4 ) Daviel, Memoires de l'academie de Chirurgie 1753, Tome IL, p. 345. 

5 ) Santerelli, Eicerche per facilitare etc. Vienna 1795. p. 74, Tab. IL, 
Fig. 2. 

11* 



164 Au Staare alte Lappenextraction; Abänderungen des Verfahre] 

Der Kranke sass auf einer hohen Stufe und stemmte seinen Kopf gegen den 
Bauch des Operateurs, welcher (»her und hinter ihm auf einem Stuhle Platz 
genommen hatte und über den Kopf des Ersteren hinweg mit der einen Hand 
die Lidspalte offen hielt, mit der anderen die Instrumente führte. Barth 
drückte den Kranken stehend in die Nische eines Fensters, hielt mit der 
einen Hand die Lider auseinander, während er mit der anderen operirte. 
Später wurde auf der Wiener Augenklinik der Kranke immer sitzend im Hör- 
saale operirt und dann auf sein Zimmer geführt. 

Wirklich sind die Ergebnisse un gl eich bessere geworden, 1 ) 
seitdem man den Kranken im Bette operirt und daselbst bis zur 
Verheilung der Wundränder ruhig- belässt; seitdem man einen Ver- 
band 2 ) anlegt, welcher den zeitweiligen Steigerungen des Glas- 
körperdruckes ausgleichend entgegenwirkt, und seitdem auch die 
Nachbehandlung nach richtigeren Grundsätzen geleitet wird. 

Hin weiterer wesentlicher Fortschritt wurde mit den erfolg- 
reichen Versuchen angebahnt, die verderblichen Einflüsse zu ver- 
mindern, welche einerseits die Zerrung und Quetschung der 
Pupillarzone der Iris während des Staaraustrittes, anderseits 
aber Vorfälle der Regenbogenhaut und die nachträgliche Be- 
rührung des vorderen Uvealtractes mit zurückgebliebenen 
geblähten Rindentrümmern auf den Heilungsverlauf nehmen. 

Um dem erstgenannten Uebelstande zu begegnen, wollten 
Einzelne 3 ) die Einschneidung der Pupillarzone (Iridotomie) 
mit der Lappenextraction methodisch verbinden. Sie 
griffen damit auf ein Verfahren zurück, welches manche der älteren 
Augenärzte 4 ) in Ausführung zu bringen pflegten, wenn sie bei 



1 ) Arlt, Graefe und Sämisch, Handbuch. III., S. 317, 318; Stellwag, 
Lehrbuch 1870, S. 723. 

2) Graefe, Arch. f. Ophth. IX., 2. S. 111; Stellwag, Lehrbuch 1861, 
S. 2, 590; 1870, S. 15, 730. 

3 ) Hasner, Centralblatt für prakt. Augenheilkunde. V., S. 252; Cha- 
vernac, ibid. VII., S. 104; Bon a-ente, Klin. Monatbl. 1882, S. 162; Mooren, 
Fünf Lustren. Wiesbaden 1882. S. 203. 

4 ) Petit, Maunoir, Carron des Villards nach Himly, Krankheiten 
und Missbildungen. Berlin 1843. IL, S. 279; A. G. Richter nach Dantone, 
Klin. Monatbl. 1882, S. 162. 



Verbindung der alten Lappenestraction mit der Iridektomie. 165 

der Ausziehung des Staares durch Irisvorfälle in Verlegenheit ge- 
riethen. 

Mooren 1 ) dagegen suchte die Gefahren, welche dem Auge 
aus der mechanischen Heizung der Regenbogenhaut von Seite des 
durchtretenden Staares und zurückbleibender Rindentrümmer sowie 
von Seite der so überaus häufigen Irisvorfälle erwachsen, dadurch 
zu verkleinern, dass er der Staarextraction eine Iridektomie 
mehrere Wochen und mindestens vierzehn Tage voraus- 
schickte. 

Er empfahl dieses Verfahren auf Grund zahlreicher Erfahrungen be- 
sonders in Fällen, in welchen der Gesundheitszustand des Kranken nicht der 
günstigste ist oder ein ruhiges Verhalten des letzteren nach der Operation 
nicht gut erwartet werden kann; ferner in Fällen, in welchen die Pupille 
durch Atropin sich nur unvollständig erweitern lässt und wo der Staat aus 
einem kleinen Kerne und sehr cohärenten Corticalmassen besteht. 

Jacobson 2 ) endlich vereinigte die Iridektomie mit 
der Staarentbinclung, Hess die erstere der letzteren unmittelbar 
folgen. Er erklärte die Iridektomie für einen notk wendigen Be- 
standteil der Extractionsmethode, nachdem er sich durch 
gründliche Untersuchungen überzeugt hatte, dass der beim Durch- 
tritte der Linse gequetschte Regenbogenhauttheil fast immer der 
Ausgangspunkt einer Iritis werde. Dabei habe die regelmässige 
Ausschneidung eines breiten Irissegmentes noch den weiteren Zweck, 
den gefürchteten Regenbogenhautvorfällen sammt Gefolgschaft den 
Boden zu entziehen, überdies aber auch den von Arlt 3 ) scharf 
betonten Gefahren zu steuern, welche dem Auge ans der weit- 
läufigen Berührung zurückgebliebener Staartrümmer mit dem vor- 
deren Uvealtracte erwachsen. 

Jacobson hat sich übrigens auf diese Neuerung nicht be- 
schränkt, sondern auch in der Schnittführung Aenderungen 



1 ) Mooren, Die verminderten Gefahren einer Hornhautvereiterung bei 
der Staarextraction. Berlin 1862. S. 8, 14. 

2 ) Jacobson, Ein neues und gefahrloses Operations verfahren zur Hei- 
lung des grauen Staares. Berlin 1863. S. 14 u. f. 

3 ) Arlt, Die Krankheiten des Auges. Prag 1853. IL, S. 303. 



166 Ausziehung des Staares; Verfahren Jacohson's. 

getroffen ; welche auf die nächsten Phasen in der Entwickelung 
der Staarextractionstechnik von mächtigem Einflüsse geworden sind. 
Theoretische Gründe und praktische Erfahrungen legten ihm nämlich 
den Schluss nahe, »dass eine Schnittwunde im gefässhältigen 
»Limbus günstigere Aussichten für die Heilung geben würde als 
»eine in der gefässlosen Cornea. « Er glaubte daher, die Schnitt- 
linie hinter die vordere Corneoscleralgrenze hinausrücken 
und, um den Widerstand des Hornhautlappens bei der Staarent- 
bindung auf ein Kleinstes herabzusetzen, »den Lappen jedesmal 
»so gross als möglich bilden zu müssen, reichlich so gross, 
» dass auch der voluminöseste Linsenkern mit daran haftender Cor- 
»ticalis hindurchtreten könne, ohne viel abzustreifen oder gar 
den Lappen gewaltsam in die Höhe zu drängen oder zu knicken. « 

Ein- und Ausstichspunkt fallen demgemäss 0-5'" = 1-09™™ unter 
den horizontalen Meridian des Auges, wenn es sich um sehr grosse Linsen- 
kerne handelt, etwas tiefer bei kleinem Kerne und zäher Rinde. 1 ) Sie liegen 
gleich der ganzen Schnittlinie im Limbns selbst, »gerade da, wo die Cornea 
»und Sclera vorn ineinander übergehen, jedoch so, dass die Schnittwunde 
»auf dem Durchschnitte nicht weiss ist.« Das Instrument ist ein breiteres 
oder schmäleres Beer'sches Staarmesser, je nachdem ein höherer oder niederer 
Lappen gebildet werden soll. 

Die Erfolge dieses Verfahrens waren überraschend günstige. 
Jacobson 2 ) zählte auf 100 Operirte strenge genommen nur Einen 
Verlust durch Hornhautvereiterung, während bei der früheren 
Operationsweise 7 — 10 Procent der Augen so verunglückten. Und 
doch vermochte diese Methode in ihrer Reinheit nicht durchzugreifen. 
Es schreckten nämlich die meisten Augenärzte vor der tiefen und 
lange dauernden Narkose zurück, welche Jacobson zur Durch- 
führung seines Verfahrens für unerlässlich nothwendig erachtete. 

In der That ist derselbe 3 ) »zu einer Durchschnittsmenge von 6 bis 
»8 Unzen Chloroform, zu einem Minimum von 1—3, zu einem Maximum von 



') Jacobson, Ein neues etc. S. 44. 

2 ) Jacobson, Ein neues etc. S. 22, 24. 

3 ) Jacobson, Arch. f. Ophth. XL. 1. S. 119. 



Uebermässiges Klaffungsverniögen der Wunde als Quelle der Uebelstände. Ib7 

» 12 — 16 Unzen gelangt. . . . Beispielsweise brauchte ein 83jähriger, ruhiger, 
»in den einfachsten Verhältnissen lebender Greis 16 Unzen Chloroform, ein 
»anderer 60jähriger über 12 Unzen, eine schwächliche, stark niarastische 
»Landfrau von über 50 Jahren ebenfalls über 12 Unzen bis zur Beendigung 
»der Operationen, welche eine bis dritthalb Stunden« in Anspruch nahmen. 
Wenn aber auch die Gefahren einer tiefen und lauge dauern- 
den Narkose bei vorsichtigem Gebahren auf ein Kleines vermindert 
oder die Einschläferung ganz umgangen werden konnte, so niusste 
die mit der Fläehenvergrösserung des Lappens sich steigernde 
Neigung zu massenhaften Glaskörpervorfällen, zu fehlerhaften Wund- 
verheilungen und zu nachträgliehen Wundsprengungen bedenklich 
machen. 



Das G-rtmdü'bel, aus welchem die meisten der der Lappen- 

extraction anhaftenden Schäden erwachsen, ist sicherlich in dem 
grösseren oder geringeren natürlichen Klaffungs vermögen der 
Hornhautwunde (S. 153) zu suchen. Ich ahnte dies bereits, als 
ich das erste Mal den Mechanismus der Staarausziehung klarzu- 
legen versuchte. 1 ) Ich erklärte damals: 2 ) »Geradlinige Schnitt- 
» wunden sind zum Klaffen am wenigsten geeignet . . ., 
»Lappenwunden hingegen verhalten sich relativ zur Ent- 
sleerung des Kry stallkörpers wie Loch wunden. Der Lappen 
»giebt dem andrängenden Kry stallkörper leicht nach, die Lappen - 
»wunde ist eine Loch wunde, deren Grösse eben bestimmt wird 
» durch die Grösse des umschriebenen Lappens. « In der ersten 
Auflage meines Lehrbuches 3 ) führte ich die Gründe auf, welche 
laut dafür sprechen, dass nicht gehöriges Anpassen des 
Lappenrandes an den peripheren Wundrand bei der Pathogenese 
der Hornhaut Vereiterung eine wichtige Bolle spiele. Ich knüpfte 
daran die Folgerung: »Es ergiebt sich hieraus die wichtige 
»praktische Eegel, dass man in jedem einzelnen Falle 



') Stell wag, Ophthalmologie 1853. L, S. 619. 
: ) St eil wag, Ebendaselbst. S. 621, 45. 
3 ) Stellwag, Lehrbuch 1861, S. 584. 



168 Ausziehung des Staares durch eine Lanzenwunde. 

»den Lappen nicht grösser bilde, als unbedingt noth- 
wendig ist, um den sclerosirten Kern ohne Zerrung der 
»Lappenwundwinkel nach aussen fördern zu können.« 

Treffender hätte es geheissen: Der bisher übliche hohe 
Bogenschnitt ist durch einen ausreichend langen Schnitt 
zu ersetzen, dessen natürliches Klaffungsvermögen thun- 
liehst gering ist und durch den Druck der geschlossenen 
Lider unschädlich gemacht werden kann. 

Es war Graefe beschieden, diesen eigentlichen Angelpunkt 
der ganzen Frage zur klaren Erkenutniss zu bringen und damit 
den Weg für wesentliche Verbesserungen der Staaroperationstechnik 
zu bahnen. Er gieng aber in seinen Schlussfolgerungen zu weit, 
indem er vermeinte, alle Staare durch eine Wunde, deren 
natürliches Klaffungsvermögen der Null nahekömmt oder doch 
wenigstens sehr gering ist, entbinden zu können. 

Flüssige, dünnbreiige und stärke kleisterähnliche 
Staarinassen entleeren sich nach ausreichender Eröffnung der 
Vorderkapsel ohne alle Schwierigkeit durch eine Lanzen wunde 
mit 3 — 4 mm innerer Oefifnung. Es genügt ein massiger Glaskörper- 
druck, um den grössten Theil derselben durch die Oefifnung zu 
treiben, wenn diese durch leichtes Niederdrücken der hinteren 
Wimdlefze zum Klaffen gebracht wird. Zurückgebliebene Reste 
lassen sich schonend dadurch nach aussen fördern, dass man den 
einen Lidrand mittelst des sanft angedrückten Zeigefingers oder 
Daumens von dem der Wunde entgegengesetzten Theile der Horn- 
hautperipherie aus nach der klaffend erhaltenen Oefifnung hin- 
streichend bewegt, 

Soll diese Hantirung aber den gewünschten Erfolg haben, 
so darf selbstverständlich die Ausgangspforte nicht durch die von 
hinten sich andrängende Regenbogenhaut verlegt werden. Es galt 
darum allgemein als Regel, nur bei stark erweiterter Pupille 
zu operiren und den ganzen Schnitt ' innerhalb des Bereiches der 
letzteren, ungefähr in der Mitte zwischen Scheitel und Rand der 
Hornhaut, zu führen. 



» Einfache Linearextractiou « ; Indicationsgrenzen ; Uebelstände. 1 6 J 

Die Vortlieile dieses Verfahrens, der »einfachen Linear- 
extraction «, hat zuerst Gibson ') erkannt und es für weiche Staare 
empfohlen, welche bereits zerstückelt worden waren, sich aber 
in der Aufsaugung säumig erwiesen. Er hebt hervor, dass sich 
dadurch die Heildauer ansehnlich abkürzen und die mit wieder- 
holten Discissionen verbundene Gefahr wesentlich vermindern lasse. 
Travers 2 ) erklärte die Operation angezeigt bei allen weichen 
Totalstaaren, und Graefe 3 ) dehnte die Indicationsgrenzen aus auf 
alle flüssigen, dünnbreiigen und stärkekleisterähnlichen 
Totalstaare ohne Kern ; sie mögen selbstständig als solche 
aufgetreten, traumatischen Ursprungs, oder durch vorläufige 
Zerstückelung zur völligen Zersetzung gebracht worden sein. 

Bei fortgesetzter Uebung dieses Verfahrens sind jedoch bald 
auch mancherlei Unzukömmlichkeiten an den Tag getreten. 
In der That sind recht oft Vorfälle der Eegenbogenhaut zu 
beklagen. Deren Folgen gestalten sich um so misslicher, als ge- 
wöhnlich ein grösserer Abschnitt des Pupillarrandes in der Wunde 
haften bleibt und so die Gelegenheit geboten wird zu Verziehungen 
oder gar Verwachsungen des Sehloches und zu andauernden Zer- 
rungen der Iris. Wenn nämlich auch unter starker Mydriase 
operirt wird, so lässt sich doch nicht immer durch langsames Zu- 
rückziehen der Lanze verhüten, dass in dem Augenblicke, in welchem 
das Kammerwasser austritt und der Binnendruck auf ein Kleines 
herabsinkt, die Pupille sich plötzlich sehr verengt und die Iris sich 
vor die Wunde legt. Der die innere Schnittpforte deckende Theil 
der Regenbogenhaut wird dann häufig schon durch die austretenden 
Staarmassen, in der Regel aber erst nach deren Entleerung durch 
den sich nach vorne drängenden Glaskörper zwischen die Wund- 
ränder getrieben und es ist dann meistens vergebliche Mühe, den Vor- 
fall mittelst der Spatel zurückführen und die Iris durch Anwendung 



J ) Gibson, Practica! observations. London 1811. p. 103. 

2 ) Travers, Further observations on the cataracte, med. chir. trans- 
actions. London 1814. V., p. 406. 

3 ) Graefe, Arch. f. Ophth. L, 2. S. 219, 224, 278. 



170 A.usziebiing des Staares durch eine Lanzenwunde ; Uebelstände. 

von Atropin oder Eserin von der Wunde fernhalten zu wollen. In 
selir vielen Fällen tritt das üble Ereigniss erst während der Nach- 
behandlung gelegentlich einer Wundsprengung ein, und da ist die 
Therapie ganz machtlos. 

Ein anderer Uebelstand liegt in der Schwierigkeit, die Vor- 
derkapsel im ganzen Umfange einer mittelweiten Papille zu beseitigen 
und so die Entwickelung gesichtsstörender Nachstaare zu 
verhindern. Es ist diese Schwierigkeit bei der » einfachen Linear- 
extraction« viel geringer als bei der Zerstückelung des Staares 
mittelst der Kerato- oder Scleronyxis, da das Häkchen oder die 
Nadel vermöge der Länge der Schnittwunde einen weit grösseren 
Spielraum für ausgreifende Bewegungen findet. Mitunter, beson- 
ders wenn die Vorderkapsel durch Auf- oder Anlagerungen verdickt 
und zähe geworden ist, gelingt es wohl gar, den grössten Theil 
derselben mittelst einer geschickten Handhabung des Häkchens 
abzutrennen und durch die Wunde nach aussen zu fördern. Viel 
häutiger aber reisst die Vorderkapsel ein, und es liegt nicht immer 
in der Willkür des Operateurs, durch Schneiden oder Beissen Zipfel 
zu bilden, welche sich hinlänglich zurückziehen können, auf dass 
das Pupillargebiet freigelegt werde. Es bleibt zum Mindesten der 
hinter der peripheren Wundlefze gelegene Theil der Kapsel stehen, 
da er sich der Einwirkung des Instrumentes entzieht. 

Das Schlimmste ist, dass die Entleerung der Staarmassen 
in vielen Fällen eine unvollständige bleibt. Es strömen 
nämlich unter dem Glaskörperdrucke die der Hornhautwunde näher 
gelegenen Theile des Magma am raschesten aus, und so kommt es, 
dass der entsprechende Abschnitt der hinteren Kapsel öfters an die 
Schnittpforte herantritt und diese absperrt, bevor die seitlich und 
im Kapselfalze gelegenen Reste der Cataracta sich in Bewegung ge- 
setzt haben. Diese werden nun im Binnenraume zurückgehalten, 
indem der Glaskörperdruck, auf die nach vorne gebauchte hintere 
Kapsel wirkend, dieselben von der Wundöffnung eher wegdrängt. 
Es hilft dann kein Drücken, kein Schieben und Treiben, es lässt 
sich nur wenig davon nach aussen fördern. Es geschieht dies öfters 



»Einfache Linearextraction«; Suctions- oder Aspirationsmetliode. 171 

schon bei flüssigen und ganz weichen stärkekleisterähn- 
lichen Staarmassen. Um so mehr ist es zu fürchten hei dick- 
breiiger und b röcklich er Beschaffenheit des Magma. Am grössten 
sind aber die Schwierigkeiten, wenn der cataractöse Brei mächtigere 
Schollen oder gar zusammenhängende Massen von wachs- 
ähnlicher oder etwa noch grösserer Dichtigkeit in sich 
birgt. Alle Bemühungen, dieselben vollständig zu entleeren, bleiben 
in der Regel fruchtlos und steigern nur die Gefahr künftiger Reiz- 
zustände wegen der fast unvermeidlichen schweren Beleidigung der 
hinderlich in den Weg tretenden" Iris. 

Liesse sich die Beschaffenheit der gesammten Staarmasse 
immer mit voller Gewissheit voraussehen, so könnte durch 
die Wahl eines anderen Operationsverfahrens mancher Schaden 
verhütet werden. Leider kommt die Erkenntniss oftmals zu spät. 
Die Diagnose muss auf das Alter des Kranken und auf ge- 
wisse äusserlich sichtbare Merkmale des Staares gebaut werden, und 
diese erweisen sich in nicht wenigen Fällen als trügerisch. Der 
Zustand, in welchem sich die vorderen Linsen schichten sichtlich 
befinden, gewährleistet durchaus nicht das Vorhandensein gleicher 
Veränderungen in den Kern- und hinteren Rindenlagen des Kry- 
stalles. Die ersteren zeigen sich bisweilen völlig erweicht oder 
gar schon in rückläufiger Umbildung weit vorgeschritten, während 
die letzteren in der staarigen Zersetzung noch sehr zurück sind, 
vielleicht gar ihre normale Durchsichtigkeit und Organisation auf- 
recht erhalten haben und der hinteren Kapsel fest anhängen. 1 ) 
Bleiben aber nur einigermassen reichliche Mengen von Linsen- 
trümmern zurück, welche vermöge ihres höheren Gehaltes fester 
Bestandtheile sich unter dem Einflüsse des Kammerwassers mächtig 
aufblähen können, so sind schwere Folgen mit grosser Wahrschein- 
lichkeit zu gewärtigen. 

Es bedarf wohl keiner besonderen Erwähnung, dass die sogenannte 
»Suctions- oder Aspirationsmethode«, d. i. der Versuch, flüssige und 



!) St eil wag, Ophthalmologie. L, S. 757, 758, Anmerkung 199, 201. 



li% Ausziehung des Staares durch eine Lanzenwunde mit Iridektomie. 

breiigweiche Staarmassen mittelst eigener Saugwerkzeuge aus der Kapsel- 
höhle lierauszupumpen, 1 ) die »Schwierigkeit nicht vermindert, .sondern eher 
steigert. Wo dieses Verfahren am Platze wäre, arbeitet der Glaskörperdruck 
allein zweifelsohne sicherer und schonender. 

Ueberblickt man Alles, was über die » einfache Linearextrac- 
tion« gesagt worden ist, so drängt sich förmlich die Aufgabe hervor, 
Verhältnisse zu schaffen, welche die verfügbaren Triebkräfte 
für die Gesammtmasse des Staares besser auszunützen 
erlauben und zugleich den Instrumenten genügenden Spielraum 
gewähren, um die Vorderkapsel an jedwedem Punkte an- 
greifen und selbst gröbere derbe Trümmer der Cataracta 
aus beliebigen Theilen der Kapselhöhle und des Kammer- 
raumes hervorholen zu können. 

Es lässt sich diesen Anforderungen in thimlichster Weise 
entsprechen durch Verlegung des Hornhautschnittes an die 
Scleralgrenze und durch die Ausschneidung des anstehen- 
den Irissectors. 

Man thut dabei gut, den Schnitt, wo es angeht, an der 
oberen Hornbautgrenze zu führen, damit der Liddruck bis zur 
vollen Verharschung der Wunde ausgenützt und dem üblen Einflüsse 
begegnet werden könne, welchen ein in der offenen Lidspalte ganz 
frei stehendes Colobom auf das Sehvermögen nimmt, einerseits indem 
es Blendungserscheinungen veranlasst, anderseits indem es durch 
Entblössung der mehr unregelmässig gekrümmten Hornhautperi- 
pherie die Schärfe und Deutlichkeit der Netzhautbilder wesentlich 
beeinträchtigt. 

Es ist eben nicht rathsam, diesen Uebelstand dadurch ab- 
schwächen zu wollen, dass man blos einen schmalen Irissector 
ausschneidet, Ist das Colobom nämlich sehr enge, so behindert 



J ) Siehe Sichel, Arch. f. Ophth. XIV., 3. S. 1 •, Himly, Krankheiten 
und Missbildungen. Berlin 1843. IL, S. 257; Ed. Jäger, Der Hohlschnitt, 
Wien Ist.;. S. 4; Laugier, Annal. d'ocul. XVII., p. 29; XX., p. 28; Pridgin 
Teale, London ophth. Hosp. Reports. IV., p. 197; Arlt, Graefe und Sämisch, 
Handbuch. III., S. 262. 



» Linearextraction <;< mit Iridektomie. 175 

es leicht die nachfolgenden Hantirimgen und seine Schenkel werden 
dabei wohl gar empfindlich beleidigt. Die Hauptsache aber ist, 
dass an der Wunde anstehende Theile der Regenbogenhaut 
von dem austretenden Staare oder von dem gegen die Oeffnung 
hindrängenden Glaskörper leicht in den Schnittcanal hineingetrieben 
werden. Wirklich sind bei einem solchen Verfahren Iris vor fälle 
öfters schon während der Operation zu beklagen, häufiger aber 
entwickeln sie sich erst nachträglich, besonders gelegentlich einer 
Wundsprengung. 

In Anbetracht der damit verknüpften Gefahren erscheint es 
zweckmässig, den in den Bereich der Hornhaut wunde fallenden 
Regenbogenhautsector seiner ganzen Breite nach auszuschnei- 
den, indem man ihn mit der Pincette scharf anzieht und mittelst 
eines oder zweier Scheerenschläge knapp an der äusseren Wund- 
öffnung abträgt. Das Ergebniss ist dann ein breites lyr aförmiges 
Colobom, dessen ausgebogene Schenkel auch im Falle einer nach- 
träglichen Wundsprengung vor einem Vorfalle gesichert sind. 

Ist solchermassen der nöthige Spielraum geschaffen, so unter- 
liegt es keiner Schwierigkeit, die vordere Kapsel mit geeigneten 
Instrumenten anzugreifen. Wo diese Glashaut .frei von An- und 
Auflagerungen erscheint, thut man am besten, aus deren Mitte 
ein möglichst grosses viereckiges Stück auszuschneiden, 
indem man eine Sichelnadel oder eine Fliete bis hinter den der 
Wunde entgegengesetzten Theil des Pupillarrandes leitet, dort die 
Vorderkapsel parallel zum Cornealschnitte möglichst ausgiebig durch- 
trennt, hierauf die Schneide längs der beiden Colobomschenkel 
wirken lässt und endlich den so gebildeten Lappen nächst der 
Wundpforte von seinen noch übrigen Verbindungen löst, 

Verwachsungen derPupillarzone mit der Vorderkapsel 
bieten kein wesentliches Hinderniss für einen solchen Vorgang, nur 
muss sich die Schneide des Instrumentes innerhalb des Pupillar- 
randes halteii, um Irisverletzungen zu meiden, es wäre denn, dass 
es schon vorläufig gelungen -ist, die Anheftungen mittelst des Rückens 
der Nadel oder mittelst einer Spatel zu lösen. 



I < 4 Ausziehung des Staares durch eine Lanzenwunde mit [ridektomie. 

Findet sich die Vorderkapsel sehr verdickt, so dass sie 
einem massigen Zuge Stand zu halten verspricht, so wählt man 
mit Vortheil ein stärkeres Irishäkchen, dessen krummes Ende man 
bis zu dem der Hornhaut wunde gegenüberliegenden Theile des 
Pupillarrandes oder hinter diesem hinweg noch weiter vorstösst, 
dann einsetzt und mit langsam steigender Zugkraft wirken lässt. 
Oft gelingt es auf diese Weise, die Vorderkapsel ganz oder bis auf 
einen schmalen Randsaum loszureissen und nach aussen zu för- 
dern oder wenigstens für die Pincette fassbar zu machen. 

Bei stark geschrumpften, besonders trockenhülsigen 
und Balgstaaren, sowie bei häutigen Nachstaaren sind das 
Irishäkchen und die Pincette unentbehrlich. Es liegen nämlich bei 
diesen Cataractformen die Verhältnisse für die verfügbaren Trieb- 
kräfte, insbesonders für den Glaskörperdruck, überaus ungünstig 
(S. 142), daher man auf Zugwerkzeuge geradezu angewiesen ist. 
Palucci, ') Gibson, 2 ) Friedr. Jäger, 3 ) Hinily 4 ) und Andere 
haben derlei Staare bereits durch die » einfache Linearextraction « 
zu beseitigen verstanden, arbeiteten aber, da sie von dem grossen 
Nutzen der Iridektomie nichts wussten, mit grösseren Hindernissen 
und mit weit mehr Gefahr für die Iris, als dies heutzutage der 
Fall ist. 

Nach einer ausreichenden Eröffnung der Vorderkapsel 
entleeren sich flüssige und dünnbreiige, sowie stärke- 
kleisterähnliche Staarmassen unter einem eimgermassen kräfti- 
gen Glaskörperdrucke in der Regel überaus leicht und nahezu bis 
zur Gänze. Es bedarf dazu blos einer geringen Niederdrückung 
der hinteren Wundlefze mittelst des Daviel'schen Löffels und allen- 
falls sanfter Streichbewegungen des unteren Lidrandes über die 



') Palucci, Histoire de l'operation de la cataracte 1750, p. 38. 

2 ) Gibson, Practical observations. London 1811. p. 117. 

3 ) Friedr. Jäger nach Ed. Jäger, Der Hohlschnitt. Wien 1873. S. 6; 
Graefe, Arch. f. Ophth. I., 2. S. 220 und Arlt, Graefe und Sämisch, Hand- 
buch. III., S. 259. 

4 ) Himly, Krankheiten und Missbildungen. Berlin 1843. II., S. 285. 



»Linearextraction« mit Iridek,tomie; Auslöffelung des Staares. 175 

Hornhaut wimdwärts. Selbst gröbere bröckelige und schollige 
Trümmer lassen sich durch ein geschicktes derartiges Streichmanöver 
unschwer aus entfernten Lagern gegen die Oeffnung hintreiben und 
nach aussen fördern. Es bedarf nur einiger Geduld, um die Wieder- 
ansammlung von etwas Kammerwasser abzuwarten und so die 
Entleerungsbedingungen für wiederholte Versuche günstiger zu 
gestalten. Im Notkfalle muss dann allerdings zum DavieFschen 
Löffel als Zugswerkzeug gegriffen werden. 

Wachsähnlich derbe und verhärtete Linsenkerne, 
überhaupt zusammenhängend«, dichtere Staarmassen von 
einigem Umfange lassen sich durch eine Lanzenwunde mit 
3 — 4min j nuerer Oeffnung mittelst Glaskörperdruckes und äusserer 
Druckkräfte nur schwer oder gar nicht aus dem Binnenraume ent- 
leeren, ohne zertrümmert zu werden und die Schnittflächen in 
bedenklicher Weise zu quetschen. Es hat darum auch das Ver- 
fahren Friedr. Jäger's, 1 ) welches darauf hinzielte, bei Narben der 
Hornhaut mit oder ohne Einheilung der Iris, bei hinteren Synechien, 
bei Verzerrungen der Pupille u. s. w. den hohen Bogenschnitt 
durch eine Lanzen wunde zu ersetzen, keine allgemeine Nach- 
ahmung gefunden. 

Man hat sich vielmehr entschliessen müssen, den Lanzen - 
schnitt ansehnlich zu verlängern und die Auslöffelung (Ex-. 
cochleatio) des Staares methodisch zu üben.' 2 ) 

Doch zeigte es sich bald, dass die Eegenbogeuhaut bei den 
notwendigen Hantirungen meistens sehr hart mitgenommen wurde 
und, falls Hartstaare mit wachsähnlich dichter Rinde herausgefördert 
werden sollten, fast immer grössere zusammenhängende Trümmer- 
massen zurückblieben, welche das Auge durch ihre nachträgliche 
Blähung in die schwersten Gefahren stürzen können. Es lässt sich 
nämlich der Löffel nur unter grossem Widerstände zwischen die 



!) Ed. Jäger, Der Hoülschnitt. Wien 1873. S. 7. 
2 ) Desmarres, Clinique europeene 1859, Nr. 8. Nach Graefe, Aren, 
f. Ophth. V., 1. S. 160. 



17() Aus: i< iimii ! d.Staan - durch Lanzenwunden; Graefe's modificirte»Linearextraction«. 

Hinterkapsel und den verhärteten Staarkern hineinzwängen, und 
es kann leicht zu einer Luxation des Linsensystems kommen. 
Jedenfalls muss die dichte Rinde zerquetscht werden, wobei die 
einzelnen Trümmer da und dorthin ausweichen. Oft wird auch die 
tellerförmige Grube gesprengt, und die sich vordrängende Vitrina 
treibt dann die ausser den Bereich des Löffels gelangten Brocken 
nach den verschiedensten Richtungen auseinander, entzieht sie also 
weiteren Angriffen. 

Graefe 1 ) hat darum das Auslöffelungsv erfahren wesentlich 
abgeändert und unter dem Namen der » modificirten Linear- 
extraction« für Altersstaare mit massig grossem verhärteten 
Kern und breiig erweichter Rinde, ferner für halbweiche 
und weiche Cataracten bei Bestand von hinteren Syne- 
chien, endlich für traumatische Staare mit noch bestehender 
Iritis, oder wenn sie eingedrungene fremde Körper in sich ent- 
halten, empfohlen. 

Er führte den Schnitt an der schlaf einseitigen S cl er al grenze mit 
einem breiten Lanzenmesser. Derselbe sollte sich ungefähr über ein Vier- 
theil des Hornhautunifanges erstrecken, d. h. an der äusseren 
Wundöffnung etwa 3-5 Linien preussiscli oder 7'6 llim und darüber, an der 
inneren Wundöffnung aber bei o Linien preussiscli oder 6"6 mni messen. 
Hierauf wurde aus dem anstehenden Regenbogenhautabschnitte ein schmales 
Co lob om ausgeschnitten, die Vorderkapsel ausgiebig zerspalten und ein 
breiter, wenig ausgehöhlter Löffel »zwischen Linsenäquator und dem grössten 
» Kreise des compacten Kernes iii die hinteren Corticalmassen so weit vor- 
» geschoben, dass das Ende desselben den hinteren Pol des Kernes noch etwas 
»überschreitet. Alsdann wurde der Griff des Löffels gegen die Schläfe gesenkt 

und das sich liebende Ende sanft gegen den Linsenkern angedrängt. Es 
»muss bei dieser Bewegung darauf gesehen werden, dass die Hornhautwunde 

genügend klafft, ja es soll, besonders wenn die Augenmuskeln selbst wenig 
»wirken, noch durch einen Assistenten an der inneren Seite des Bulbus zur 

leichteren Austreibung des Staarkernes ein vorsichtiger Druck mit der 

Fingerspitze ausgeübt werden. Sowie die ersten Fragmente des zerquetschten 
»Kernes sich in der Hornhautwunde einstellen, schiebe man den Löffel noch 

etwas vor, SO dass dessen Ende ganz die innere Grenze des Kernes umfasst, 
»und nähere dann, indem mau den Griff immer mehr senkt und das Ende 



J ) Graefe, Arch. f. Ophth. V., 1. S. 158, 1G1, 105 u. f. 



Schuft's und üritchetfc's Auslöffelungsverfahren. 177 

»gegen die Hornhaut erhebt, gleichmässig mit dem Zurückziehen des Instru- 
» mentes auch den zersprengten Staarkern der Hornhautwunde. Was sich von 
»den Corticalmassen durch sanftes Drücken entfernen lässt, mag entfernt 
»werden, alle gewaltsamen Versuche müssen umsomehr unterbleiben, als von 
»der zurückbleibenden Corticalmasse bei der klaffenden Pupille hier wenig 
»zu fürchten ist.« 

Schuft 1 ) machte den Löffel durch tiefere Aushöhlung und durch Zu- 
schärfung des Randes zum Fassen des Staares geeigneter. Er glaubte mit 
Hilfe desselben in den Stand gesetzt zu sein, »durch eine lineare Wunde ein 
»jedes Linsensystem, gleichviel ob durchsichtig, theilweise oder ganz getrübt, 
»gleichviel von welcher Consistenz und Grösse, vollständig und ohne zu 
» grosse Verletzung - und Gefährdung des Auges zu entfernen«. 

Critchett-) hat zahlreiche Versuche angestellt, ist jedoch bald zur 
Ueberzeugung gekommen, dass die bisher geübte Methode der Auslöffelung 
den Erwartungen nicht entspreche, dass sie überhaupt nur auf Cataracten von 
mittlerer Härte, d. h. auf solche anwendbar sei, welche bruchstückweise her- 
vorgezogen werden können. Er hebt insbesonders die Schwierigkeit hervor, 
den Seh uft'schen Löffel hinter die Linse einzuführen, und betont die Gefahr, 
dass Staarfragmente hinter die Iris gedrängt werden, diese wohl gar verletzt, 
gequetscht und die tellerförmige Grube gesprengt werde. Um die Operation 
allen Staarformen, mit Ausnahme der weichen, anzupassen und auch die 
Nachtheile abzuschwächen, welche eine in der offenen Lidspalte blossliegende 
künstliche Pupille mit sich bringt, verlegt er den Hornhautschnitt an 
die ober eScleralgrenze. Er bedient sich hierbei eines gekrümmten Lanzen- 
messers. Wenn aber zu vermuthen steht, dass der Kern gross und hart sei 
und unzerstückelt herausgenommen werden müsse, so erweitert er die Horn- 
hautwunde nach beiden Seiten, wobei er die Richtung des ursprünglichen 
Schnittes so viel wie möglich beibehält. Ein solcher Schnitt nimmt 
etwa ein Dritttheil der Hornhautperipherie ein, misst an der 
äusseren Wundöffnung bei 9'8 mra , an der inneren bei 8-2mm uu <j 
stellt eine krumme Spaltöffnung dar. Critchett schneidet sodann nur 
ein kleines Stück der Iris aus, eröffnet die Vorderkapsel in weitem Umfange 
und führt einen sehr flachen, nur am vordersten Rande haken- 
förmig umgekrämpten Löffel vorsichtig zwischen dem Glaskörper 
und der hinteren Linsenfläche ein. Das Instrument gleitet leicht an 
den ihm angewiesenen Ort, fasst mit Sicherheit den Kern des Staares und 
lässt denselben durch die Hornhautwunde herausfördern, ohne ihn zu zer- 
trümmern. Es bleiben blos die Rindenschichten zurück, daher ein wieder- 
holtes Eingehen mit dem Löffel nothwendig wird. 



1 ) Schuft, Die Auslöffelung des Staares. Berlin 1860. S. 8, 10. 

2 ) Critchett, Klin. Monatbl. 1864, S. 349, 352 u. f.; Ophth. Hosp. 
Reports. IV., p. 315. 

St eil wag. Neue Abhandlungen. 12 



1<S Ali Staan durch Lanzen wunden .; Erfolge der Auslöffelung. 

Bowman 1 ) verfährl ganz ähnlich. Er stächt das breite Lanzenmesser 
in der oberen Corneoscleralgrenze so ein, dass es die vordere Kammer an 
deren äussersteni b'andende eröffnet. Ist eine Erweiterung der Wunde nöthig, 
so wird diese mit dein Lanzenmesser beim Zurückziehen desselben bewerk- 
stelligt. Der Löffel ist ein sehr flacher mit wenig aufgekrämpten Rändern. 

Eine wesentliche Verbesserung der Heilerfolge ist in 
Bezug auf kernhaltige Staare durch diese Neuerungen zu- 
nächst nicht erzielt worden.-) Graefe 3 ) hat die Ergebnisse 
der Auslöffelung mit jenen der alten Lappenextraction verglichen 
und gefunden, dass bei beiden Methoden nahezu das gleiche 
Procent von Augen ganz oder fast verloren gehe; dass dagegen 
die Anzahl unvollkommener Heilungen bei der Auslöffelung eine 
viel grössere sei als bei der Lappenextraction; dass die Heilung 
bei der Auslöffelung eine nur wenig kürzere Zeit in Anspruch 
nehme., die Nachbehandlung sich aber viel einfacher gestalte 
und weniger »Sorgfalt von Seite des Wartpersonales und weniger 
Einmischung des Arztes erheische, als bei der alten Lappen- 
extraction. 

Es spricht sich darin ganz klärlich der günstige Einfluss aus, 
welchen das geringere Kla ff ungs vermögen einer cornealen Lanzen- 
Avunde auf die Heilungs Vorgänge nimmt. Wenn trotzdem die Schluss- 
ergebnisse der Auslöffelung jenen der alten Lappenextraction 
nahezu gleichen oder eigentlich gegen letztere zurückstehen, so 
liegt der Grund offenbar darin, dass die Ausziehung des Staares 
mittelst des Löffels immer ein sehr gewaltthätiger Eingriff ist, 
während bei der alten Lappenextraction die natürlichen Triebkräfte 
fast allein ausreichen, um die Cataracta ohne sonderliche Beleidi- 
gung der vorliegenden Theile nach aussen zu schaffen. 

Der Löffel ist eben kein Zugswerkzeug im engeren Wort- 
sinne, da er die auf ihn übertragene Kraft nicht in der Richtung 



J ) Bowman, Ophth. Ho.sp. Reports. IV., p. 332 u. f. 
J i Steffan, Erfahrungen und Studien über die Staaroperation. Erlangen 
1867. S. 9 n. f.. 31; Klin. Erfahrungen und Studien. Erlangen isiJ'.i. S. 14. 
3 ) Graefe, Arcli. f. Ophth. XI.. 3. S. 7; Klin. Monatbl. 1865, 8. 130 






Mechanische Wirkung der Löffel; Haken. 179 

seiner Axe allein wirken lassen kann. Um den Staar festzuhalten 
und nach aussen zu fördern, muss er denselben gegen die hintere 
Wand der Hornhaut pressen und an dieser unter verhältnissmässig 
starkem Drucke gegen die Wundöffnung hin schleifen. Dass die 
zwischenliegende Regenbogenhaut, soweit sie nicht ausgeschnitten 
ist, dabei hart mitgenommen, gequetscht und gezerrt wird, liegt 
auf der Hand. Da nämlich das Sehloch nach dem Abflüsse des 
Kammerwassers und unter der mechanischen Reizwirkung der vor- 
ausgehenden Hantirungen sich immer stark verengert, fallt minde- 
stens die Pupillarzone der Iris unter den Druck und Zug des Löffels. 
Dazu kommt, dass unter der Einwirkung des Löffels die oberfläch- 
lichen Linsenschichten gerne zertrümmert und theilweise abgestreift 
werden. Ihre Herausforderung verlangt ein wiederholtes Eingehen 
mit dem Löffel und wird oft durch Glaskörpervorfälle geradezu 
unmöglich gemacht. 

An verlässlichen und dabei unschädlichen Zugswerkzeugen 
fehlt es überhaupt noch gänzlich. Die Schwierigkeit liegt darin, ein 
ungemein zartes und schmächtiges Instrument zu bauen, welches den leicht 
verschieblichen Staar gleich beim ersten Angriffe sicher fasst und so ohne 
Behelligung- der umliegenden Theile, lediglich durch Zugswirkung, nach aussen 
zu fördern erlaubt. Am meisten entsprechen diesem Zwecke offenbar 
Haken, und Graefe 1 ) hat dieselben in der That an Stelle der Löffel zu 
setzen gesucht. Es können stumpfe Haken benützt werden, um den Staar 
von seinem der Wunde gegenüberliegenden E an de aus zu fassen und hervor- 
zuziehen, oder scharfe, welche in den Staar eingesenkt werden. Erstere 
verlangen grosse Geschicklichkeit, da der Staar sehr gerne ausweicht. Letztere 
sind nur für harte Staare zu verwenden, bei Cataracten von geringerer Dichtig- 
keit reissen sie aus und zertrümmern dieselben, so dass grosse Mengen von 
Staarresten in dem Kammerraume zurückbleiben. Ueberhaupt sind Haken nur 
verwendbar, wo die Widerstände, welche sich der Entbindung der Cataracta 
in den Weg stellen, sehr geringe sind, bei Lanzen wunden können sie nur 
in Gebrauch gezogen werden, wenn der Staarkern ein sehr kleiner ist, also 
leicht durch die Oeffnung schlüpft. 

Um des Löffels in der Regel entrathen zu können, ohne 
auf die Vortheile verzichten zu müssen, welche eine Wunde mit 



J ) Graefe, Arch. f. Ophth. XL, 3. S. 21. 

12* 



ISO Ausziehung des Staares durcb deD peripheren »Linearschnitt«. 

sehr geringem Klaffungs vermögen in Bezug auf die späteren Heilungs- 
vorgänge bietet, hat sich Graefe 1 ) schon 1865 entschlossen, die 
äussere Wundöffnung seines »linearen« Schnittes bei klein- 
kernigen Staaren mit reichlicher zerweichter Rinde auf 4 - 4-25 Linien 
preussisch (8 - 7 — 9*2 mm ) 7 bei gewöhnlichen Altersstaaren aber auf 
4*5— 4*75 Linien preussisch (9*8 — 10'35 mm ) zu verlängern und 
dieselbe ganz in den vorderen Lederhautfalzrand zu ver- 
legen. 

Graefe ersetzte behufs dessen die Lanze durch sein überaus 
zweckmässig gebautes Schmalmesser. Ein- und Ausstichs- 
punkt desselben sollen sich nach der ursprünglichen Vorschrift 2 ) 
»durchschnittlich eine halbe Linie (etwas mehr als l mm ) weit 
»von der (vorderen) Hornhautgrenze und 2 3 Linien (l'46 ,Dm ) 
»unter der an den oberen Hornhautscheitel (soll heissen: an den 
»obersten Punkt der vorderen Cornealgrenze) gelegten Tangente 
» befinden « . 

Beim Einstiche soll die Klinge mit nach oben sehender Schneide 
gegen den Mittelpunkt der Pupille zielen und über diesen hinaus 
bis an den dem Einstichspunkte gegenüberliegenden Theil des Iris- 
winkels vorgeschoben werden, damit die innere Wundöffnung hinter 
der äusseren nicht allzusehr an Länge zurückstehe. Sodann soll 
die Spitze des Messers gehoben, möglichst peripher in der Höhe 
des Einstiches ausgestochen und, nachdem die Messerklinge in der 
Richtung eines grössten Hornhautkreises steil nach vorne 
gewendet wurde, der Schnitt in Sägezügen vollendet werden. 
Die Wunde wird bei einem solchen Vorgehen an ihrer äusseren 
Oeff'nung 9*8— 10*35 mm lang und fällt in den Bereich der vorderen 
Bindehautzone, von welcher ein 3—4""" breiter Lappen abge- 
trennt wird. 

Nachdem dieser auf die vordere Hornhautoberfläche zu- 
rückgeschlagen worden ist, soll der im Bereiche der Wunde 



') Graefe, Arch. f. Ophtli. XL, 3. S. 1, 24, 26. 

2 ) Graefe, Arch. f. Ophtli. XL, 3. S. 13, 24, 26 u. f. 



Graefe's ursprüngliches Verfahren; Sehlittenmanöver ; Haken. 181 

gelegene Abschnitt der Regenbogenhaut mit der Pincette 
hervorgezogen, sanft angespannt und zur Gänze abgetragen 
werden. 

Die Vor der kap sei soll mittelst des flietenförmigen Cystitomes 
in zwei Fluchten eröffnet werden, welche vom unteren Theile 
der natürlichen Pupille ausgehen und hart au dem Nasen- und 
Schläfenrande der gesammten Pupille bis in die Nähe des oberen 
Linsenrandes aufsteigen. Wenn ausgedehntere Verdickungen der 
Kapsel deren gänzliche oder theilweise Ausziehung- empfehlen, ist 
statt des Cystitomes das scharfe Häkchen am Platze. 

Die Linsen ent wickelung soll bei kernhaltigen Greisen- 
staaren mit weicher Rinde und bei zähen Cataracten »mit weiss- 
lichern, aber noch nicht scleromatös-gelblichem Kerne «, wie letztere 
den mittleren Lebensperioden zukommen, durch das sogenannte 
Schlittenmanöver versucht werden. 

»Man nimmt einen breiten Löffel mit massig gewölbtem Blatte und 
»drückt dessen Rücken entsprechend der Wundmitte und hart, an derselben 
» der Sclera sanft an, so dass die Wunde zum Klaffen gebracht wird. Hierbei 
» schieben sich Corticalmassen hervor und der Scheitel des Kernrandes stellt 
» sich ein. Um nun ein möglichst vollständiges Vorrücken des letzteren zu 
»bezwecken, lässt man den Löffelrücken auf der Sclera entlang gleiten, und 
»zwar unter Einhaltung desselben Druckes seitwärts nach den Wundwinkeln 
» hin, dann aber, von der Wunde zurückziehend, nach oben, wobei man den 
» Druck vorsichtig verstärkt. Entwickelt sich der Diameter des Kernes während 
»dieser Bewegung, so lässt man mit dem Drucke mehr und mehr nach und 
»beendet allenfalls die Entbindung durch Anlegen des Löffelendes an den 
»bereits hervorgetretenen Rand.« 

»Ist nur eine dünnere Schichte Corticalis vorhanden, so kann 
»man das empfohlene Manöver ebenfalls versuchen, stehe jedoch 
»von demselben ab, sowie man sieht, dass während der seitwärts 
» gleitenden Bewegungen keine Einstellung erfolgt, und gehe nun- 
»mehr zum Gebrauche des Häkchens über, zu welchem 
»man im Falle einer völlig harten Cataracta von Anfang 
»an Zuflucht zu nehmen hat.« Das stumpfe Häkchen wird 
flach durch die hinteren Rindenschichten an den unteren Rand des 
Kernes geführt, dann um seine Axe gedreht, um letzteren zu fassen 



182 ; di Staare durch den peripheren Linearsohnitl . 

und die Linse nach aussen schaffen zu können. Weicht die Cataracta 
aus. so kann auch zu dem scharfen Haken gegriffen werden., 
welcher in die hintere Kernwand einzuschlagen ist, 

Zurückgebliebene Trümmer der Rindenschichten sollen 
durch sanfte Druck- und Streichmanöver, nur ausnahmsweise mittelst 
kleinerer Fasslöffel, entfernt werden. 

Schliesslich sollen die Wundränder der Hornhaut gehörig 
gereinigt und aneinander gepasst, der Bindehautlappcn darüber 
gebreitet und in seine natürliche Lage gebracht werden ; worauf 
ein geeigneter Verband anzulegen ist. 

Durch die Verlängerung des Schnittes sind die Wider- 
stände, welche der Staarentbindung sich entgegenstellen, soweit 
vermindert worden, dass etwa ein Drittth eil der gewöhnlichen 
Alterscataracten ohne alle Benützung von Fassinstrumenten nach 
aussen gefördert werden konnte. Bei den übrigen zwei Dritt- 
theilen blieben Zugs Werkzeuge unentbehrlich. Doch erwiesen 
sich Löffel nur mehr bei Morgagni'schen Staaren mit sehr hartem 
und kleinem Kerne als vorteilhaft, bei der allergrössten Mehrzahl 
der Cataracten reichten Haken aus, um die Entbindung ohne alle 
beleidigende Druckwirkung auf die umgebenden Theile, lediglich 
durch sanften Zug, zu bewerkstelligen. 

Durch die Verlegung der äusseren Wundöffnung in 
den vorderen Lederhautsaum wurde der Zuwachs, welchen 
das KlafTungsvermögen der Wunde mit deren Verlängerung erhielt, 
zum Theile wieder ausgeglichen. Es ist nämlich der Ummesser 
der Kreisebene, in welcher der Wundkanal liegt, ein um so grösserer, 
je weiter sich der Schnitt von der Hornhautmitte entfernt, und im 
Verhältnisse dazu nehmen der Winkel und die Höhe des 
Bogens ab, welchen eine Wunde von bestimmter Länge in jenem 
Kreise beschreibt, 

Die steile Wendung der Klinge nach erfolgtem Aus- 
stiche war ganz geeignet, die Schnittflächen der Ebene eines grössten 
Hornhautkreises zu nähern und solchermassen die angestrebte 
Linearität der Wunde um ein Weiteres zu erhöhen. 



Graefe's ursprüngliches Verfahren ; dessen Vortheile. löo 

Die Voraussetzung', dass bei solcher Schnittführung » fast der gesammte 
Wundkanal mit Ausnahme seiner hintersten Partie in das Scleralbereich 
»falle, 1 ) und insoferne ein erheblicher Vortheil erzielt werden könne, als 
»Wunden und Entzündungen an der Grenze zwischen Cornea und Sclera sehr 
»viel weniger Tendenz zur Eiterung zeigen, als dieselben Processe in der 
»Cornea selbst«, 2 ) ist nicht stichhaltig und von Graefe selbst bald auf- 
gegeben worden. 3 ) Anatomische Untersuchungen lehren nämlich, dass der 
vordere Lederhautsaum sich nur als ein dünnes Blatt über den Hornhautrand 
hinüberschlage, und dass demzufolge der Wundkanal zu zwei Dritttheilen bis 
drei Viertheilen im Cornealgefüge selbst lagere. 4 ) In Bezug auf den zweiten 
Satz ist zu betonen, dass ein wesentlicher Unterschied in der Heilungstenclenz 
von Bogenwunden gleicher Länge und Krümmung, welche ganz oder 
grössten Theiles in dem Hornhautgewebe gelegen sind, sich mit Sicherheit 
nicht erweisen lasse. 

Durch die Bildung eines Bindehautlappens, welcher 
nach vollendeter Operation über die äussere Wimdöffnimg gebreitet 
wird ; sollten die Heilungsbedingungen günstiger gestaltet werden. 

Mit der Ausschneidung des gesammten in den Wund- 
bereich fallenden Kegenbogenhautsectors wurden Vorfälle 
und Verwachsungen von Iristheilen mit der Hornhautnarbe zweifels- 
ohne zu minder häufigen Ereignissen gemacht. Zugleich wurde damit 
aber auch ein breiter Zugang geschaffen, um die Vorderkapsel in 
weitestem Umfange eröffnen und so die Widerstände der Staar- 
entwickelung vermindern, ausserdem aber auch etwa zurück- 
gebliebene Trümmer der Bindenschichten in schonendster 
Weise durch sanfte Druck- und Streichmanöver ausräumen und da- 
mit eine der ergiebigsten Quellen für Reizzustände und verderbliche 
Entzündungen im vorderen Uvealtracte stopfen zu können. 

Zu allen diesen Vortheilen, welche die verbesserte modificirte 
Linearextraction gegenüber der Lappenextraction bot, kamen dann 
noch die geringere Heilungsdauer und eine ganz erhebliche 
Herabsetzung der Anforderungen, welche das neue Verfahren 



!) Graefe, Arch. f. Ophth. XL, 3. S. 63. 
2 ) Jacobson, Arch. f. Ophth. XL, 2. S. 176, 181. 
" 3 ) Graefe, Arch. f. Ophth. XIV., 3. S. 120, 122 u. f. 

4 ) Siehe 0. Becker, Atlas der pathol. Topographie des Auges. Wien 
1874. Tafel V— IX. 



184 Ausziehung des Staares durch den peripheren Linea) chnitt«. 

an das Behagen und Betragen des Kranken während der Nach- 
behandlung stellte. Rechnet man dazu die günstigen Ergebnisse, 
deren sich Graefe rühmen konnte/) und dessen kühne Behauptung, 
die Unreife des Staares, vorhandene Thränensackleiden, 
Bindehautkrankheiten u. s. w. seien fürder nicht mehr als 
Hindernisse eines günstigen Operationserfolges zu be- 
trachten : -) so wird es Niemanden Wunder nehmen, dass die grosse 
Mehrzahl der deutschen Augenärzte sich mit Feuereifer dem neuen 
Verfahren zuwendete und die ihm anklebenden Mängel unterschätzte. 

Der grösste dieser Mängel war, dass den natürlichen Trieb- 
kräften gar keine oder doch nur eine sehr untergeordnete 
Rolle zugetheilt wurde, dass die Herausförderung des Staares in 
einem Dritttheile der Fälle fast lediglich durch äussere Druck- 
kräfte erzwungen, in den übrigen zwei Dritttheilen aber durch 
Zugswerkzeuge vermittelt werden musste, welche sich ihres ein- 
greifenden und beleidigenden Charakters niemals ganz entkleiden 
lassen und überdiess oft nur eine sehr unvollständige Entleerung 
ermöglichen. 

Es war dieser Mangel untrennbar an die vorgeschriebene 
Form und Länge der Hornhautwunde gebunden, denn die Auf- 
hebung des Klaffungsvermögens und die maximale Vermehrung 
jener Widerstände, welche sich der Staarentbindung durch natür- 
liche Triebkräfte entgegenstellen, bedingen sich gegenseitig. Ein 
starres Festhalten an der gegebenen Schnittregel schloss also not- 
wendig die Möglichkeit aus, beliebige Staarformen ohne Zuhilfe- 
nahme von Fassinstrumenten in schonendster Weise leicht und 
sicher aus dem Binnenraume zu schaffen. Ein Zurückgehen zur 
klaffenden Bogenwunde hiess jedoch die Gefahren wieder herauf- 
beschwören, welche der alten Lappenextraction anhängen. 

Es ist nun aber nicht die Linearität der Wunde als 
solche, sondern vielmehr »die durch die Linearität gegebene, 



») Graefe, Arch. f. Ophth. XL, 3. S. 47, 56; XII., 1. S. 150. 
, Graefe, Arch. f. Ophth. XII., 1. S. 152, 153. 



Graefe's verbessertes Verfahren. 185 

»auch ungewöhnlicheren (Muskel-) Druckkräften trotzende Innig- 
»keit des Wundcontactes« das eigentliche Ziel gewesen, 
welches mit der neuen Schnittführung' angestrebt wurde. Eine 
solche innige und selbst einem massig erhöhten Glaskörperdrucke 
Stand haltende Berührung der Wundflächen ist jedoch keines- 
wegs ausschliesslich an die strenge Linearität des Schnittes ge- 
knüpft, sondern wird bei Bogen wunden von geringer Höhe 
durch flache Schnittführung wesentlich begünstigt (S. 153). 

Graefe hat sich denn auch, durch eigene Erfahrungen und 
fremde Einwendungen gedrängt, zu Aenderungen in der Schnitt- 
fuhrung in diesem Sinne bequemen müssen. Er that dies aber 
nur sehr zögernd, indem er anfangs ') es blos für möglich erklärte, 
»dass man für die ganz compacten Staarformen dahin kommen 
»wird, Punction und Contrapunction eine Drittellinie (07 mm ) tiefer 
»anzulegen, um unter Beibehaltung der Schnittmitte, aber mittelst 
»eines etwas weniger steilen Wundkanales, .. . einen von 
»aller Contusion freien Linsenaustritt beim einfachen äusseren 
»Druck (Schlittenmanceuvre) zu erreichen«. 

Es setzt dies aber voraus, dass die Vorderkapsel recht extensiv 
bis an den der Wunde anstehenden Randtheil eröffnet worden ist. 
Auch muss beim Ansätze des Löffels auf die hintere Wundlefze mit 
der Fixirpincette ein den Umständen proportionirter, im Ganzen 
aber ziemlich dreister Zug nach unten ausgeübt werden, auf dass 
sich der Linsengleicher in der Wunde einstelle, worauf dann der 
Austritt des Staares durch die seitlich gleitenden Bewegungen des 
Löffels bewerkstelligt wird. Droht sich die untere Corticalis vom 
Kerne loszulösen oder rückt der Staar nach erfolgter Einstellung 
nur langsam und mit Haltepunkten vor, indem der Augendruck 
ein sehr geringer ist, so genügt es, den Löffel mit seiner convexen 
Fläche auf die Mitte der Hornhaut aufzudrücken und sanft 
gegen die Wunde hin aufwärts zu streichen, um den Staar 
als Ganzes vorrücken zu machen. »Wo sich indessen die Linse 



') Graefe, Arch. f. Oplith. XII., 1. S. 161, 171, 179. 



1 hb iehung des Staares durch den peripheren Linearschnitt«, 

nicht vollkommen leicht darbietet und nicht in sanft schlüpfender 
»Weise vorrückt, behält die Anwendung des Hakens ihre 

Vortheile. « Wollte man die Tractionsinstrumente durchaus 
verbannen, so könnte in Ansehung- der protrahirten und müh- 
samen Linsenentbindung hei gewissen Staarformen »dem Schnitte 
»mit Beibehaltung seiner übrigen Attribute eine geringe 
»Lappenhöhe (etwa von einer halben Linie oder etwas mehr als 
» l mra ) gegeben werden«. 

Mit fortschreitender Erfahrung ' ) wuchsen immer mehr die 
gegen die Zugswerk zeuge gehegten Bedenken und auch in Bezug 
auf das Schlittenmanöver reifte allmälig die Erkenntniss, dass 
dasselbe die mechanischen Anforderungen bei der Linsenentbindung 
n i c h t in voll k o m m en er We i s e erfülle. » Es wirkt dabei ein 
»zu grosser Antheil der verwendeten Kraft lediglich als Steigerung 
»des intraoeularen Druckes, ohne eine directe Beziehung zur Aus- 
» trittsbahn der Cataracta einzugehen. « Der Hauptmangel besteht 
darin, dass » der Pincettendruck nicht während der Linsenentwicke- 
»lung eine geeignete Verschiebung gegen die Hornhautmitte hin 
» erhält « . Diese Einsicht gab zunächst Veranlassung, » den Druck 
»gegen die sclerale Wundlefze mit einem Löffel druck auf den 

unteren Hornhautrand zu verbinden«, weiterhin aber von dem 
ersteren ganz abzusehen, indem es sich herausstellte, dass das Zu- 
rückhalten oder Niederdrücken der scleralen Wundlefze beim 
Zusammenwirken der Fixirpincette und des Druckes auf den 
unteren Hornhautrand entbehrlich sei. 

Wesentlich gefördert wurde die Linsenentbindung durch 
weniger steile Messerführung, indem »der Schluss grosser 
> linearer Wunden nach A. Web er 's 2 ) Versuchen genauer ausfällt, 
»wenn deren Kanal nicht völlig senkrecht zur Scleralfläche steht«. 
»Auch scheint für die ganz harten und zugleich dicken Cata- 
»racten ein Abstand der Wundwinkel von 5 Linien (1087 mm ) 



») Gräefe, Arch. f. Ophth. XIII., 2. S. 549, 554 u. f., 559. 
Ad. Weber, Anh. f. Ophth. XIII.. l. S. 210 u. f. 



Graet'e's verbessertes Verfahren. 187 

» angemessener zu sein als von 4-75 Linien (1033 mm ). Für die 
»ganz harten, aber abgeflachten Linsen genügen 4 - 75 Linien, 
» obwohl die kleine Zugabe gewiss auch hier nichts schadet. « Es 
gelingt bei solchem Vorgehen »die Entwicklung aller Linsen- 
» formen mit einer befriedigenden Präcision « ; und man hat den Vor- 
theil ; » dass der Procentsatz von Glaskörpervorfällen geringer wird, und 
» dass die Corticalmassen selbst da, wo sie eine Tendenz haben, sich 
»vom Staarkerne loszulösen, meist völlig rein herauszuschaffen sind«. 

Der Verlängerung der äusseren Wundöffnung auf 
5 Linien (1087 mm ) entspricht nach Graefe's 1 ) Untersuchungen 
eine innere Wundöffnung von 4*5 Linien (9-8 mm ). Die letztere 
wird bei der für die dickste Linse erforderlichen Klaffung von 
2 Linien (4-35 mm ) nicht völlig auf 3-75 Linien (8-15 mm ) verkürzt. 
» Fälle aber, wo der Staar bei 2 Linien Dicke volle 4 Linien Durck- 
»messer bietet, gehören bereits zu den Ausnahmen. Allein selbst 
»dann würde nur ein äusserst kleines Missverhältniss von weniger 
» als 0-25 Linien zwischen der inneren Wunde und dem Linsen- 
»durchmesser bestehen, ein Missverhältniss, welches durch eine 
» ganz geringe Dehnung der Wundränder (theilweise schon durch 
» den Augendruck selbst) und durch die Compression (?) der Linse 
» ohne Gefahr überwunden wird. « 

Ueberblickt man das Ganze, so stellt sich der von Graefe 
zuletzt empfohlene Schnitt als ein 10'87 mm langer Steil- 
schnitt dar, welcher ungefähr 20 Grade gegen die Ebene 
eines grössten Hornhautkreises geneigt ist und eine Wunde 
bedingt, deren Flächen sclerocorneal sind, während die 
äussere Oeffnung ganz im vorderen Lederhautsaume liegt 
und einen Bogen beschreibt, dessen Höhe etwa 6—7 Pro- 
cent der Länge beträgt. 2 ) 

Graefe glaubte mit dieser Verlängerung und Krümmungs- 
vermehrung der Hornhautwunde so weit gegangen zu sein, als es 



') Graefe, Arch. f. Ophth. XIII., 2. S. 562. 

2 ) Graefe, Arch. f. Ophth. XIV., 3. S. 106, 119. 



18b Ausziehuug des Staares durch den peripheren Linearscknitl . 

seihst im äussersten Falle durch die Beschaffenheit des Staares 
geboten sein konnte, und so weit, als es überhaupt zulässig seinen, 
ohne die ganze Physiognomie der Operation zu gefährden und ohne 
jene grössere Freiheit im nachträglichen Verhalten der Kranken zu 
opfern, »welche sieh an die durch die Linearität gegebene, auch 
»ungewöhnlicheren Druckkräften trotzende Innigkeit des Wund- 
»contactes knüpft«. Unverrückt hielt er an dem Grundsätze fest, 
»es sei die Lappenhöhe unter Erhaltung günstiger Be- 
» dingungen für den Linsenaustritt möglichst zu ver- 
ringern«, und suchte dieses dadurch zum Ausdrucke zu bringen, 
dass er für sein neues Verfahren den Namen »peripherer Linear- 
schnitt« wählte. 

Es ist in diesem Namen aber nur das Beiwort »peripher« 
völlig zutreffend. Es bezeichnet zugleich mit voller Schärfe den 
eigentlichen Kernpunkt der ganzen Neuerung. Nur durch 
die Verlegung des Schnittes an die äusserste anatomisch 
zulässige Grenze ist es nämlich möglich geworden, der 
Wunde eine zur anstandslosen Entbindung des Staares 
genügende Länge und dabei eine so geringe Bogenhöhe 
zu geben, dass ihr die praktisch wichtigste Eigenschaft 
einer linearen Wunde, ein sehr kleines Klaffungsver- 
mögen, zuerkannt werden darf. Insofern kann denn auch 
wirklich von einein Linearschnitte gesprochen werden. Im 
strengen Wortsinne ist es aber ein Bogenschnitt, und der Name 
»peripherer Lappen schnitt« ist weitaus bezeichnender. 



Im Ganzen wollte das Graefe'sche Verfahren in der Hand 
anderer, selbst gewiegter Operateure nicht recht gedeihen. Der 
ruhig Urtheilende fühlte sich daher zu eingehenden Vergleichungen 
förmlich gedrängt, und da ergab es sich gar bald, dass manche 
Einwürfe, welche man gegen die alte Lappenextraction erhoben 
hatte, beide Methoden, und zwar bald diese, bald jene in stärkerem 
Maasse treffen. 



Uebelstände des Graefe'schen Verfahrens. lbJ 

In der Tbat wurden hohe Grade von Astigmatismus 
ebensowohl nach dem Graefe'schen »peripheren Linearschnitte « ; 
als nach dem hohen Bogenschnitte beobachtet und mussten da und 
dort auf ein ungenaues Zusammenpassen der Wundränder bezogen 
werden, erwiesen sich übrigens als sehr veränderlich, indem mit 
zunehmender Festigkeit der Narbe auch die Krümmung der Horn- 
haut eine ■ regelmässigem wurde. 1 ) 

Wenn übrigens bei der alten Lappenextraction das stufen- 
weise Aneinanderheilen der Wundränder häutiger vorkam 
und verderblicher wirkte, als dies nach dem Graefe'schen »peri- 
pheren Linearschnitte« geschah, so leistete der letztere mit dem 
öfteren Auftreten cystoider Vernarbung reichlichen Ersatz. 

Auch Iris vorfalle mit ihrer schlimmen Gefolgschaft zeigten 
sich bei der neuen Methode in unliebsamer Häutigkeit und eine 
Zeitlang war man des Glaubens, dass sie hier einen ganz besonders 
gefährlichen Charakter annehmen, indem man immer wiederkehrende 
Keizzustände des operirten Auges und sympathische Mitleiden- 
schaft des anderen Bulbus viel öfter beobachtet haben wollte, 
als unter gleichen Verhältnissen nach der alten Lappenextraction. 2 ) 

Glaskörpervorfälle, besonders die am meisten gefürchteten, 
der Entbindung der Linse vorangehenden oder vorzeitigen, schienen 
bei dem Graefe'schen » peripheren Linearschnitte « in einem höheren 
Procente der Fälle vorzukommen. 3 ) 



1 ) Reu ss und Woinow, Ophthalmometrische Studien. Wien 18G9. 
S. 13; Woinow, Klin. Monatbl. 1871, S. 466; 1875, S. 366; Roeder, ibid. 
1875, S. 365; Donders, Arch. f. Ophth. XIX., 1. S. 77; Mauthner, Wiener 
med. Wochenschrift 1877, Nr. 27—30; Weiss, Arch. f. Augenheilkunde. VI., 
S. 58, 62, 74; Laqueur, Arch. f. Ophth. XXX., 1. S. 122; Bono, Centralbl. 
f. prakt. Augenheilkunde. VII., S. 444. 

2 ) S. Klein, Klin. Monatbl. 1874, S. 334 u. f.; Wiener med. Presse 
1874, Nr. 48—51; Wecker, Klin. Monatbl. 1875, S. 369; J. Schneider, 
Centralbl. f. prakt. Augenheilkunde. IV., S. 136; Hasner, Prager med. 
Wochenschrift 1880, S. 74, 82; Webster, Transact. of the Amer. ophth. soeiety 
1880, p. 19; Arch. f. Augenheilkunde. X., S. 96. 

3 ) Ad. Weber, Arch. f. Ophth. XIII., 1. S. 188. 



190 Ausziehung des Staares durch den HohllanzenSchniti 

Endlich überzeugte man sich auch, dass der Schrecken der 
Augenärzte ; die Vereiterung- des Augapfels/) mit dem neuen 
Verfahren keineswegs umgangen, sondern höchstens um ein Gewisses 
vermindert werden könne. 

In Anbetracht dessen konnten sich einzelne bewährte Augen- 
ärzte bis heute nicht entschliessen, dem grossen hohen Bogenschnitte 
zu entsagen.-) Andere zeigten viele Lust, sich der alten Lappen- 
extraction mit einigen Abänderungen wieder zuzuwenden 3 ) oder 
daran wenigstens für gewisse Staarformen festzuhalten. 4 ) 

Am wenigsten befriedigte naturgemäss das neue Verfahren, 
so lange Graefe auf der strengen Linearität und auf der ursprüng- 
lich von ihm vorgeschriebenen Kürze des Hornhautsclmittes bestand. 

Ad. Weber 5 ) rügte schon 1867 als Uebelstände der modi- 
ricirten Linearextraction: die Häutigkeit von Glaskörpervorfällen, 
besonders vorzeitiger, das fast ausnahmslose Zustandekommen von 
Irisvorfällen und die Schwierigkeit, abgetrennte Staartrümmer voll- 
ständig auszuräumen. Er führte diese Uebelstände auf die Steilheit 
des Schnittes zurück und wies darauf hin, dass ein linearer Schnitt 
weit weniger günstige Bedingungen für eine rasche und bleibende 
Wundvereinigung biete, als ein minder steiler und ein Flachschnitt 
von derselben Länge (S. 153). Oberster Grundsatz für jede Staar- 



J ) Steffan, Kliu. Erfahrungen und Studien. Erlaug - eu 1869. S. 16; 
Wecker, Clinique ophth. par Martin. Paris 1873. p. 13; Plönies, Beiträge 
zur Lehre von der Staarextraction. Frankfurt 1871). S. 135; Arlt, Graefe und 
Sämisch, Handbuch. III., S. 282, 317, 318; Hasner, Prager med. Wochen- 
schrift 1880, S. 71, 82; Nagel's Jahresbericht 187G, S. 180; IL Colin, ibid. 
1878, S. 152. 

2 ) Hasner, Die neueste Phase der Staaroperation. Prag 1868; Phako- 
logische Studien. Prag 1868; Prager med. Wochenschrift 1880, S. 74, 82. 

3 ) Wecker, »Sur im nouveau proceilc operatoire de la cataraetc. Paris 
ls7.">; Klin. Monatbl. 1875, S. 366; Liebreich, Lim' neue Methode der Ca- 
taractextraction. Berlin 1872; Knapp, Arch. f. Augenheilkunde. VI., »S. 314; 
Franke, ibid. X., S. 71; Roosa, The niedical Record 1885, p. 154. 

4 ) Rothmund, Kliu. Monatbl. 1874, S. 344; Landolt, Centralblatt f. 
prakt. Augenheilkunde. 111., S. 232. 

5 ) Ad. Weber, Arch. f. Ophth. XIIL, 1. S. 187 u. f. 



Ad. Weber's Verfahren. 191 

extractionsmetkode soll der spontane Linsenaustritt, also die 
Entbehrlichkeit aller Zugswerkzeuge und überkaupt jeder 
erheblichen äusseren Krafteinwirkung' sein. Insoferne erscheint 
eine Schnittlänge von 10 ram geboten. Eine solche Wunde ergiebt 
nämlich nach der Berechnung bei einer Annäherung ihrer End- 
winkel auf 9 mm eine Klaffung von 4 mm und ist daher geeignet, die 
grössten Staare durchtreten zu lassen. Es gelten diese Maasse 
hauptsächlich von der inneren Wundöffnung, welche für die 
Leichtigkeit des Staaraustrittes bestimmend ist. Aber auck die 
äussere Wundöffnung soll die gleicke Länge kaben und die Höke 
des Scknittbogens l*76 mm nickt überschreiten; damit die Klaffung 
nickt zu sekr überhandnehme. 

Um einen solchen Schnitt von 10 mm Länge und l-76 ram Bogen- 
höhe an der Hornhautbasis führen zu können, hat Ad. Weber 
eine gekrümmte Lanze gebaut, deren kintere Fläche ausge- 
höhlt ist. Die Klinge ist herzförmig, 1025 mm lang; 6-5 mm yoii 
der Spitze entfernt hat sie eine Breite von 10 mm und behält die- 
selbe noch 2 mm aufwärts, um sich dann rasch zu verschmälern. Es 
wird dieselbe an der Grenze des unteren oder, wenn eine Iridek- 
tomie mit Sickerkeit sckon vorher in Aussicht steht, des oberen 
Scleralsaumes, bei sehr kleinen Hornkäuten etwas weiter kinten, 
eingestossen und genau in der Ebene der kinteren Cornealöffnung 
bis zum unteren Kammerfalze vorgeschoben. 1 ) 

Das Ergebniss soll ein Linearscknitt, und zwar für die 
äussere Wundöffnimg matkematisck genau, aber ein Linearscknitt 
sein, welcher che Hornhaut nicht senkrecht, sondern mit geringer 
Abnahme der Linearität nach kinten schief durchsetzt und 
den geforderten Maassen entspricht. 

Hirschberg 2 ) hebt dagegen die Unmöglichkeit hervor, gute Hohl- 
lauzen zu beschauen. Trotzdem verdiene Ad. Weber's Verfahren die grösste 



>) Ad. Weber, Arch. f. Ophth. XIII., 1. S. 253. 

2 ) Hirschberg, Beiträge zur praktischen Augenheilkunde. Leipzig 
1877. IL, S. 1, 4. 



192 Ausziehung des Staares durch den Hohllanzenschnitt. 

Beachtung und er stehe nicht an, zu vermnthen, dass der Lanze ein Theil 
der Zukunft gehöre. Er bestrebt sich bei seinen Operationen nach Graefe, 
den »Schnitt so nahe als möglich der Hornhautperipherie anzuschmiegen und 
ihm eine Sehnenlänge von ll'» 1 » zu geben, wie sie für die grossen und harten 
Staare erforderlich und ausreichend ist. Der Bogenschnitt muss demgemäss 
ungefähr 130 n , d. h. etwas mehr als ein Dritttheil der Hornhautperipherie uni- 
fassen. Seine Lanze hat genau die Form der grössten von Ad, Weber, 
nur dass die Klingenfläche nicht concav, sondern vollkommen eben ist. Er 
fügt hinzu, dass Prof. Homer bereits 1867 das Hohlschleifen der Lanze für 
unwesentlich erklärt hat. 

Auch Ed. Jäger 1 ) glaubte eine Zeit lang, die Schnittfjihrung 
durch Zuhilfenahme von Hohllanzen wesentlich verbessern zu 
können. 

Er Hess Lanzen bauen, deren Klinge an der hinteren Fläche in Gestalt 
eines Cylinders von 8, 10, 12, 14 und 16 mm Halbmesser ausgehöhlt war, eine 
grösste Breite von 10, 11, 12 und 13 mm besass und unter einem Winkel von 
20° bis 30° von dem Halse nach vorne abbog. Schon im Schuljahre 1865/06 
waren damit 18 Kranke operirt worden. Der Schnitt wurde so ausgeführt, 
dass man die Lanzenspitze auf den höchsten Punkt der Cornea aufsetzte und 
nun parallel der Iris in die vordere Kammer eindrang. »So war es mög- 
lich, mit einer Lanze eine vollkommen lineare Wunde von ganz 
»bestimmter Länge und Bogenkrümmung, wobei die Schnittfläche 
»nicht in einen Meridian des Auges fiel, sondern parallel mit der Iris verlief, 
»herzustellen. « 2 ) 

Eine ähnliche Hohllanze, welche aber nicht gekrümmt war und in einen 
breiten Schaft auslief, hat S anter elli 3 ) bereits zur Schnittführung bei Staar- 
ausziehung verwendet, 17'.)") ausführlich beschrieben und abgebildet. 

Ed. Jäger änderte 1845 das Verfahren. Er liess eine gerade, 11mm 
breite Hohllanze bauen, mit welcher er, die Concavität nach rückwärts 
gewendet, im äusseren Hornhautsegmente Schnitte von 7 — 8 mm Länge 
und darüber ausführte. Es war ihm so theils ohne, theils mit der Iridektomie 
möglich geworden, Staare von beträchtlich grösserem Umfange als früher 
durch eine Lanzenwunde zu entbinden. Da es aber demungeachtet nicht 
gelang, die Wunde derart herzustellen, um senile Staare von normal grossem 
Umfange mit überwiegend günstigem Erfolge zu extrahiren, so versuchte 



') Ed. Jäger, Der Bohlschnitt. Wien 187;;. S. 11. 

2 ) Eil. Jäger, Aerztlicher Bericht des k. k. allgem. Krankenhauses zu 
Wien vom Solarjahre 1866. Wien 1867. S. 324. 

3 ) Santerelli, Ricerche per facilitare etc. Vienna 1795. p. 73, Tav. II, 
Fig. 1, 3. 



Ed. Jäger's ^Hohlschnitt. 19d 

er 20 Jahre später durch Verlegung des Schnittes in die Lederhaut sein 
Ziel zu erreichen. Diese Operation übte er durch längere Zeit. 

Nachdem jedoch die Ergebnisse des Hohllanzenschnittes trotz 
mannigfaltiger Vortheile stetig hinter jenen zurückblieben, welche 
vermittelst des Lappenschnittes nach oben (Friedr. Jäger) zn 
erreichen waren, besonders wenn damit die Iridektomie verbun- 
den wurde: Hess Ed. Jäger die Hohllanzen gänzlich fallen ; um 
sich, da er mit dem Graefe 'sehen Verfahren nur unbefriedigende 
Resultate erzielt hatte, dem Hohlschnitte zuzuwenden, dessen 
Zweck wieder kein anderer war, als die Herstellung einer für 
beliebig grosse Staare ausreichend langen Hornhaut- 
wunde mit dem geringen Klaffungsvermögen eines Linear- 
schnittes. 1 ) 

Er hatte schon 1852 in seiner — meines Wissens nicht veröffentlichten 
und mir unbekannten — Habilitationsschrift auf mathematisch-physikalischem 
Wege den Nachweis geführt, dass als ein Linearschnitt nur ein solcher 
gelten könne, welcher seiner ganzen Länge (und Breite) nach in die Ebene 
eines grössten Hornhautkreises fällt; dass aber auch Bogenwunden die 
Eigenschaften eines Linearschnittes annehmen und dann als »t heilweise 
Linear schnitte« aufgefasst werden dürfen, wenn die eine oder die andere 
Breitenzone der beiden Wundflächen ihrer ganzen Länge nach von der 
Ebene eines oder mehrerer grösster Hornhautkreise durchschnitten wird, und 
dass insoferne bei Steil- und Flachschnitten deren Eichtung und Länge 
massgebend seien. 

Von der Thatsache ausgehend, dass zwei Kugelflächen sich in Einer 
Ebene schneiden, und dass die Hornhautoberflächen ohne grossem Fehler als 
Kugelflächen angesehen werden können, dünkte ihm zur Herstellung solcher 
partieller Linearschnitte ein Messer, dessen Klinge in der Form eines 
Kugelabschnittes gebildet war, am zweckmässigsten. »Da ein sphärisch 
»gekrümmtes Messer ob der Stellung der Iris und Linse nicht mit Erfolg an- 
» zuwenden war, so musste er sich damit begnügen, die Messerfläche der 
»Breite nach und zwar senkrecht zum Rücken des Instrumentes cylinder- 
» artig zu krümmen (das ist die Axe des Cylinders parallel zum Rücken des 
»Messers zu stellen) und durch Schiefstellung der Schneide zur erzeugenden 
» Geraden der Cylinderfläche (Kante des Cylinders) der Schneide selbst eine 
»bogenförmige, streng genommen eine elliptische Krümmung zu geben. Wird 
»mit einem solchen spitz dreieckförmigen Hohlmesser, die Concavität nach 



*) Ed. Jäger, Der Hohlschnitt, Wien 1873. S. 7, 9, 14, 16. 

Stellwag. Neue Abhandlungen. jg 



194 Ausziehung des Staares durch den ITohlschiiitt. 

»vorne gewendet, ein Schnitt durch die Formhäute im vorderen und oberen 
»Augapfelabschnitte ausgeführt, so fällt die Schnittwunde, insoferne hierbei 
»die durch die Schneide und den Rücken gelegte Fläche der Messerklinge 
» eine den oberen Rand der Hornhaut durchschneidende Ebene eines grössten 
»Kreises des Augapfels tangirt, nahezu vollständig in diese Ebene. Diese 
»Schnittwunde ist somit unter Berücksichtigung der gegebenen Wund- 
» breite ... als Linear wunde anzusehen.« 

Unerlässliche Bedingung dazu ist jedoch, dass das Hohlmesser beim 
Einstiche »seiner Länge nach parallel zur Irisebene, seiner Fläche nach dagegen 
»unter einem Winkel von 35° — 40° zu dieser gestellt sei und bei leichter, 
»seiner Flächenkrümmung entsprechender Vorwärts wendung, womöglich in 
»unveränderter, seinem Rücken entsprechender Richtung durch den oberen 
»Theil der Kammer hindurch geführt werde.« Bei einer stärkeren Neigung 
der Messerfläche nach oben und hinten oder nach vorne und unten ergiebt 
sich nämlich stets ein Lappen mit nach rückwärts, beziehungsweise nach vorne 
und unten gerichtetem Scheitel. Ein- und Ausstichspunkt sollen 2-ü mm 
vom Hornhautrande und 3 - 5™ m unter einer wagrechten, den obersten Punkt 
der Cornealgrenze tangirenden Linie in dem Lederhautsaume gelegen sein. 
Die so gebildete Wunde » hat nach Entspannung des Bulbus durch Verlust 
» der wässerigen Feuchtigkeit durchschnittlich eine äussere Oeffnung von 
»12mm Länge.« 

Ein ganz ähnliches Hohlmesser wie das Ed. Jäger 'sehe ist schon 1869 
von Zehende r bei der Extraction von Staaren gebraucht worden. Sein Zweck 
war, die Lappenhöhe bei der gewohnten Klingenführung geringer und die 
Wundränder steiler gegen die Augapfeloberfläche abfallen zu machen, damit 
die letzteren sich besser aneinander anlegen. Dieselbe Messerform soll übrigens 
schon im vorigen Jahrhunderte von Casaamata in Anwendung gebracht 
worden sein. 1 ) 

Während solchermassen Ad. Weber und Ed. Jäger im Inter- 
esse einer geringen Klaffung von der Linearität der Wunde so viel 
als möglich zu retten suchten, trat Steffan 2 ) 1867 mit aller Ent- 
schiedenheit für den Lappen schnitt nach unten ein, nachdem 
er mit den neuen Operationsmethoden schlimme Erfahrungen ge- 
macht hatte. »Soll eine Alterscataract ohne Beleidigung 



') Zehen der, Handbuch der gesammten Augenheilkunde. Erlangen 
18G9. L, S. 452; Klin. Monatbl. 1873, S. 316. 

2 ) Steffan, Erfahrungen und Studien über die Staaroperationen. Er- 
langen 1867. S. 15, 21, 23, 33; Klin. Erfahrungen und Studien. Erlangen 
1869. S. 1. 



Steffan's Gründe für den Lappenschnitt ; Graefe's Entgegnung. 195 

»der ihr gebotenen Passage, d. h. des Wundkanales, das 
»Auge verlassen, so ninss vor Allem die Hornhantwimcle 
»eine solche Grösse und Gestalt haben, wie sie dem 
»Maxiinaldurchschnitt des jeweilig zu extrahirenden Ca- 
»taractkernes (oder des compacten Theiles der Cataracta) 
»conform ist. Die genaue Bestimmung dieses Maximal- 
»durchschnittes bildet den Cardinalpunkt der ganzen Ex- 
»tractionslehre, aus ihr ergiebt sich mit logischer Consequenz 
»Gestalt und Grösse des Hornhautschnittes.« Dieser kann an- 
gesichts der gefundenen Maasse immer nur ein Lappen- 
schnitt sein, und zwar inuss die innere Wundöffnung, welche 
für die grössere oder geringere Leichtigkeit der Cataractentbindung 
die entscheidende ist, einen Bogen beschreiben, dessen 
Sehne dem Gleicherdurchmesser, dessen Höhe der Dicke 
des festen Staarkernes entspricht. Um diesen Anforderungen 
zu genügen, ist es geboten, Ein- und Ausstichspunkt etwas über 
l mm von der Hornhautgrenze entfernt zu wählen. Durch eine solche 
Verlegung des Schnittes in den Lederhautsaum ist die Möglich- 
keit gegeben, die Lappenbasis selbst bei den umfangreichsten 
Staaren etwas über l mm von dem Querdurchmesser der Cornea 
hinwegzurücken und damit die Lappenhöhe mit allen daran hängen- 
den Gefahren gegenüber den früher gebräuchlichen Bogenschnitt- 
formen wesentlich einzuschränken. 

Dieser Widerspruch reizte Graefe 1 ) zu einer ziemlich scharfen 
Entgegnung. » Es bleibt gewiss praktisch richtig, die zum Linsen- 
»austritte nöthige Abänderung im elastischen Gleichgewichte der 
»Wundränder an der niedersten Grenze zu halten, welche wir in 
»der Scala der Präsumtionen statuiren können. Allein ich glaube, 
»dass dies bei dem jetzigen Verfahren der modificirten Linear- 
»extraction erreicht ist. Wenn eine lineare Wunde von 5 Linien 
»(1089 mm ) sich unter dem sanften Anlegen eines Löffels an den 
» unteren Hornhautrand öffnet, so wird es sich nur darum handeln, 



») Graefe, Arch. f. Ophth. XIII., 2. S. 561.' 

13* 



19() Ausziehung des Staares; Steffan und Graefe im Streite. 

»ob die innere Wunde bei der für die Linsendicke nöthigen 
»Klaffimg auch die dem Linsendiameter entsprechende Länge be- 
» hält. Die Untersuchung- lehrt, dass bei der von mir empfohlenen 
» Technik die innere Wunde bei einer äusseren Wunde von 5 Linien 
»(1089 mm ) sich auf 4-5 Linien (9-8 ram ) beläuft und sich selbst bei 
»der für die dickste Linse erforderlichen Klaffung von 2 Linien 
» (4 , 36 ,nm ) und abgesehen von jeder dilatirenden Wirkung' des 
» Augendruckes nicht völlig auf 3*75 Linien (8-17 mm ) verkürzt. Fälle, 
»wo der Staar bei 2 Linien (4-36 rara ) Dicke volle 4 Linien (8-7 ram ) 
»Durchmesser bietet, gehören zu den grössten Ausnahmen, allein 
»selbst dann würde nur ein äusserst geringes Missverhältniss, von 
» weniger als 025 Linien (054 mm ), zwischen der inneren Wunde 
» und dem Linsendurchmesser bestehen, ein Missverhältniss, welches 
» durch eine ganz leichte Dehnung der Wundränder, theilweise schon 
»durch den Augendruck selbst und durch die Compression der 
»Linse, meines Erachtens ohne Gefahr überwunden wird.« Im 
Uebrigen seien die ungünstigen Durchschnittsergebnisse, welche 
Steffan und Andere bei ihren Erstlingsversuchen mit dem neuen 
Verfahren erzielt haben, sehr wohl erklärlich aus der geringen 
Fertigkeit, welche jeder Augenarzt einer bisher ungewohnten und 
nicht leichten Operationsweise entgegenbringt, und werden in ihrer 
Beweiskraft sehr abgeschwächt durch die stetig zunehmende Hin- 
neigung der meisten Augenärzte zur modiricirten Linearextraction. 1 ) 
Und Steffan 2 ) that, was so Viele vor ihm in ähnlicher Lage 
gethan haben . . . laudabiliter se subjecit. Er zieht »ohne Be- 
» denken den Satz zurück, dass es für die Extraction harter Cata- 
racten nur Eine Schnittform giebt, welche dem Kerne erlaubt, 
»ohne Beleidigungen des Wundkanales spontan das Auge zu ver- 
» lassen, das ist der Lappenschnitt. Er gesteht ferner mit Freuden 
»zu, dass es bei sorgfältigst eingeübter Technik und ge- 
»nauestem Festhalten an den Graefe'schen Vorschriften möglich 



Gracfc, Kim. Monatbl. 1870, S. 1 u. f. 
2 ) Steffan, Klin. Monatbl. 1870, S. 90. 



Staarmaasse ; erforderliche Schnittlänge. 197 

»ist. einen peripheren Linearschnitt von solchen Dimensionen zu 
» erhalten, dass hei einer Lappenhöhe von in maximo 0*5 Linien 
»(l-09 mm ) dessen ,innere' Schnittbasis 4-5 Linien (9-8 mm ) beträgt. 
» Dagegen hält er an der Ueberzeugung fest, dass die Technik eines 
»regelrechten peripheren Linearschnittes weit schwieriger ist, als 
» die eines peripheren Lappenschnittes von 1*5 — 2 Linien (3 - 26 bis 
»4'35 mm ) Lappenhöhe.« ' 

Dieses Zurückweichen war in der Sachlage nicht begründet, 
denn der Widerspruch Steffan's gilt dem ursprünglichen Ver- 
fahren Graefe's und stammt aus einer Zeit, in welcher der Letztere 1 ) 
von der Zweckmässigkeit seiner späteren Abänderungen noch nicht 
überzeugt war und »keinen Grund fand, das strengere lineare 
»Princip des bisherigen Verfahrens in irgend einer Weise 
»zu lockern«. Es lässt sich aber unschwer der Beweis führen, 
dass bei Alterscataracten der Umfang und die Dichtigkeit der heraus- 
zufördernden Staarmasse ebenso wie die verfügbaren natürlichen 
Triebkräfte Anforderungen an die Länge und Lage der Hornhaut- 
wunde stellen, welche in Anbetracht -der gegebenen anatomischen 
Verhältnisse des vorderen Augapfelabschnittes eine strenge Linea- 
rität des Schnittes ausschliessen. 

Nach Heule 2 ) beträgt der sagittale Durchmesser der gesunden Linse 
im todten Auge nahe an 4mm (3-3— 3-9mm). Der Durchmesser des grössten 
Frontal- oder Aequatorialdurchschnittes misst 9 — 10mm. Ed. Jäger 3 ) fand 
bei Erwachsenen und Greisen Schwankungen des sagittalen Durchmessers von 
4-0— 5-ömm (Mittel 4-5mm) ; <j es queren und senkrechten von 8-5— 10-2mm 
(Mittel 9-2mm). 

Würde die ganze Linse bis auf die äussersten Rindenlagen 
verhornen, sich also in eine feste und derbe Masse verwandeln können, von 
welcher sich nicht leicht etwas abstreifen lässt, so würde man bei der Operation 
mit dem möglichen Vorkommen von Staaren rechnen müssen, welche als eine 
geschlossene Masse von 5-5 und 10-2mm Durchmesser ohne Quetschung und 
Zerrung durch die Hornhautwunde herauszufordern sind. 



') Graefe, Arch. f. Ophth. XIL, 1. S. 161. 

2 ) He nie, Handbuch der Eingeweidelehre. Braunschweig 1866. S. 587, 679. 

3 ) Ed. Jäger, Ueber die Einstellungen des dioptrischen Apparates. 
Wien 1861. S. 13. 



198 Ausziehung des Staares; Staarmaasse und erforderliche Schnittlänge. 

In der That beobachtete Ar lt 1 ) bei Cataracta nigra »bis 10mm Aequa- 
»torial- und 4*5 mm Axendurchmesser. Der Cataracta nigra zunächst stehen 
»die dunklen ambrafarbigen Staare mit hornartiger Rinde, manchmal mit 
»speichenartigen dünnen weissen Streifen in der vorderen Rindensubstanz«. 
Es gelten ihm diese Maasse als Ausnahmen. Im Allgemeinen betrachtet er 
Staarkerne von 8 — 8-5mm Breiten- und 4m™ Dickendurchmesser als grosse. 

Steffan 2 ) fand in 54 Fällen bei Kranken von 39 — 81 Lebensjahren 
den Aequatorialdurchmesser des extrahirten Staarkernes zwischen 3 und 4 
Linien (6-5— 8 -7mm) ? die Dicke zwischen 1 und 2 Linien (2-17 und 4-3mm) 
schwankend. In 33 Fällen (61*l°/ (> ) betrug der Querdurchmesser 3—3-5 Linien 
(6-5— 7-6'nm) und die Dicke 1-5 Linien (3-26mm). In 21 Fällen oder 38'9% war 
der Umfang des Staarkernes grösser. 

Schiess-Gemuse us 3 ) fand als Durehschnittsmaass für die Breite 8 - 34mm ? 
für die Dicke 3-26>um. Die grösste beobachtete Breite war in 121 Fällen ein- 
mal 10-3mm im d einmal 10™™. 

Ad. Weber 4 ) überzeugte sich bei seinen Messungen extrahirter Linsen, 
»dass die grössten noch harten Cataracten einen Durchmesser von 9mm und 
»eine Dicke von 4 mra , Corticalis mit eingerechnet, nicht überschreiten«. Am 
häutigsten stiess er auf kernhaltige Cataracten von 7 mm Gleicherdurchmesser 
und 3mm Dicke. 

Borysiekiewicz 5 ) hat 80 von vielen Hunderten auf meiner Klinik 
durch Extraction gewonnenen und in schwachem Weingeiste oder in Glycerin 
aufbewahrten Staarkernen gemessen. Die abstreifbare Rinde war bei allen 
theils schon während der Operation, theils nachträglich in Folge der gegen- 
seitigen Reibung verloren gegangen. Der Aequatorialdurchmesser schwankte 
von 7— 10mm, die Dicke von 3— 4*5mm. Am häufigsten (48 mal) fanden sich 
Staarkerne von 8— 9mm Aequatorial- und 3-5 — 4mm Dickendurchmesser, am 
seltensten (3 mal) Kerne von 10mm Aequatorial- und 4— 4-ömm Dickendurch- 
messer. Es ergeben sich hieraus etwas grössere mittlere oder Durch- 
schnittswerthe, als sie von Anderen gefunden worden sind. Der Grund 
dessen liegt ohne Zweifel darin, dass kleine Kerne gewöhnlich auch weniger 
dicht sind, leicht abbröckeln und unansehnlich werden, bei der Untersuchung 
aber blos die wohlerhaltenen ausgewählt wurden. 

Auf dass ein harter Kern ohne bedenkliche Zerrung und 

Quetschung' der Wundränder durch die Schnittöffnung herausgefördert 



!) Arlt, Graefe-Sämisch, Handbuch. III., S. 304. 

2 ) Steffan, Erfahrungen und Studien über die Staaroperationen. Er- 
langen 1867. S. 18; Klin. Erfahrungen und Studien. Erlangen 1869. S. 5. 

3 ) Schiess-Gemuseus, Arch. f. Ophth. XXI., 1. S. 66. 

4 ) Ad. Weber, Arch. f. Ophth. XIII., 1. S. 194, 255. 

5 ) Borysiekiewicz, Klin. Monatbl. 1880, S. 224. 



Staarmaasse und erforderliche Schnittlänge. 



199 



werden könne, muss die letztere eine Länge haben, welche 
dem halben Ummesser der fest zusammenhängenden Kern- 
masse gleicht. Dantone 1 ) hat dies bereits 1869 in überaus 
klarer und verständlicher Weise gezeigt. 

Berechnet man die Mittelwerthe ans sänmitlichen oben verzeichneten 
Maassen ohne Rücksicht auf das häufigere oder seltenere Vorkommen jedes 
Einzelnen, so ergiebt sich für den Gleicherdurchmesser eine Länge a = 8 - 4 m m, 
für den Dickendurchmesser eine Länge b = 3 # 7mm. Wird nun ein in der 
Axe des Kernes geführter Durchschnitt als Ellipse betrachtet, deren beide 
Axen a und b sind, so findet man für den Ummesser P den Werth 

(a + b\ , P (a + b\ 

P = i — £ — ) tc und —y = i — ± — ) TT = 9'498mm. 

Die Länge der hinteren Wundöffnung darf sich also nur 
bei Staaren mit kleinem harten Kerne und flüssiger oder breiig 
erweichter Rinde unter 9-5 mm halten. In der Regel und nament- 
lich, wenn man über die Grösse und Beschaffenheit des zu ent- 
bindenden Kernes nicht ganz im 
Klaren ist, wird der Schnitt auf 
9.5mm imc [ meür hintere Wund- 
öffnung, bei grossen Kernen so- 
gar auf ll-38 mm hintere Wund- 
öffnung veranschlagt werden 
müssen. 

Es beschreibt nun der Ummes- 
ser der vorderen Hornhautober- 
fläche gewöhnlich nicht einen Kreis, 
sondern eine querliegende Ellipse, deren 
Excentricität nicht selten eine auffällige 
ist. Der Quer durchmesser schwankt 
nach Ed. Jäger 2 ) von 11-9— I2'6mm 
und beträgt im Mittel 12-24mm. D er 
Frontaldurchmesser wechselt nach Dr. E. Bock 's Messungen an Leichen- 
augen zwischen 9*5 und 12-5 mm . Der Mittelwerth ist also limm und der 
mittlere Umfang der Ellipse ist auf 36-42mm zu schätzen. 




•) Dantone, Beiträge z.Extraction d. grauen Staares. Erlangen 1869. S. 14. 
2 ) Ed. Jäger, Ueber die Einstellungen des dioptrischen Apparates. 
Wien 1861. S. 276. 



200 



Ausziehung des Staares; erreichbare Länge von Linearschnitten. 



Der Unimesser der hinteren Homhautoberflächc nähert sich 
meistens einem K reise, dessen Durchmesser nach Dr. E. Bock 's Untersuchungen 
10-5-12-25»»», in der Regel und im Mittel ll" 1 '» beträgt. Der mittlere 
Krümmungshalbmesser wurde von Ed. Jäger mit 6- 7mm bestimmt. 

Ist a Hb (Fig. 5) ein senkrechter Durchschnitt der hinteren Horn- 
hautoberfläche mit der Sehne ab = umm uu( l dem Krümmungshalb- 
messer ea = cb = 6-7mm } S o ergiebt sich 

Sin. a = Cosin. ß = ^f- = 44 = 0-8209 
ac 6-7 

a = 55" 10'; 2 a = HO« 2 0' = 110*222 Grad. 
Die Peripherie P der zur Kugel ergänzt gedachten hinteren Hornhaut- 
oberfläche 

P = 2r n = 13-4 X 3-1 ^ 2 = 42-1028 mm 

p 
und der Bogen Eines Grades — — - 

360 

Bogen H ist also 

H = 0-11695 X HO-2220 = 12-89mm. 

Fiff. 6. 



0-11695 ""». Der zur Sehne a b gehörige 




Ist nun (Fig. 6) a Hb die obere Hälfte der durch den Rand der 
hinteren Hornhautoberfläche gelegten Kreisebene und denkt man sich eine 
Reihe von Linearschnitten, welche die Peripherie dieser Kreisebene in 
Abständen von je l mm über dem Querdurchmesser a b schneiden, so dass die 
senkrecht auf fb gefällten Geraden hd = l mm , Jen = 2mm, mo == 3mm ) 
t x = 4mm j zy -= 5 mm betragen, und ist fb = af = 5-Ö""», also fb 2 = 30"25mm j 
SO ergiebt sieh: 

fd 2 == fh 2 — hd 2 ; fd = V"29-25 = 5-4 und gh = 10-8 mm 
f n i = fk* — Jen 2 ; fn = V"26-25 = 5-123 und ik = 10-246 mm 
fo 2 = fm 2 — mo 2 ; fo = V2T25 = 4-6097 und ml = 9-2194 mm 
fx 2 =■■ ft 2 — t x 2 ; fx = V U-25 = 3-775 und st = 7-55mm 
fy* = fz 2 — zy*; fy = 'V~M& = 2-29 und zu = 4-58mm. 



Grösste erreichbare Länge von Linearschnitten. 



201 



Es sei nun (Fig. 7) aHb die obere Hälfte der durch die hintere 
Hornhaut Öffnung gelegten Kreisebene, Hc die obere Hälfte des senk- 
rechten Meridians der hinteren Hornhautoberfläche und deren Halb- 
messer r 

r = Cc = Cb = Ch = CJc = Cm = Ct = Cz = 6-7™. 



Fiff. 7. 




Der Sinus des zu jeder einzelnen Sehne gh, ih, Im, st, uz gehörigen 
Centriwinkels ist gleich der halben Sehne, getheilt durch den Halb- 
messer r, also 



Sin. hCfi. = 



5-4 



6-7 



= 0-8060; 2hCf l = 107-43° 



Sin. TtCfi = 3 = 0-7646; 2kCf, = 99-73» 



Sin. m Cf z = 
Sin. i CA = 
Sin. zCf 5 = 



4-6097 

6-7 
3-775 

— OTT 

2-29 
6-7 



= 0-688-, 2 m C f\ = 86-93" 
= 0-5634-, 2 tCft = 68-57° 
= 0-3418-, 2 zCf 5 = 39-97° 



Der Bogen der Sehne ab = 12-89 mm 

» » » » gh = 12-56 mm 

» » » » ili — 11-66 mm 

» » » » Im = 10-17 mm 

» » » » st = 8'02 mm 

» » » » UZ = 4 - 67 mm 



202 Auszieliung des Staares; Unzulänglichkeit streng linearer Schnitte. 

Für einen streng linearen Schnitt von 9-5 mm Länge ist also 
bei einer mittelgrossen Cornea schon in einem Abstände von weniger 
als 4 m,u ober- oder unterhalb des Querdurchmessers der hinteren 
Hornhautöffnung kein Spielraum gegeben. Um so mehr fehlt der 
letztere natürlich bei peripherer Wundlage, für welche die ge- 
wichtigsten Gründe sprechen. Eine Verlängerung der äusseren 
Wundöffnung über den Scleralsaum hinaus ist selbstver- 
ständlich ohne Belang für den leichteren Austritt der Cataracta; 
eine Verlängerung der inneren Wundöffnung über den 
Ansatz des Aufhängebandes der Regenbogenhaut hinaus 
könnte aber nur unter bedenklicher Verletzung des Strahlenkörpers 
und Blosslegung der Zonula erfolgen. Man kann also wohl sagen: 
für harte Staarkerne sei ein ausreichend langer, streng 
linearer Hornhautschnitt unter Aufrechthaltung seiner 
peripheren Lage nicht herzustellen. 

Wenn dies aber auch möglieh wäre, so käme ein anderer 
Umstand in Betracht, welcher die Vorzüge des Bogenschnittes in 
klares Licht setzt. Bei einer streng linearen Wunde kann nämlich 
die von der Kerndicke beanspruchte Klaffung nur unter gegenseitiger 
Annäherung der Wundwinkel, also unter Verkürzung der Wundlänge, 
beschafft werden. Diese setzt aber eine merkliche Verziehung der 
an die Schnittwinkel angrenzenden Theile voraus und kann nimmer 
durch die natürlichen Triebkräfte selbst bewerkstelligt werden, 
sondern verlangt um so mächtigere äussere Krafteinwirkungen, je 
grösser das von der Kerndicke geforderte Maass der Klaffimg ist. 
Bei Böge nwun den vermindert sich hingegen der Bedarf an äusseren, 
die Klaffung bezweckenden Hilfskräften im Verhältnisse zur Bogen- 
höhe des hinteren Lappenrandes und wird mit Rücksicht auf die 
geringe Steifigkeit des Hornhautgewebes fast Null, wenn diese 
Bogenhöhe der Kerndicke gleichkommt. 

Grraefe selbst hat dies unbewusst anerkannt, indem er seinem 
Schnitte eine minder steile Richtung gab und die innere Wund- 
öff'iiung auf 9-8 mm verlängerte. Das letztere ist nämlich bei der 
peripheren Wundläge ohne Bogenkrümmung ganz undenkbar. Graefe 



Arlt's Eztractionsverfahren. 2\)o 

ist damit den Gegnern seines Linearschnittes einen gewaltigen 
Schritt entgegen gegangen, denn es bedurfte jetzt schon einer be- 
trächtlichen Dehnung des Begriffes, um den Hornhautschnitt noch 
als einen linearen gelten lassen zu können. Anderseits mussten 
aber auch die stärksten Widersacher zugeben, dass bei einer inneren 
Wundöffnung von 9 - 8 mm Länge sich sehr viele, ja die -grosse 
Mehrzahl harter Staarkerne durch die natürlichen Triebkräfte 
anstandslos aus dem Binnenraume herausschaffen lassen. 

Betreffs ungewöhnlich grosser und harter Staarkerne blieb 
der Meinungszwiespalt indessen ungeschlichtet. Es ist in der That 
ganz unfassbar, wie durch eine Wundöffnung von 9-8 mm Länge ein 
horniger Körper von 8 + 3 und mehr Millimetern Durchmesser ohne 
gewaltsame Zertrümmerung desselben oder ohne Dehnung und 
Zerrung der Wundränder hindurchgetrieben werden soll. 

Man kam daher immer wieder auf die Frage zurück: Ist es 
denn unumgänglich nothwendig, in einem nicht geringen 
Procente der Fälle (S. 198) allen den Gefahren zu trotzen, 
welche die zwangsweise Entbindung grosser Hartstaare 
mit sich bringt, und ist eine glatte schonende Herausför- 
derung der letzteren wirklich unmöglich, ohne den alten 
Lappenschnitt wieder aufzunehmen und so auf alle Vor- 
theile des Linearschnittes ganz zu verzichten? 

Arlt 1 ) suchte die Aufgabe in der denkbar einfachsten Weise 
zu lösen, indem er den Graefe'schen Schnitt nach Bedarf ver- 
längerte. »Die Wunde soll äusserlich vom Ein- und Ausstichs- 
» punkte in gerader Linie so lang sein, als der horizontale Durch- 
»messer der Cornealbasis (Mittel 12 mm ).« 

»Als Cornealbasis wird eine Ebene gedacht, welche senkrecht auf 
»der geraden Axe und so weit hinter dem Scheitelpunkte der Cornealober- 
» fläche gelegen ist, dass sie diese an der Schläfen- und Nasenseite gerade 
» an der Grenze zwischen Cornea und Sclera durchschneiden würde. Somit wird 
»auch der an der Schläfen- und Nasenseite circa 0-5 mm breite, vom Limbus 
» conjunctivalis bedeckte Saum als noch zur Hornhaut gehörig betrachtet.« 



') Arlt, Graefe-Sämisch, Handbuch. III., S. 294. 



204 Ausziehung des Staares; Arli's Verfahren, 

»Denkt man sich auf den Endpunkten des horizontalen Durchmessers 
»der Cornealbasis je eine Senkrechte (Tangente) aufgestellt, so sollen Ein- 
»imd Ausstichspunkt gerade hinter diese fallen, also circa 12«"" von einander 
»abstehen. Der Punkt, wo der verticale Durchmesser der Cornealbasis die 
» Sclera treffen würde, ist der Punkt, gegen welchen hin die Schneide des 
Messers beim Durchschneiden der Cornea und Sclera zu dirigiren ist. Wir 
»wollen ihn den Scheitelpunkt der Cornealbasis nennen. Ein- und Aus- 
» stichspunkt, durch eine gerade Linie verbunden, müssen um die Messerbreite 
»unterhalb der Tangente dieses Scheitelpunktes genommen, also in die Sclera 
»verlegt werden. Sie fallen demnach offenbar hinter die Ebene der Corneal- 
»basis, während der Mittelpunkt des Schnittes in diese Ebene oder noch 
»etwas vor den Scheitelpunkt derselben zu fallen hat. Hieraus ergiebt sich, 
»dass dem Messer, als Ebene gedacht, eine leichte Neigung zur Cornealbasis 
» (mit ein wenig vorwärts gerichteter Schneide) zu geben ist, namentlich 
»während des eigentlichen Schneidens.« 

» Demnach wird das Messer mit aufwärts gerichteter Schneide 
»ungefähr l*5 mm vom Hornhautrande entfernt und 2 ,nm unterhalb 
» der Tangente des Scheitelpunktes der Cornealbasis an die Sclerotica 
» (Schläfenseite) angesetzt und so in die Kammer eingestossen, als 
»ob man gegen einen vom Centrum der Pupille etwas nach innen 
» — unten gelegenen Punkt vordringen wollte. (Dadurch wird die 
»Wunde in der Membrana Descemet! etwas grösser, als wenn man 
» das Messer gleich beim Einstechen gegen den Ausstichspunkt hin 
»richten würde.) Durch entsprechende Senkung des Heftes wird 
»dann die 6— 8 mra weit eingedrungene Spitze gegen den Ausstiehs- 
» punkt, also horizontal gegenüber dem Einstichspunkte dirigirt und 
»vorgeschoben. ... Ist der Ausstichspunkt richtig gemacht, so 
»beurtheile man nach der Stellung des Messers, ob eine leichte 
» Drehung des Heftes um seine Axe nöthig sei, um dann beim Vor- 
» schieben der Klinge die Sclera in oder ein wenig über dem 
Scheitelpunkte der Cornealbasis zu durchtrennen und die Mitte 
»des Schnittes weder zu weit in die Sclera noch in den Limbus 
» oder gar in den durchsichtigen Theil der Hornhaut zu verlegen. « 
Ist der letzte Eest der Sclera durchschnitten, » so suche man einen 
»längs der ganzen Scleralwunde gleichbreiten (2 — 3 mm ) Bindehaut- 
» läppen zu bilden . . .«. 



Querextraction Küchler's. 205 

»Der Schnitt verläuft ausser lieh durchaus im Scleral-, innerlich im 
» Cornealgewebe. Er durchsetzt den Schlemm'schen Canal wahrscheinlich 
» meistens nächst dem Ein- und Ausstiche und trifft zwischen beiden die Des- 
» cemet'sche Haut diesseits, das ist vor dem Venenplexus, weil die Schneide, 
» etwas nach vorne geneigt, die Cornealbasis in oder vor ihrem Scheitelpunkte 
»trifft. 

Andere Augenärzte wendeten sich von dem Graefe'schen 
Verfahren ganz ab. Ein Theil derselben glaubte den richtigen Aus- 
weg zwischen dieser Methode und der alten Lappenextraction darin 
zu finden, dass er den Wundscheitel von der Scleralgrenze 
hinweg in die Hornhaut hinein rückte. In solcher Weise war 
nämlich der Kanin für die erforderliche Wundlänge zu gewinnen, 
ohne dass an der hochgehaltenen Linearität des Schnittes allzu- 
sehr gerüttelt wurde. Ein anderer Theil der Ophthalmologen hielt 
dagegen an der peripheren Wundlage fest und sah sich gezwungen, 
die Bogenhöhe des Schnittes ansehnlich zu vergrössern. 

Am weitesten sind in der ersteren Richtung Küchler 1 ) und 

Tavignot' 2 ) gegangen, da sie den Schnitt in dem wagrechten 

Hornhautmeridiane selbst zu führen empfahlen. 

Diese »Querextraction« wurde von Küchier schon seit dem Jahre 
1861 geübt. Sie hat in Frankreich mehrseitig Anwerth und Nachahmung 
gefunden, 3 ) vermochte sich aber in Deutschland niemals einzubürgern. Die 
Schnittführung gegenüber dem Pupillargebiete ist nämlich wegen der sehr 
häufigen Trübung der späteren Narbe und wegen der dadurch veranlassten 
Sehstürung in hohem Grade misslich. Dazu kommen Quetschungen und in 
der Hälfte der Fälle Einklemmungen der Iris in die Wundwinkel mit allen 
deren üblen Folgen. Ueberdies lässt sich bei solcher Wundlage die Entbindung 
des Staares nicht anders als unter gewaltsamer Stürzung desselben bewerk- 
stelligen. Damit sind aber wegen ungleichmässiger Spannung der vorderen 
Glaskörperwand Berstungen der Zonula oder der Hinterkapsel, also vorzeitige 
und ausgiebige Entleerungen der Vitrina sehr begünstigt. Ausserdem lassen 
sich Abbröckelungen selbst der dichteren Staarschichten kaum vermeiden, und 
dies lallt schwer ins Gewicht, da bei solcher Wundlage und bei- unverletzter 
Iris die Ausräumung der Linsentrümmer grosse Schwierigkeiten findet. 



*) Küchler, Die Querextraction des grauen Staares. Erlangen 1868. 
S. 4, 12. 

2 ) Tavignot, Klin. Monatbl. 1873, S. 314. 

3 ) Giraud-Teulon, Notta, Klin. Monatbl. 1873, S. 314. 



2Qv> Ausziehung dos Staares; Lebrun's Medianextraction mit kleinem Lappen. 

Lebrun 1 ) sucht den Austritt des Staares dadurch zu erleichtern, 
dass er dem Schnitte eine mehr schräge Lage giebt. Ein- und Aus- 
stichspunkt fallen 1 — 2 mm unterhalb des Querdurchmessers 
der Hornhaut in die Scleralgrenze. 

Nach dem Einstiche wird das schmale Graefe'sehe Messer so gewendet, 
dass seine Schneide nach oben und leicht nach vorne sieht, die Klingen- 
flache aber mit der Irisebene einen Winkel von etwa 30° einschliesst. Der 
Schnitt beschreibt nach seiner Vollendung einen Bogen, dessen Scheitel an 
der Grenze zwischen dem oberen und mittleren Dritttheile des senkrechten 
Hornhautmeridians, etwa in der Höhe des oberen Theiles des Pupillarrandes, 
gelegen ist, Die Ausschneidung eines Irissectors ist nicht erforderlich. 

Warlomont preist an dieser »Medianextraction mit kleinem 
Lappen« den genauen Zusammenschluss der Wundränder und, was damit in 
Verbindung steht, die rasche Wundheilung, die Seltenheit von Hornhautver- 
eiterungen, von Vorfällen der Iris und des Glaskörpers, ferner den leichten 
Durchtritt des Staares und die geringere Schmerzhaftigkeit wegen minderer 
Empfindlichkeit der Hornhautmitte. 

Perrin 2 ) empfiehlt, 2 mm oberhalb des Querdurchmessers der 
Hornhaut in der Corneoscleralgrenze ein- und auszustechen, hierauf aber das 
Messer so zu führen, dass der Scheitel des Bogenschnittes 1— 2 mm unterhalb 
des obersten Punktes des Hornhautrandes zu liegen kommt. Dann wird 
iridektomirt. 

Lieh reich 3 ) erklärt die lineare Form der Wunde und deren 
geringe Neigung zum Klaffen für den Cardinalpunkt, in welchem 
alle Vortheile des Graefe 'sehen Verfahrens wurzeln. Dagegen hat 
er die Ueberzeugung gewonnen, dass der peripheren Schnittlage 
nicht nur kein günstiger Einfluss zuzuschreiben ist ; sondern dass 
sie im Gegentheile als eine der Hauptschattenseiten dieser 
Methode zu betrachten sei. Die periphere Schnittlage ist es nämlich, 
welche die Ausschneidung eines breiten Irissectors nothwendig 
macht und den Schnitt nach oben zu führen zwingt, damit die 
Pupille durch das Oberlid abgeblendet werden könne. Sie ist es, 



') Lebrun nach Warlomont, De la cataracte. Paris 1872. p. 84; 
Annales d'oeulist. LXVIIL, p. 11; Klin. Monatbl. 1873, S. 314, 3G8. 

2 ) Perrin, Klin. Monatbl. 1873, S. 315. 

3 ) Liebreich, Eine neue Methode der Cataract-Extraction. Berlin 1872. 

S. 6, 10, 11, 19. 



Liebreicli's Extractionsverfalireu. 207 

welche die Augendeckel durch den Lidhalter, den Bulbus aber 
durch eine Pincette zu fixiren gebietet, was Schmerzen , damit 
krampfhafte Muskelspannungen und so nicht selten Glaskörpervorfälle 
veranlasst. Glaskörpervorfälle und Blutergüsse in die Kammer sind 
aber die Haupterschwernisse für eine sorgfältige Entleerung aller 
Corticalreste, und deren theil weises Zurückbleiben ist eine der er- 
giebigsten Quellen für schwere Formen der Iritis. 

Um da Abhilfe zu schaffen, hat Liebreich sein neues Ver- 
fahren ersonnen und auch wohl praktisch bewährt gefunden. Das 
schmale Staarmesser soll ; die Klingenfläche bei 45° gegen den 
wagrechten Meridian des Auges geneigt, in einigem Abstände vom 
Querdurchmesser der Hornhaut etwa l mm ausserhalb der 
Cornealgrenze in der Sclera ein- und ausgestochen, der ganze 
übrige Schnitt jedoch mit einer kleinsten Krümmung so durch die 
Hornhaut geführt werden, dass seine Mitte etwa 1*5 — 2 mm von der 
Scleralgrenze entfernt bleibt. »Dieser Schnitt kann nach oben 
»und nach unten, mit oder ohne Iridektomie ausgeführt 
»und die Linse durch ihn mit oder ohne Kapsel extrahirt werden.« 

Nach Sattler 's Mittheilungen ') ist diese Methode mit mehr oder weniger 
Abänderungen in England beliebt. »Der Austritt des Staares soll ziemlich 
»leicht erfolgen und das Aussehen des Auges soll gleich nach der Operation 
» bei der geringen Klaffung-sneigung der Wunde ein nahezu normales sein. 
»Auch die Heilung soll verhältnissinässig rasch eintreten. Doch soll selbst 
» in den Fällen, wo keine Anheilung von Iris an die Cornea erfolgt, etwas 
» stärkerer Astigmatismus vorkommen. « 

Die letztere Bemerkung lässt darauf schliessen, dass die regelrechte 
Wundheilung häufig Störungen erleide, und dass Irisvorfälle zu den gewöhn- 
licheren Ereignissen gehören. Im Uebrigen scheint es, dass sehr umfang- 
reiche Hartstaare bei ihrer Entbindung denn doch grössere Schwierig- 
keiten finden müssen, als dem Operateur lieb sein kann. Die innere 
Wundöffnung liegt nämlich, da es sich um einen Steilschnitt handelt, der 
Hornhautmitte näher als die äussere. Grosse Kerne werden sich daher 
leicht an der hinteren Wundlefze stemmen. Dieselben müssen überhaupt eine 
starke Drehung um ihren Querdurchmesser vollführen, auf dass sie in die 
Richtung des Wundkanales gelangen. Ein solches Stürzen der Cataracta 



*) Sattler nach Arlt, Graefe-Sämisch, Handbuch. III., S. 314. 



208 Auszieliung des Staares; Horner's Verfahren. 

bedarf aber bei der geringen Bogenhöhe des Liebreich'schen Schnittes 
eines viel grösseren Aufwandes äusserer Hilfskräfte, als bei der alten Ex- 
tractionsmethode mit dem leicht beweglichen Hornhautlappen. Zudem steigern 
sich die Hindernisse, welche die Staarentbindung von Seite der Regenbogenhaut 
findet, in Folge des geringen Klaffungsvermögens der Wunde ganz bedeutend, 
auch wenn die Iridektomie zu Hilfe genommen wird, da man nicht so viel 
von der Iris ausschneiden kann, dass die Seitenschenkel des Coloboms ausser- 
halb des Wundbereiches zu liegen kommen. 

Man kann also wohl sagen : Gewisse schwere Mängel , welche der 
Küchler'schen Querextraction mit Recht vorgeworfen werden, sind durch 
das Liebreich'sche Verfahren nicht ganz beseitigt worden, obwohl sich 
dieses von jener am weitesten entfernt. Sie haften eben an dem Principe 
der Schnittführung. Die Erfahrungen, welche Rothmund 1 ) mit dem 
Liebreich'schen Schnitte gemacht hat, sind geeignet, diese Ansicht zu 
stützen. 

Homer 2 ) berechnet die zum Durchtritte eines Hartstaares 

erforderliche Länge der inneren Wimdöffnung auf 9-75 mm ; jene 

der äusseren Wuiulöffnung aufl2*75 mm . In Anbetracht der Uebel- 

stände, welche dem Küchler'schen und Liebreich'schen Verfahren 

ebensowohl wie dem hohen Bogenschnitte ankleben, empfiehlt 

er einen » Linearschnitt « von 12 mm Basis und höchstens 3 mm Höhe, 

»dessen Punetions- und Contrapunctionsstellen etwas tiefer und 

»dem Hornhautrande etwas näher liegen als bei dem Graefe'schen 

Schnitte«. 

»Mit dem Linearmesser, das nicht zu schmal sein soll, wird drei Milli- 
»metcr unter der Tangente des oberen Hornhautumfanges, ein Millimeter 
»nach aussen vom Hornhautrande mit nach unten innen gerichteter Spitze 
» eingestochen und das Messer über den unteren inneren Pupillarrand hinaus- 
» geführt. Nun lässt man dasselbe fast nur durch die Schwere seines eigenen 
»Heftes sich senken, macht die Contrapunction nasal vollkommen symmetrisch 
» und stösst das Messer energisch gegen die Nase hin vorwärts, so dass man 
»fast seine ganze Länge für das Ausschneiden zur Disposition hat. Die Voll- 
sendung des Schnittes geschieht in langsamen Zügen bei gesenktem Griffe 
»in überall gleicher Distanz vom Hornhautrande, so dass das Messer 
»fast unter den Limbus conjunctivae gelangt. ... Ist das Messer unter der 



1 ) Rothmund nach Everbusch und Pemerl, Archiv f. Augenheil- 
kunde. XIII., S. 44'.). 

2 ) Homer nach Muralt, Die Staarextractiun der ophth. Klinik in 
Zürich. Zürich 1*84. S. 30 u. f. 



Horner's und ßothmund'a Verfahren. 209 

»Conjtmctiva angelangt, so wird es zuerst ganz flach auf die S.clera gelegt, 
»2— 3mm nach oben geführt und nun vollkommen umgewendet«, so dass ein 
breiter Bindehautlappen gebildet wird, worauf Homer sehr grossen 
Werth legt, da er ihn als Deckmittel der Wunde für wichtig hält. 

»Ist wie gewöhnlich die Iris vorgefallen, so wird die Piucette so 
»aufgesetzt, dass ihre beiden Branchen parallel zu den Schnitträndern liegen 
»und dieselben eben berühren. Die auf diese Weise gefasste Iris wird nicht 
»vorgezogen, vielmehr durch Andrücken der wenig geöffneten Scheere an 
»die Oberfläche des Bulbus das blosse Fenstern der Iris vermieden und die 
» Irisexcision so gestaltet, dass die Schenkel nach der Pupille hin beträchtlich 
» convergiren. « Das Colobom erhält in der Eegel ein schlüsselloch- 
förmiges Aussehen. »Die Irisecken werden sofort reponirt, sei es 
» durch Streichen mit dem befeuchteten Kautschuklöffel, sei es direct mit Hilfe 
»des stumpfen, platten Spatels.« Die Zerreissung der Kapsel geschieht 
zuerst im horizontalen Meridiane, dann im senkrechten. Die Entleerung 
des Staares wird bewerkstelligt durch einen Druck, welcher mittelst eines 
befeuchteten Kautschuklöffels zunächst auf den unteren Linsenrand zu wirken 
hat und dem gegen die Wunde hin ausweichenden Kerne streifend nach auf- 
wärts folgt. Die Ausräumung zurückgebliebener Rindentrümmer erfolgt 
durch streifende Bewegungen des an die Cornea angedrückten unteren Lid- 
randes. ') 

Auch Rothniund 2 ) sah sich veranlasst, die reine Linearität 

der Wunde zu Gunsten einer grösseren Lappenhöhe aufzugeben. 

Sein Schnitt nähert sich bald mehr dem Jacob son 'sehen, bald 

mehr dem Homer 'sehen und wird in vielen der Fälle nach unten 

geführt. 

Rothmund bedient sich gerne eines Messers, welches im Allgemeinen 
die keilförmige Gestalt des Eich ter-Be er 'sehen Keratoms besitzt, sich von 
diesem aber durch eine geringe Breite unterscheidet. Er hält den Schnitt 
nach unten für vortheilhaft bei Kranken, welche den Blick nicht nach unten 
zu wenden vermögen, bei tief liegenden und Glotzaugen, bei Cataracta aecreta 
und wenn das eine Auge fehlt oder amaurotisch ist. 

Wecker 3 ) hat bereits im Jahre 1875 mit der Liuearität 
der Wunde gänzlich gebrochen. Da ihm der leichte und voll- 



J ) Muralt, Die Staarextraction etc. S. 8 u. f. 

2 ) Rot hm und nach Everbusch und Pemerl, Archiv f. Augenheil- 
kunde. XIII., S. 412, 430 u. f. 

3 ) Wecker , Sur un nouveau procede operatoire de la cataracte. Paris 1875. 

Stellwag. Neue Abhandlungen. 14 



210 Ausziehung des Staares; Wecker's Verfahren, 

ständige Austritt des Staares als ein Haupterforderniss jeder guten 
Entbinduugsmethode gilt, dieses aber nur bei peripherer Wund- 
lage möglich ist und an der Corneoscleralgrenze eine streng lineare 
Wunde von genügender Länge nicht hergestellt werden kann : blieb 
nichts übrig, als dem Schnitte eine scharfe Böge nkrümmung 
zu geben, sich also wieder dem alten Lappenschnitte zu nähern. 

Er empfahl anfänglich, das obere Dritttheil der Hornhaut hart an deren 
Grenze zu umschneiden und so bei einem Cornealdurchmesser von 12mm einen 
Lappen von 4 mm Hohe und ll'32 mm Grundlinie zu bilden. Dadurch wurde 
es möglich, die Cataracta herauszufordern, ohne einen Theil der Iris aus- 
zuschneiden und das Schlussergebniss der Operation durch die mit einem 
grossen Colobome verknüpften Sehstörungen zu trüben. Um aber den drohenden 
Vorfällen der Regenbogenhaut zu begegnen, sollte nach der Entleerung des 
Staares und nach Rückführung der Iris in ihre natürliche Lage mittelst eines 
Kautschukspatels die Pupille durch wiederholte Einträufelungen einer E serin - 
lösung (0 - 05 : 10) möglichst eng gehalten werden. 

Die Erhaltung der Iris in unverletztem Zustande sollte nach Wecker's 1 ) 
Meinung nicht nur in optischer Beziehung von hohem Belange sein, sondern 
auch insoferne grossen Vortheil bringen, als eine Scheidewand zwischen der 
Hornhaut- und Kapselwunde erhalten bleibt, welche die innige Berührung 
beider verhindert und damit eine wesentliche Quelle der nach der Graefe- 
schen Operation so häufigen chronischen Reizzustände stopft. 

Wecker' 2 ) musste sich jedoch bald überzeugen, dass das Eserin trotz 
seiner nützlichen Wirkung nicht genügend vor dem Irisvorfalle und seinen 
gefürchteten Folgen schützt. Er sah sich gezwungen, in den zahlreichen 
Fällen, in welchen die vermehrte Spannung des Bulbus eine ungenügende 
Eserinwirkung voraussetzen lässt oder wo die vollständige Entleerung des 
Staares wegen zu geringer oder übermässiger Reifung desselben Schwierig- 
keiten linden könnte, auf die Iridektomie zurückzugreifen. Er sticht dann 
l»' m näher dem senkrechten Durchmesser der Hornhaut ein und aus, so dass 
der Lappen eine Höhe von nur 3 mm erhält. 

Beim Einstiche wird das Graefe'sche schmale Messer senk- 
recht aufgesetzt »genau an dem Ende einer Linie, die horizontal 
»3mm mi ter der oberen Extremität des Verticaldiameters verläuft. 
»Man findet sehr leicht diese Linie, indem man das Messer (das 
i" !l,n breit) derart tiefer hält, dass das obere Ende des Vertical- 



') Wecker, Klin. Monatbl. 1875, S. 366. 

2) Wecker, Klin. .Monatbl. 187'.), S. 1(39, 17«) u. f. 



Wecker' s combinirte periphere Lappenextraution. 211 

» durchmessers über demselben einen l mm breiten Streifen durch- 
» sichtigen Hornhantgewebes übrig lässt. Sobald die Spitze in die 
»vordere Kammer gedrungen, führt man das Messer recht lang- 
»sam parallel der Iris in der Richtung der soeben ange- 
»gebenen Linie, und ehe man die Contrapunction vornimmt, ver- 
»gewissert man sich, dass der Rücken recht genau vertical auf 
» dem Verticaldurchmesser der Hornhaut steht, und dass, Dank der 
» richtig ausgeführten Punction und der genauen Haltung des Messers 
»zur Irisfläche, die Spitze bei der Contrapunction genau am ent- 
» gegengesetzten, correspondirenden Hornhautpunkte austritt. Sobald 
» die Contrapunction gemacht, lässt man den Messerhalter eine corn- 
»binirte Bewegung nach unten und hinten ausführen, und indem 
»man rasch die Spitze gegen die Vereinigung des Nasenrückens 
»mit der Stirn vorstösst, vollendet man den Schnitt so weit, dass 
»nur bei dem Zurückziehen des Messers eine kleine Brücke zu 
» trennen bleibt, indem man hierbei wieder den Schaft des Messers 
» gegen die Schläfe erhebt. Mit einiger Uebung gelangt man dazu, 
» den Schnitt mit einer einfachen Bewegung des Vorstossens bei 
» gleichzeitigem Senken des Schaftes und Zurückziehens des Messers 
»mit Wiedererheben des Halters zu vollenden und hierbei die 
»Schneide derartig nach vorne zu neigen, dass man keinen 
»Conjunctivallappen zu bilden braucht.« 

Hierauf fasst man eine ganz schmale Irisfalte mit der Pincette 
und trägt sie mittelst eines einzigen Scheerenschlages ab, sich 
wohl hütend, bis zu deren Peripherie heranzugehen, damit von der 
Ciliarzone der Regenbogenhaut im Wundbereiche ein hinlänglich 
breiter Saum als Scheidewand zwischen der Hornhaut- und Kapsel- 
wunde stehen bleibe. Die künstliche Pupille soll die Form einer 
flammenden Bombe oder eines Schlüsselloches haben. Ist dies Alles 
geschehen, so wird die Kapsel ausgiebig eröffnet und der Staar 
entbunden. Nun soll Eserinlösung eingeträufelt, die Wunde sorg- 
fältig gesäubert, ein etwa darin liegender Kapselzipfel womöglich 
ausgezogen und schliesslich die Iris mittelst des Kautschukspatels 
in ihre natürliche Lage gebracht werden. Stehen die beiden 

14* 



'2\z Ausziehung des Staares; Knapp's Verfahren. 

Sphincterenden trotz aller Reductionsversuche nicht gleich hoch, so 
soll nochmals zur Eserinlösung gegriffen und dann ein antiseptischer 
Verband angelegt werden. 

Wecker nennt dieses Verfahren die »combinirtc periphere 
Lappenextraction« zum Unterschiede von der einfachen »peri- 
pheren Lappenextraction« ohne Irisausschneidung. 

Knapp') hat sich in neuester Zeit auch von dem Graefe- 
schen Linearschnitte ab- und dem Wecker'schen »circularmargi- 
nalen Schnitte« zugewendet, nachdem er den letzteren als 
vorteilhafter erkannt hat, Den Regenbogenhautausschnitt 
macht er dermalen kleiner, als er es früher gewohnt war. Die 
Vorderkapsel eröffnet er nicht mehr durch einen senkrechten 
Linearschnitt, sondern in wagrechter Richtung an dem der Horn- 
hautwunde anstehenden peripheren Randtheile. Die Linse entleert 
sich dann leicht unter einem auf das untere Cornealsegment aus- 
geübten geringen Drucke. Ueb er reife und complicirte Staare 
lassen sich auch in der geschlossenen Kapsel entleeren. Von 
grösster Wichtigkeit ist es, die Wunde von fremden Substanzen, 
Staartrümmern, hineinragenden Wundzipfeln der Kapsel, der Iris 
oder der Bindehaut gründlich zu säubern ; daher schiefe Beleuchtung, 
nöthigen Falles mit künstlichem Lichte, zur genauen Untersuchung 
der Wundränder unentbehrlich erscheint. 

Knapp glaubt, dass die ausgedehnte Zerreissung sowie die Ausschnei- 
dung eines grossen Stückes aus der Mitte der Vorderkapsel Veranlassung gebe 
zu plastischen und mitunter selbst zu eitrigen Entzündungen, welche von der 
Kapsel ausgehend rasch auf die Regenbogenhaut und den Strahlenkranz über- 
schreiten. Er vermuthet den Grund dessen darin, dass die innere Fläche der 
übrigen Kapsel und die noch daran haftenden Linsentheile dem Einflüsse des 
Kammerwassers zu umfangsreich ausgesetzt werden, oder dass Stückchen der 
Kapsel glatt oder faltig zwischen den Wundrändern der Hornhaut zurück- 
bleiben und deren völlige Vereinigung hindern. Folgerecht sei die schon von 
Gay et geübte, aber wieder verlassene periphere Einschneidung der 
Kapsel geboten. Sie führe allerdings in einem grossen Percente der Fälle 
zu selistörenden Nachstaaren. Diese lassen sich aber später durch Discission 
und wenn nöthig durch Dislocation unschädlich machen. 



') Knapp, Archiv f. Augenheilkunde. XIII., S. 150, 184, 103, 197. 



Bäuerlein's und Sehmitz's Verfahren. 213 

Bäueiiein ') betont sehr die Häufigkeit von Blutungen, von 
Glaskörpervorfällen und von verderblicher Iridokyklitis bei sehr 
peripherer, in nächster Nähe des Ciliarkörpers verlaufender 
steiler Schnittführung. Um dem auszuweichen, verlegt er den 
ganzen Schnitt, mit Ausnahme eines kleinen nächst den Wimd- 
ecken gelegenen Abschnittes, in das Cornealgewebe. Glaubt 
er aber einer Cataracta mit Verflüssigung des Glaskörpers 
gegenüber zu stehen, so führt er den Schnitt völlig in der durch- 
sichtigen Corneasubstanz. Ebenso bei einseitigem und bei 
sehr reifem Staare, da hier die Zonula in der Kegel gelitten hat. 

»Er sticht die Einstichsstelle dicht an der Corneoscleralgrenze, wo der 
» übergreifende weisse Falz der Lederhaut endet, contrapunctirt genau vis-ä-vis, 
»wobei er nicht mehr mit der Messerspitze nach unten zielt, sondern das 
»Instrument von Anfang bis zu Ende in derselben Ebene und 
»parallel zur Iris führt.« Von der Iris wird der ganze im Wund- 
bereiche gelegene Abschnitt entfernt. Die Kapsel wird durch zwei schräge, 
in der Mitte sich kreuzende und durch einen wagrechten, l mm unter dem 
oberen Linsenrande verlaufenden Einschnitt gespalten. 

Auch Schmitz 2 ) hat sich in der letzteren Zeit zu der »kleinen 
Lappenbildung« bekehrt. Es »soll der Schnitt von Anfang bis 
»zu Ende genau in der Sclerocornealgrenze liegen und möglichst 
»gross sein, d. h. mindestens ein Drittel des Kreises, welcher von 
»dieser Grenze gebildet wird, in sich fassen«. 

Was nun mich betriift, so habe ich mich Ende der sechziger 
Jahre nur mit schwerem Herzen von der alten Lappenextraction 
abgewendet. Den Ausschlag gab ein Fall, in welchem nach einer 
ganz normalen Operation ein mächtiger Irisvorfall zu Iridokyklitis 
geführt, das andere Auge auf sympathischem Wege in den Process 
einbezogen und schliesslich unheilbare Erblindung beider Augen 
veranlasst hatte. Ich wandte mich anfangs dem Graefe'schen 
Verfahren zu, habe dasselbe aber bald wieder verlassen und aus- 
schliesslich Bo genschnitte von geringerer Höhe geübt. 



J ) Bäuerlein, Augenklinik in Würzburg. Würzburg 1884. S. 36 u. f. 
2 ) Schmitz, Klin. Monatbl. 1883, S. 488. 



214 Auszieliung des Staares; die wichtigsten Schnittformen. 

Fig. 8. Fig. 9. Fig. 10. 




D a v i e 1 

S. 157. 



P a 1 u c c i 

S. 158. 



S a ii t e r e 1 1 i 

S. 158. 



Fiff. 11. 



A. G. Richter 

S. 159. 



Fig. 12. 



Fi/?. 13. 




J a c o b s o n 

8. 166. 



Fig. 14. 



Fig. 15. 



Fie. IG. 




Crittchet 

S. 177. 



Gra efe 

S. 180. 



^/' 




/ 




^v 


|j 

i 
// 




// 



G rae fe 

S. 18G. 



Die wichtigsten Schiiittfoimen. 



215 



Fiff. 17. 



Fiff. 18. 



K ti c h 1 e r 

S. 205. 



L e b r u ii 

S. 206. 



Fiff. 19. 




Liebreich 

S. 207. 



Fig. 20. 



Ad. Weber 

S. 191. 



Fig. 21. 



Ed. Jäger 

S. 194. 



Fi 0- . 22. 




Arlt 

S. 203. 



Fiff. 23. 



Homer 

S. 208. 



Fiff. 24. 



Wecker 

S. 210. 



Fiff. 25. 




S t e 1 1 w a g 

S. 216. 



21 () Ausziehung des Staares; mein Flachschnitfc. 

Dieselben wurden thcils ihrer ganzen Länge nach in den vorderen 
Scleralfalz gelegt, theils lief ihr Scheitelabschnitt im durch- 
sichtigen Hornhautgewebe, indem die Klingenschneide im letzten 
Augenblicke etwas nach vorne geneigt wurde, so dass sie vor dem 
Rande des Bindehautsaumes zum Ausschnitte gelangte. Seit mehreren 
Jahren wird auf meiner Klinik ausschliesslich der Wecker'sche 
Flachschnitt mit zweckdienlichen Abänderungen gemacht. 
Derselbe hält sich seiner ganzen Länge nach möglichst 
an die vordere Corneoscleralgrenze, d. i. an dcii Rand des 
Bindehautsaumes. Ein- und Ausstichspunkt liegen höher 
oder tiefer je nach dem muthmasslichen Umfange der 
herauszuschaffenden zusammenhängenden Staarmasse, 
also je nach dem Bedarfe einer kürzeren oder längeren 
Bogen wunde. 

Auf den vorstehenden zwei Buchseiten sind die haupt- 
sächlichsten der vorerwähnten Schnittformen übersichtlich zu- 
sammengestellt, soweit es sich um Länge, Lage und Richtung der 
äusseren Wundöffnung handelt. JqAg Figur hat einen inneren 
und einen äusseren Unimesser. Der erstere soll die vordere 
Corneoscleralgrenze, d. h. die Ansatzlinie des Bindehautsaumes 
andeuten, der letztere aber die Grenze bezeichnen, bis zu welcher 
sich das durchsichtige Hornhautgefiige in der Dicke der Bulbus- 
wand erstreckt. Die äussere Wundöffnung wird durch den 
dicken Strich versinnlicht. 

Der Perimeter der vom Limbus conjunctivalis begrenzten vorderen 
Hornhautoberfläche ist dabei als eine Ellipse mit I2 mm querer und 10 lura 
senkrechter Axe dargestellt. Als Maassstab wurde aus technischen Gründen 
1 : 2-Gmni gewählt. 

Wie man sieht, haben die Schnittformen seit Daviel's Zeiten 
sehr gewechselt und noch immer tauchen neue Verbesserungsvor- 
schläge auf. Es hat eben bisher noch keine Schnittform allen 
Anforderungen völlig Geniige leisten können, und die Befriedigung, 
welche die einzelnen Erfinder über ihr Verfahren aussprechen zu 
dürfen vermeinten, ist keine allseitige geworden. Der Grund 



Massgebende Bedeutung der inneren Wundöffnung. 21 ( 

hiervon kann nicht in mangelhafter Hantirung von Seite der Un- 
zufriedenen gesucht werden, denn es fehlte weder an Geschick, 
noch au gutem Willen, um die nöthige Fertigkeit sich anzueignen. 
Es müssen den verschiedenen Methoden also innere Gebrechen 
anhaften, und diese blosszulegen ist nun die Aufgabe. 

Vorerst kommt in Betracht, dass für den leichteren oder 
schwierigeren Staaraustritt die Länge, Lage und Richtung 
nicht nur der äusseren, sondern auch der inneren Wund- 
öffnung und des ganzen Wundkanals von massgebender Be- 
deutung sind. 

Es haben dies zwar bereits Steffan, 1 ) Ad. Weber, 2 ) Graefe 3 ) 
und Andere scharf hervorgehoben; sie sind aber nicht in genügen- 
der Weise auf den Gegenstand eingegangen. Um die erwähnten 
Verhältnisse bei den einzelnen Schnittformen klarzulegen, bedarf 
es zahlreicher anatomischer Untersuchungen operirter 
Augen. Von Staarkranken sind dieselben aus begreiflichen 
Gründen nicht in ausreichender Menge zu beschaffen. Man muss 
sich daher möglichst frischer, noch nicht welker Leichenaugen 
bedienen, welche kunstgerecht ausgeschält, dann unter gehöriger 
Spannung der Formhäute genau nach der Vorschrift operirt und 
hierauf in Müller'sche Flüssigkeit gelegt werden. Sind dieselben 
nach Verlauf einiger Tage genügend gehärtet, so wird zuerst die 
Länge, Lage und die Krümmung der äusseren Wundöffnung 
bestimmt. Hierauf wird der Augapfel in seiner Gleicherebene 
halbirt, Uvea, Linse u. s. w. beseitigt und die innere Wundöffnung 
von hinten her genau aufgenommen. 

Es sind auf meiner Klinik seit dritthalb Jahren eine grosse 
Menge von geeigneten Leichenaugen in dieser Weise bearbeitet 
worden. Für gewisse Schnittformen haben Prof. Arlt und Prof. 
Ed. Jäger die nöthigen Präparate geliefert. Mein Assistent 



') Steffan, Erfahrungen und Studien über die Staarextraction. Erlangen 
1867. S. 21. 

2 ) Ad. Weber, Arcli. f. Ophth. XIII., 1. S. 232, 240. 

3 ) Graefe, Arch. f. Ophth. XIII., 2. S. 562. 



21o Auszielmug des Staares; Theorie der Schnittführirag. 

Dr. E. Bock hat von jedem einzelnen Falle die Maasse mit grösster 
Sorgfalt genommen und unter entsprechender Vergrößerung Schemen 
gezeichnet. 

Ueberblickt man eine längere Reihe von solchen Scheinen 
derselben Schnittform, so überzeugt man sich bald, dass schon 
die äussere Wundöffnung in Bezug auf ihre Länge, Lage 
und Krümmung merkbare Unterschiede darbietet, trotzdem 
der Schnitt immer in der gleichen Weise mit der grössten Sorgfalt 
nach den bestehenden Vorschriften ausgeführt worden ist. Einerseits 
ist es eben kaum möglich, mit freier Hand immer dieselbe Schnitt- 
linie mathematisch genau einzuhalten, anderseits wechselt der 
Umriss der vorderen Hornhautoberfläche nach Gestalt und 
Grösse. Es liegt aber auf der Hand, dass ein gleich langer 
Schnitt, welcher sich der vorderen Corneoscleralgrenze oder dem 
Rande des Bindehantsaumes anschmiegen soll, oder doch von ge- 
wissen Punkten dieser Marke in seiner Lage und Krümmung 
bestimmt wird, merklich verschieden ausfallen müsse, je nach- 
dem die vordere Hornhautoberfläche in ihrem Umrisse kreisförmig 
oder querelliptisch erscheint und längere oder kürzere Durchmesser 
aufweist. Im Allgemeinen wird jeder solcher, nahe dem oberen 
oder unteren Abschnitte der vorderen Corneoscleralgrenze geführter 
Schnitt von bestimmter ausreichender Länge, um einen grösseren 
Staarkern durchtreten zu lassen, einen Bogen beschreiben, dessen 
Centriwinkel und Höhe in umgekehrtem Verhältnisse zur Grösse 
des Kreishalbmessers, beziehungsweise der Queraxc und Excentricität 
der Ellipse wächst und fällt, mit anderen Worten : Ein solcher 
Schnitt wird sich um so mehr von der Linearität entfernen, 
je mehr sich der Umriss der vorderen Hornhautoberfläche 
der Kreisform nähert und je kleiner deren Halbmesser 
w i r d. 

Es ist dieser Umstand von tieferer Bedeutung, als man viel- 
leicht glaubt. Es wurde derselbe bisher ohne Zweifel nur deshalb 
weniger beachtet, weil der senk- und wagrechte Durchmesser der 
vorderen Hornhautoberfläche bei Erwachsenen in der allergrössten 



Die Schnittführung beeinflussende Verhältnisse. 219 

Mehrzahl der Fälle nur geringe Abweichungen von den Mittelwerthen 
erkennen lässt. Doch stösst der viel beschäftigte Kliniker nicht 
gar so selten auf ungewöhnliche Maassunterschiede, er 
begegnet auffallend kleinen und grossen Hornhäuten, Kreis- 
formen und Querellipsen mit mehr oder weniger bedeutender 
Excentricität. 

An meiner Klinik wurde auf diese Verhältnisse in letzterer Zeit ein 
besonderes Augenmerk gerichtet. Wo sich an ausgewachsenen Kranken 
eine auffallige Grössenabwcichung der Hornhaut bei sonst völlig normalem 
Augapfel zu finden schien, veranstalteten beide Assistenten, Dr. L. Herz und 
E. Bock, genaue Messungen. Es wurde das Auge durch wiederholte Ein- 
träufelungen einer Cocainlösung empfindungslos gemacht, dann im Quer- 
clnrchmesser der Hornhaut je eine Spitze des Zirkels an den inneren und 
äusseren Band des Bindehautsaumes gesetzt und deren Abstand an einem in 
Decimillimeter getheilten Transversahnaassstabe abgelesen. Häufig ergab sich 
die Grössenabweichung als eine blos scheinbare, indem der Querdurch- 
messer sich innerhalb der von Ed. Jäger (S. 199) gefundenen Maasse (11-9 
bis 12-6 mm) hielt. In einzelnen Fällen jedoch bestand ein wirkliches Miss- 
verhältniss. Der kleinste, bei einem 16jährigen Mädchen und bei einer 
46jährigen mit Glaucom behafteten Frau gefundene Querdurchmesser der 
Hornhaut hatte 10-75 ", ein anderer 11™ Länge. Als Maximum ergab 
sich einmal 13 mm und einmal sogar 14 ram Querdurchmesser. 

Hält sich angesichts dessen der Operateur starr an die vor- 
geschriebene Länge der äusseren Wundöffnung, so will die gesetz- 
liche Lage des Ein- und Ausstichspunktes nicht stimmen. Entspricht 
er aber bezüglich der letzteren genau den aufgestellten Kegeln, 
so wird die Schnittlänge eine andere und kann möglicher Weise 
Verlegenheiten bereiten. Fällt sie nämlich zu klein aus, so findet 
die Staarentbindung Schwierigkeiten. Ist der Schnitt aber zu lang, 
so erscheint der Winkel und die Höhe seines Bogens, folglich auch 
das natürliche KlafTimgsverniögen der Wunde mit allen seinen Ge- 
fahren unnöthiger Weise gesteigert. 

Darin liegt sicherlich einer der Gründe, warum selbst die 
anerkannt zweckmässigsten Schnittformen nicht ohne Gegnerschaft 
geblieben sind. Es giebt eben keine für alle Fälle gleich- 
massig passende Schnittlänge, diese wird vielmehr von 
dem vermuthlichen Umfange der zusammenhängenden 



220 Ausziehung des Staares; Theorie der Schnittführung. 

Kernmasse vorgezeichnet und bestimmt selbst wieder im 
Vereine mit der Grösse und Gestalt des vorderen Horn- 
hautumrisses die Lage und Stellung der beiden Wund- 
winkel. 

Unvergleichlich grössere Unterschiede ergeben jene Schemen 
bei derselben Schnittform bezüglich der Lage, Länge und Krüm- 
mung der inneren Wundöffnung. Es erklärt sich dies aus der 
Schwierigkeit, ganz genau den entsprechenden Neigungswinkel der 
Klingenaxe beim Einstiche zu treffen und bis zur Vollendung des 
Schnittes festzuhalten oder haarscharf nach dem wechselnden Be- 
darf e zu ändern. Es genügt aber eine Abweichung von wenigen 
Graden, um die innere Wundöffnung wesentlich anders zu gestalten. 

Der leichteren Darstellung halber möge die Hornhaut als eine 
Kugelschale von gleichmässiger Dicke gelten, was hier ohne 
erheblichen Fehler zulässig ist. Die vordere und die hintere 
Wand der Cornea sollen also die Oberflächen zweier concentri- 
s eher Kugelabschnitte sein, deren erstere von dem Rande des 
Bindehautsaumes, die andere von der Ansatzlinie des Auf- 
hänge!) an des der Regenbogenhaut abgegrenzt erscheint. 

Es wird viel von der Comeo sei eral grenze gesprochen und 
diese häufig als Lei t marke für die Schnittführung hingestellt. 
Es ist dadurch viel Verwirrung angerichtet worden, indem es nicht 
selten überaus schwierig wird, sich eine richtige Vorstellung dessen 
zu machen, was darunter eigentlich gemeint sei. Der Uebergang 
des Hornhaut- in das Lederhautgefüge ist nämlich keineswegs ein 
scharfer, plötzlicher, sondern wird durch eine schmale, gleichsam 
neutrale Zone vermittelt, welche die Dicke der Augapfelwand in 
ausserordentlich wechselvoller Verlaufsrichtung durchsetzt. Immer 
beginnt sie vorne an der Grenze der Bowman'schen Mem- 
bran und fällt daselbst mit dem Rande des Bindehautsaumes zu- 
sammen. Immer endet sie hinten am Rande der Descemeti, 
d. i. an der Ansatzlinie des Ligamentum pectinatum. Oft bildet sie 
in ihrem Zuge durch die Dicke der Bulbuskapsel einen scharf nach 
hinten gekrümmten Bogen, die Hornhaut erscheint uhrglasähnlich 



Corneoseleralgrenze ; Cornealbasis. 221 

in den vorderen Scleralrand eingefalzt, und man kann dann deut- 
lich einen weit vorspringenden vorderen und einen schmäleren 
hinteren Eand des Leder haut falz es unterscheiden. In anderen 
Fällen geht die Corneoseleralgrenze jedoch fast geradlinig in schiefer 
Richtung von vorne nach hinten oder bildet einen Haken, verläuft 
gar im Zickzack u. s. w. Ueberdies ist sie an verschiedenen 
Stellen des Hornhautumfanges an demselben Auge nicht stets 
gleich gestaltet. 

Fixe Punkte zur Lagebestimmung eines gewissen Parallel- 
kreises kann daher nur der Rand des Bindehautsaumes und der 
Descemet!, nimmer aber die verhältnissmässig breite Uebergangs- 
zone zwischen Cornea und Sclera liefern, mit anderen Worten: man 
darf wohl von einer vorderen und einer hinteren, niemals 
aber von einer Corneoseleralgrenze schlechtweg sprechen 
und damit den Begriff eines bestimmten Parallelkreises 
verbinden. Wo das letztere dennoch geschieht, versteht man 
unter Corneoseleralgrenze einen Parallelkreis, welcher etwa 
05 mm und etwas darüber hinter dem Rande des Bindehaut- 
saumes gelegen ist. 

Mit dem Namen »Cornealbasis« oder »Grundfläche der 
Hornhaut« bezeichnet man eine senkrecht auf die Hornhaut 
axe stehende Ebene, welche durch die vordere oder durch die 
hintere Corneoseleralgrenze gelegt gedacht wird. Man kann 
daher eine vordere und eine hintere Grundfläche der Horn- 
haut unterscheiden. Streng genommen ist dies auch nicht richtig, 
da gewiss nicht alle Abschnitte des Randes des Bindehantsaumes 
und der Descemeti in denselben Parallelkreis fallen. Man thut 
daher besser, unter Cornealbasis eine normal zur Hornhaut- 
axe gestellte Ebene zu verstehen, welche den obersten, 
beziehungsweise den untersten Punkt des Bindehautsaum- 
randes oder der Ansatzlinie des Ligamentum pectinatum 
schneidet. 

Unter der Voraussetzung, dass die Hornhaut als eine Kugel- 
schale von gleichmässiger Dicke betrachtet werden dürfe, 



1LL Ausziehung des Staares; Theorie der Schnittführung. 

muss die innere und die äussere Oeftnung einer jeden Wunde, 
welche mittelst einer ebenen Klinge in einer und der- 
selben Richtung durch die Hornhaut geführt -wird, je den 
Bogen Eines Kreises beschreiben, dessen Durchmesser von der 
Lage und Stellung der Schnittebene abhängt. Dieser Kreisdurch- 
messer der betreffenden Bögen erreicht ein Maximum, wenn 
die Schnittebene durch den Mittelpunkt der Kugelschale geht, 
also mit einer Meridianebene zusammenfällt. Er sinkt in 
eben dem Verhältnisse, in welchem der Neigungswinkel wächst, 
welchen die Schnittebene mit der Ebene des zugehörigen grössten 
Hornhautkreises einschliesst. Ist die Schnittebene in der Ebene 
eines Parallelkreises gelegen, so verkürzt sich ausserdem der 
Kreisdurchmesser der Bögen im Verhältnisse zum Abstände der 
Scbnittebene von der Gleicherebene der Kugelschale. 

Fig. 26 soll den meridionalen Durchschnitt einer Kugelschale mit 
dem Mittelpunkte c vorstellen. Sämmtliche darin verzeichnete Linien mögen 
die Mittellinien von ebenen Schnitten sein, welche senkrecht auf die 
Ebene des Durchrisses, also auch des Papieres, geführt gedacht werden. Sie 
geben dann die Durchmesser der Kreise, in welchen die beiden Oberflächen 
der Kugelschale von der Klinge getroffen werden. 

Es sind die Linien xx, oo und ah, welche durch den Mittelpunkt c 
gehen, Durchmesser grösster Kreise. 

Die Linien ab, aa, ag, an schliessen mit dem grössten zugehörigen 
Kreisdurchmesser a h verschiedene Winkel ein, und zwar a b den Winkel w, 
a n den Winkel a. Es bedarf nun keines Beweises, die Betrachtung der Figur 
ergiebt es auf das Klarste, dass ab < aa < ag <C ah und an < ah, 
ebenso dass b, b, < a,a, < g, g, < h, h, und n, n, < h, h, sei, dass die 
Durchmesser der Kreise, in welchen die beiden Oberflächen der Kugelschale 
von derlei Schnittebenen getroffen werden, im umgekehrten Verhältnisse 
zur Grösse der Neigungswinkel « und a wachsen und fallen. 

Die Schnittebenen aa und klc fallen mit Parallelkreisen der Kugel 
zusammen, und es ist offenbar kk < aa <C xx und Je, Je, <C a, a, < x, x,\ 
der Durchmesser der betreuenden Kreise steht im umgekehrten Verhältnisse 
zur Entfernung der Schnittebenen Jck und aa von der Gleicherebene x x. 

Die Schnittebenen ab, ag, ah, an stehen übrigens auch schief zur 
Ebene des Parallel kreis es, dessen Durchmesser aa ist. Es erscheint 
hier ab < aa und b, b, < a,a,\ ferner aa < ag <.ah und a, a, <Lg,g, <. 
h r h,; endlich an < ah und n,n, < h,h,\ der Durchmesser der Kreis- 



Ivreisdurchmeäser verschiedener Kueelschnitte. 



223 



ebene, in welcher die beiden Oberflächen der Kugelschale von einem ebenen 
Schnitte getroffen werden, wächst und fällt im umgekehrten Verhältnisse 
zur Grösse des Neigungswinkels ß, wenn die Schnitteben e mit der Ebene 
des zum Einstichspunkte gehörigen Parallelkreises einen nach vorne 
offenen Winkel einschliesst, die Klingenfläche beim Vorstosse also nach 
vorne geneigt wird; dagegen im geraden Verhältnisse zum Neigungs- 
winkel Yi wenn die Schnittebene mit der Ebene des betreffenden Parallel- 

Fiff. 26. 




kreise s einen nach hinten offenen Winkel einschliesst, die Klingenfläche 
beim Vorstosse also nach hinten geneigt ist. Der Kreisdurchmesser der 
Schnittebene erhebt sich zum Maximum, wenn die Klinge in der Ebene 
eines gros sten Kugelkreises vordringt, sinkt aber wieder, wenn die Neigung 
der Klingenfläche über die Ebene des grössten Kugelkreises hinaus 
gesteigert wird, und zwar nimmt der Kreisdurchmesser der Schnittebene 
proportional zur wachsenden Grösse des Winkels a ab. 

Wird die Richtung- der Klinge während des Verstosses 
geändert, so müssen selbstverständlich die einzelnen Theile der 



'224: \u iehung des Sfcaares; Theorie der Lanzenschnitte. 

beiden Wundöffnungen und der zwischenliegenden Wnndfläche 
je so vielen verschiedenen Kreisebenen angehören, als 
Richtungswechsel vorgekommen sind. 



Es soll vorerst von den Lanzenwunden die Rede sein ; bei 
welchen der Ausstich hin wegfällt und jede Axendrehung 
der Klinge ausgeschlossen erscheint. Eine Axendrehung der 
Lanze ist nämlich nach erfolgtem Einstiche ohne bedenkliche 
Quetschung der Theile gar nicht denkbar und würde überdies die 
Schnittrichtung in eine schräge Lage zur vorderen und hinteren 
Cornealbasis bringen. Damit müssten aber nicht nur dem Austritte zu- 
sammenhängender derberer Staarmassen Schwierigkeiten erwachsen, 
sondern die Iris, Kapsel u. s. w. von der Schneide gefährdet werden. 
Es wird daher der Querdurchmesser der Lanzenklinge bei 
der Schnittführung immer senkrecht zur Hornhautaxe 
gedacht, so dass diese beim Vorstosse von der Klingen spitze 
getroffen werden müsste. 

Wird die Lanze solchermassen von einem beliebigen Punkte 
der vorderen Hornhautwand aus mit parallel zur vorderen oder 
hinteren Cornealbasis gestellter Fläche, d. i. in der Ebene 
eines Parallelkreises eingestochen (Flachschnitt), so müssen 
die innere und die äussere Wundöffnung nach dem Vorhergehenden 
(ß. 222) Kreisbögen beschreiben, welche der Ansatzlinie des Auf- 
hängebandes der Regenbogenhaut nahezu concentrisch verlaufen. 
Die Durch- und Halbmesser der zugehörigen Kreise müssen um 
so kürzer werden, die beiden Wundöffnungen bei gleicher Länge 
also um so schärfere Bögen beschreiben, je näher der Einstichs- 
punkt dem Cornealmittelpunkte gelegen ist. In demselben Ver- 
hältnisse sinkt dann selbstverständlich bei gleicher Wundlänge die 
Länge der Bogensehne, die Wundwinkel entfernen sich von der 
vorderen und beziehungsweise von der hinteren Cornealgrenze. 
Gleichzeitig wächst aber auch die Länge des Wundkanales, 
die innere Wundöffnung entfernt sich von der äusseren, es steigen 



Flache, schiefe und steile Lanzenschnitte. 22ö 

die Unterschiede; welche beide in Bezug auf Länge, Lage 

und Krümmung erkennen lassen. 

Es ist nämlich (Fig. 26, S. 223) nicht nur Je Je < aa < x x und 
Je, Je, < a, a, < x, x, \ sondern auch Je Je, > a a, > x x,. 

Erfolgt der Vorstoss der Lanze von demselben Punkte aus 
nicht in der Ebene eines Parallelkreises., sondern mit einer Neigung 
der Klingenspitze nach vorne (Schiefschnitt), so verkürzen 
sich die Durch- und Halbmesser der Kreise, zu welchen die 
Bögen der beiden Wundöffnungen gehören, um so mehr, je grösser 
der betreffende Neigungswinkel ß wird. In eben dem Verhält- 
nisse aber, in welchem die Krümmung der beiden Wundöffnungen 
wächst, verkleinert sich bei gleicher Wundlänge ihre Sehne, 
rücken also die beiden Wundwinkel von der vorderen und hinteren 
Cornealgrenze hinweg and verlängert sich der Wundkanal, 
d. h. es vergrössern sich die Unterschiede, welche die beiden 
Wundöffnungen in Bezug auf Länge, Lage und Krümmung dar- 
bieten. 

Es ist eben (Fig. 26, S. 223) ab < aa und b, b, < a,a,\ hingegen 
ab, > a a,. 

Das Umgekehrte findet statt, wenn die Lanzenspitze bei 
dem Einstiche mit der Ebene des zugehörigen Parallelkreises einen 
nach hinten offenen Winkel y einschliesst (Steilschnitt). 
Die Durch- und Halbmesser der Kreise, zu welchen die Bögen 
der beiden Wundöffnungen gehören, wachsen dann im Verhältnisse 
zu dem Winkel -{, welchen die Schnittebene mit der Ebene des 
betreffenden Parallelkreises einschlißsst, und erreichen ein Maxi- 
mum, wenn die Lanzenspitze beim Vorstosse auf den gemeinsamen 
Krümmungsmittelpunkt der beiden Hornhautoberflächen zielt. 
Selbstverständlich muss die Sehne gleich langer Bögen in dem- 
selben Verhältnisse wachsen, mit ihren beiden Endpunkten sich 
der Cornealgrenze nähern und der Unterschied, welchen die 
beiden Wundöffnungen in Bezug auf Länge, Lage und Krümmung 
darbieten, ein Minimum erreichen, wenn die Schnittebene mit der 
Ebene eines gros st en Hornhautkreises zusammenfällt. 

St eil wag. Neue Abhandlungen. 15 



22b Ausziehung des Staares; Theorie der Lanzenschnitte. 

Es ist (Fig. 26, S. 223) aa < ag < ah und a, a, <. g,g, <. h,h,\ 
aber auch aa, > ag, > ah,. 

Wird die Neigung' der Klinge über die Ebene eines grössten 
Hornhautkreises hinaus gesteigert, so wächst wieder im Ver- 
hältnisse zur Grösse des Neigungswinkels a die Schärfe der 
Bögenkrüminung, die Länge des Wundkanals und der Unter- 
schied, welchen die beiden Wundöffnungen in Bezug auf Länge, 
Lage und Krümmung erkennen lassen, während die Convexität 
der Bögen sich umkehrt. 

Es ist (Fig. 26, S. 223) an < ah und n, n, < h,h,; dagegen 
a n, > a h,. 

Bleibt die Neigung der Klingenaxe beim Vordringen 
der Lanze nicht dieselbe, sondern wird sie nach erfolgtem Ein- 
stiche geändert, so gehört jede seitliche Hälfte der inneren Wund- 
öffnung eben so vielen in Stellung und Krümmung verschiedenen 
Kreisebenen an, als Neigungswechsel stattgefunden haben. War 
der Wechsel ein plötzlicher und ausgiebiger, so grenzen sich 
die einzelnen Abschnitte der inneren und auch wohl der äusseren 
Wundöffnung unter entsprechenden Winkeln von einander ab. Im 
gegenteiligen Falle ist der Uebergang ein allmäliger. Jede 
Vorwärtsneigung der Lanzenspitze hat bei gleicher Wundlänge 
eine verhältnissmässige Zunahme der Krümmung und des Ab- 
standes beider Enden der inneren Wundöffnung von der hinteren 
Corneoscleralgrenze zur Folge; jede Rückwärtsneigung der 
Klingenfläche, soweit sie nicht die Ebene eines grössten Horn- 
hautkreises überschreitet, beding^ dagegen eine Verminderung der 
Krümmung und eine Annäherung der beiden Wundenden an die An- 
satzlinie des Ligamentum pectinatum. 

Es fragt sich nun, welche Bedingungen die Führung von 
Lanzenschnitten in den anatomischen Verhältnissen des Auges 
vorfinde. 

Es sei (Fig. 27) AB die Hornhautaxe und a ein Einstichspunkt 
hinter der rückwärtigen Corneoscleralgrenze. Würde das Instrument 
in der Richtung a d vorgeschoben, so würde es die Hornhaut spalten, ohne 



Anwendung auf die anatomischen Verhältnisse des vorderen Bulbusabschnittes. 227 

die Kaminer zu eröffnen. Anderseits ist ac die hinterste zulässige Vor- 
stossrichtung, sollen Verletzungen der Regenbogenhaut und der Kapsel 
vermieden werden. Es ist also « der Grenzwinkel für alle Axenneigungen 
der in der Kammer sich fortbewegenden Klinge. Derselbe beträgt nach einer 
Messung an dem Schema ungefähr 20°. 

Wird der Einstichspunkt am oder nahe dem Rande des Binde- 
hau tsaum es bei b gewählt, so ist ß der Grenzwinkel. Er ist um ein Geringes 
grösser als «. Allerdings steht bei einer solchen Lage des Einstichspunktes 

Fiff. 27. 




einer steilen Durchbohrung der Cornea, etwa in der Richtung 6y;, nichts 
entgegen. Je steiler aber eingestochen wird, umsomehr muss weiterhin die 
Klingenaxe nach vorne gewendet werden, auf dass die Lanzenspitze an der 
Iris und Kapsel vorbei in die Richtung b c oder über diese hinaus gebracht 
und eine genügende Schnittlänge erzielt werden könne. In dem Maasse aber, 
als der Winkel w wächst, müssen die von ihm eingeschlossenen Theile des 
Hornhautgewebes gequetscht werden, ausserdem aber die Krümmung und 
Unregelmässigkeit der inneren Wundöffnung steigen, demgemäss deren beide 
Enden sich von der hinteren Corneoscleralgrenze entfernen und die sie ver- 
bindende Gerade kürzer werden. 

15* 



228 Ä.usziehung des Staares; Theorie der Lanzenschnitte. 

Wie klein auch der Spielraum sei, welchen die Kammer 
gewährt, so lassen sich doch während des Einstiches und Ver- 
stosses der Lanze unendlich viele verschiedene Neigungen und 
Neigungswechsel ausführen, welche trotz ihres geringen Unter- 
schiedes die Länge, Lage und Krümmung der inneren Wundöffnung 
in sehr ausgiebigem Maasse ändern. 

Er ist darum auch ganz unmöglich, die letztere immer mit 
annähernder mathematischer Genauigkeit gleich herzustellen. Es 
leuchtet dies besonders dann ein, wenn man in Erwägung zieht, 
dass der Kämmerraum sich von dem durchsichtigen Hornhautgewebe 
in keiner Weise abhebt, der Operateur also beim Vorstossen der 
Lanzenspitze nur nach hinten hin eine sichtbare untrügliche Leit- 
marke findet. Ueberdies wird die Schnittführung in der Praxis 
noch häutig durch normwidrige Enge der Vorderkammer, durch 
Unruhe des Kranken, starkes Pressen, frühzeitigen Abfluss des 
Humor aqueus u. s. w. beirrt. 

Immerhin jedoch wird sich bei geübteren Operateuren in der 
Länge, Lage und Krümmung der inneren Wundöffnung ein gewisser 
Typus offenbaren und mit unbedeutenden Abweichungen zum 
Vorscheine kommen, wenn der Schnitt unter ganz normalen Ver- 
hältnissen zu Stande gebracht werden konnte. 

Die nachfolgenden Abbildungen sollen dergleichen Typen zum 
Ausdrucke bringen. Die linksstehende Figur giebt stets die Lage 
und Gestalt der äusseren Wundöffnung, die rechtsstehende jene 
der inneren Wundöffnung wieder. Der Umriss der vorderen 
Hornhautoberfläche ist wie früher als eine Ellipse mit 12 """ querem 
und 10 mm senkrechtem Durchmesser gezeichnet. Die hintere Horn- 
hautoberfläche erscheint als ein Kreis mit 11""" oder, wo es aus- 
drücklich bemerkt ist, mit 12 mm Durchmesser. Die Wundöffnung 
wird durch einen dicken Strich angedeutet. Als Maassstab wurde 
1 : 2-6 inm festgehalten. 

Fig. 28 stellt die beiden Wundöffnungen dar, wie selbe in 
Bezug auf Länge, Lage und Krümmung sich bei reinen Flach- 



Anatoraische Befunde von Lanzenschnitten. 



229 



schnitten zu gestalten pflegen, wenn der Einsticlispnnkt der Lanze 
nahe dem Bande des Bindehantsanmes gewählt wird. 

Fig-. 28. 




Die Sehne fg der äusseren Wmulöffnung' wechselt in den verschie- 
denen Fällen von 6-5— 7-5™. Der Abstand xy des Scheitels der inneren 
Wundöffnung vom höchsten Punkte der Ansatzlinie des Ligamentum pecti- 
natum schwankt zwischen 1*5 — 3-25 mm . Die Bogensehne m n der inneren 
Wundöffnnng ist 4-75— 5 - 25 mm lang gefunden worden. 

Fig. 29 bringt einen Lanzenschnitt zur Anschauung, bei 

welchem der Einstich sehr schief jenseits der hinteren Corneo- 

scleralgrenze gemacht, die Klingenspitze aber, nachdem sie die 

Kammer eröffnet hatte, rasch und ausgiebig nach hinten geneigt 

worden ist. Die innere Wundöffnimg erscheint hier linear, d.h. 

ihre Krümmung fällt in die Ebene eines grössten Kreises der hinteren 

Hornhautwand und steht auf der Fläche des Papieres senkrecht. 

Fig. 29. 




Die Bogensehne fg misst bei G mm , der Abstand xy = 4-75 mm und die 
Länge der inneren Wundöffnung mn = 5">m. 



230 



Ausziehung des Staares; Theorie der Lanzenschnitte. 



Fig. 30 stellt einen Lanzenschnitt dar, bei welchem steil 
eingestochen, die Klinge dann stark nach vorne geneigt und, 
sobald ihre Spitze in die Kammer eingedrungen war, rasch unter 
grossem Winkel nach hinten gewendet worden ist. Beide Wund- 
öffmmgen erscheinen linear. 

Fig. 30. 




Es wechselt bei diesen Schnitten fg zwischen 6 und 7 mm , xy zwischen 
2 und 4-25 mm, mn zwischen 5 und 6-5 mm. 

Fig. 31 zeigt, wie die innere und die äussere Wundöffnung 
sich bei Hornhautschnitten gestalten, welche mit der Hohllanze 
Ad. Weber's hergestellt werden. Die Präparate sind von Prof. 
v. Arlt gefertigt. Die Schnitte sind als Schiefschnitte zu be- 
trachten, bei welchen die Lanzenspitze nach erfolgtem Einstiche 
stark nach hinten geneigt worden ist. 

Fig. 81. 




Die Seime fg uiisst 8*75— ^9 mm , der Abstund xy 3— 3-75 mm, die 
Sehne mn durchwegs ;". """. 



Praktische Folgerungen. 231 

Es fällt bei allen diesen Schnitttypen der beträchtliche 
Abstand der inneren Wundöfffiung von der Ansatzlinie 
des Ligamentum pectinatum auf. Er pflegt durchschnittlich 
etwas geringer zu sein, wenn die Klingenspitze in oder knapp 
hinter dem vorderen Rande des Lederhautfalzes flach ein- 
gestochen und ohne jeden Neigungswechsel in der Ebene des 
zugehörigen Parallelkreises vorgeschoben wird. Dagegen erreicht 
er gewöhnlich einen höheren Werth ; wenn der Einstich an der 
gleichen Stelle ein sehr steiler war und die Lanzenspitze dann 
stark nach vorne gewendet wurde, vornehmlich aber, wenn der 
Einstichspunkt weit hinter die vordere Corneoscleralgrenze fiel. 

Im letzteren Falle muss nämlich die Klingenspitze eine 
starke Neigung nach vorne erhalten, um in den überaus engen 
Kammerfalz zu gelangen. Dieselbe bewegt sich dabei zuerst in 
ganz trübem Gewebe, und wenn sie dann im durchsichtigen Horn- 
hautrande wahrnehmbar wird, lässt sich dieser kaum von dem 
hintergelegenen Humor aqueus unterscheiden. Um an dem Fusse 
der Iriswölbung vorbeizukommen, wird daher die Klingenspitze 
gewöhnlich etwas zu weit nach vorne gewendet und in der Horn- 
haut selbst vorgestossen. 

Mit einem steilen Einstiche ist dabei wenig gewonnen, 
denn es muss die Lanzenspitze, nachdem sie in die Lederhaut ein- 
gedrungen ist, doch stark nach vorne gewendet werden, um in die 
Kammer zu gelangen. Die Schwierigkeiten bleiben also dieselben, 
man läuft aber obendrein Gefahr, in den Ciliarmuskel oder in das 
Aufhängeband der Regenbogenhaut zu gerathen, diese Theile zu 
verletzen und bei der Axenwendung des Instrumentes in bedenk- 
licher Weise zu zerren und zu quetschen. 

Es ist kaum zu viel behauptet, wenn man sagt, dass manche andauernde 
heftige Ciliarreizung und Iridokyklitis mit Ausgang in Staarbildung oder 
selbst in Augapfelschwund in solcher Weise durch Iridektomie verschuldet 
worden ist, namentlich bei glaucomatösen Zuständen, wo der Einstich hinter 
der vorderen Corneoscleralgrenze vorgeschrieben war. Einige anatomische 
Präparate meiner Klinik weisen mit Wahrscheinlichkeit darauf hin. In Anbe- 
tracht dessen erscheint es gerathen, den Hornhautschnitt bei glaucomatösen 



232 Ausziehung des Staares; Theorie der Lanzenschnitte. 

Erkrankungen in der vorderen Cor neosol er al grenze mit weniger 
steilem Einstiche zu führen. Man darf dies um so gewisser thun, als die 
Zurückziehung der Wundränder erfahrungsmässig eine vollkommen ausreichende 

wird, um die äusseren Lederhautschichten zu entspannen und den Ausgleich 
der Stromstörungen im hinteren Ciliargebiete anzubahnen. 

Aus ganz ähnlichen Gründen erhöht sich der Werth des Ab- 
standes der hinteren Wundöffnung von der Ansatzlinie des Liga- 
mentum pectinatum, wenn in oder knapp hinter der vorderen 
Corneoscleralgrenze steil eingestochen und die Klingen- 
spitze dann rasch und ausgiebig nach vorne gewendet wird. Es 
ist nämlich sehr schwer, den erforderlichen Neigungswinkel haar- 
scharf zu treffen. Derselbe fällt meistens etwas zu gross aus, indem 
man vor Allem darauf Bedacht nimmt, die der hinteren Hornhaut- 
wand so nahe gelegene Randzone der Iris nicht zu verletzen. 

Ueberraschend ist bei dieser Art von Schnitten die a n - 
nähernde Geradlinigkeit der inneren und äusseren Wand- 
öffnung. Es erklärt sich dies in Uebereinstimmung mit den obigen 
theoretischen Auseinandersetzungen (S. 226) zum Theile daraus, 
dass die Klingenspitze während des ersten und des dritten Momentes 
der Schnittführung nach hinten geneigt und daher der Ebene 
eines grössten Hornhautkreises genähert wird. »Steil einstechen 
heisst eben, nahezu in der Ebene eines grössten Kreises vordringen. 
Scheint dann die Lanzenspitze genügend weit in die Bulbuswand 
eingesenkt zu sein, so wird ihr eine scharfe Wendung nach vorne 
gegeben, auf dass sie in die Kammer gelange. Dies geschieht, wie 
schon bemerkt wurde, gewöhnlich in beträchtlichem Abstände von 
der hinteren Corneoscleralgrenze. Die Klingenspitze erhält daher 
neuerdings eine starke Neigung nach hinten, um sie der Ab- 
dachung der Iriswölbung entlang nach dem gegenüber liegenden 
Abschnitt des Kamnierfalzes hin zu leiten. Während dieser dritten 
Phase der Schnittführung wird der Aveitaus überwiegende Theil 
der beiden Wundöffnungen hergestellt; daher sie auch für die 



Gestaltung der letzteren massgebend ist 
Bezüglich der annähernden Geradlinig 
Öffnung kommt indessen gewiss noch ein anderer höchst belangreicher 



Bezüglich der annähernden Geradlinigkeit der inneren Wund- 



Praktische Folgerungen. 26,3 

Umstand in Rechnung. Die Lanze durchsetzt die Hornhaut während 
der zweiten Schnittphase in sehr schiefer Richtung-. Wenn ihre 
Spitze dann unter einem grösseren Winkel nach rückwärts geneigt 
wird, müssen die der hinteren Klingenfläche anliegenden und die 
seitlich angrenzenden Theile der hinteren Cornealschichten nach 
hinten gezerrt werden. Die beiden Schneiden wirken unter 
solchen Umständen nicht mehr auf die gehöhlte Innenwand einer 
Kugelschale, sondern auf die ebene oder gar flach convexe 
Basis eines Kugelabschnittes, die Schnittrichtung muss eine mehr 
gerade werden. 

Leider lässt sich die Gestaltung' des eigentlichen W und k anal es an 
frischen Präparaten nicht gut zur Anschauung bringen, da diese feine 
Schnitte nicht gestatten. Härtende Mittel jedoch bedingen stets eine 
Schrumpfung der Gewebe, welche alle zarten Einzelnheiten verwischt. Darum 
sind auch Augen, welche während des Lebens iridektomirt und später 
durch längere Zeit in Weingeist aufbewahrt worden sind, zum genaueren 
Studium der in Eede stehenden Verhältnisse nicht gut zu verwenden. Die 
hiesige Augenklinik besitzt deren mehrere. Sie lassen, was Lage, Länge und 
Krümmung der inneren Wundöffnung anbelangt, eine entschiedene Abweichung 
von den an frischen Leichen gewonnenen Werthen nicht erkennen. Der grosse 
Abstand der inneren Wundöffnung von der Ansatzlinie des Ligamentum pecti- 
natum findet sich übrigens auch auf den Durchrissen iridektomirter Augen in 
dem Atlas 0. Becker's, 1 ) Pagenstecher's und Genth's. 2 ) 

Von grösster praktischer Wichtigkeit ist der Umstand, dass 
die innere Wundöffnung in Bezug auf Länge und Lage immer, 
in Bezug auf Krümmung aber häufig in sehr bedeutendem 
Grade von der äusseren Wundöffnung abweicht. Eine annähernde 
Uebereinstimmung aller drei Werthe könnte sich eben nur 
ergeben, wenn die Klinge in der Ebene eines grössten Hornhaut- 
kreises eingestochen und ohne jeden Neigungswechsel gegen den 
Krümmungsmittelpunkt beider Cornealoberflächen vorgeschoben 
würde; ferner, wenn man eine Lanze verwendete, deren beide 



1 ) 0. Becker, Atlas der path. Anatomie des Auges. Wien 1878. III., 
Taf. XXIX, XXX. 

2 ) Pagenstecher und Genth, Atlas der path. Anatomie des Aug- 
apfels. Wiesbaden 1875. Taf. II, Fig. 4. 



2o4 Ausziehung <1^ Staares; Theorie der Lanzenschnitte. 

Seh neiden in einiger Entfernung; von der Spitze aus der Divergenz 
in den Parallelismus übergehen. Es fehlt aber in der Kammer 
unbedingt der Tiefenraum, um eine Lanze in der genannten 
Richtung ohne Verletzung der hintergelegenen Theile so weit Ver- 
stössen zu können, dass der Schnitt die erforderliche Länge erreiche. 
Dies ist nur in der Breitenrichtung der Kammer möglich. Man 
ist insoferne auf mehr oder weniger flache Lanzen schnitte 
in der Nähe der vorderen Corneoscleralgrenze angewiesen, wenn 
es sich um längere Wunden handelt, Sollen die letzteren gar zur 
Herausförderung eines harten Staares dienen, so ist ein peri- 
pherer Schnitt umsomehr geboten, als eine der Hornhaut mitte 
nahe Wunde die Stürzung der zusammenhängenden Kernmassen 
um einen fast rechten Winkel und damit sehr beträchtliche Trieb- 
kräfte sowie bedenkliche Ungleichheiten in der Spannung der Zonula 
und Hinterkapsel verlangen würde. 

Im Uebrigen wird der Längenunterschied beider Wund- 
öffnungen auch von der Gestalt der Lanze sehr wesentlich 
beeinflusst. Ist die Klinge in Form eines gleichschenkeligen 
Dreieckes gebildet, so muss die innere Wundöffnung gegenüber 
der äusseren um so kürzer ausfallen, je grösser der Spitzenwinkel 
der Lanze und je breiter der Wundkanal, je länger also der Weg 
ist, welchen die Klinge innerhalb der Hornhaut zurückgelegt hat. 

Die Hohlschleifung der hinteren Lanzenfliiche beeinflusst den 
Längenunterschied nur mittelbar, insoferne sie bei reinen Fl ach schnitten 
die Krümmung der inneren Wundüffnung vermindert, bei schiefem Ein- 
stiche mit nachfolgender ausgiebiger Neigung der Klingenspitze nach hinten 
aber eher vermehrt. Es tritt die Krümmung der inneren Wundöffnung bei 
den Schnitten der letzteren Art, welche Arlt mit der Weber'schen Hohl- 
lanze ausführte, nämlich deutlich hervor, während sie bei gleichen Schnitten, 
welche mit flachen Lanzen hergestellt wurden, ganz verschwindet. 

Man ersieht aus allem dem klärlich, dass ein Lanzenschnitt 
keineswegs nothwendig, sondern nur unter ganz bestimmten 
Bedingungen eine lineare Wunde ergebe; dass in der grössten 
Mehrzahl der Fälle, namentlich wo eine grössere Wundlänge 
und daher ein mehr flacher Schnitt angezeigt ist, die innere oder 



Praktische Folgerungen. 26Ö 

die äussere oder beide Wundöffnungen einen Bogen beschreiben 
müssen, das natürliche Klaffungsvermögen der Wunde aber 
wegen der Länge des Wundkanals allerdings auf ein kleinstes 
sinke. 

Weiterhin stellt sich heraus, dass ein Lanzenschnitt, dessen 
äussere Wundöffnung dem muthmasslichen halben Umfange der 
zusammenhängenden Kernmasse knapp entspricht, bei der Staar- 
entbindung sich häufig als unzulänglich erweisen müsse. Die 
äussere Wundöffnung muss länger sein, auf dass die innere 
dem Zwecke genüge. Das erforderliche Uebermaass ist um so 
höher anzuschlagen, je mehr die Klingenspitze bei ihrem Vor- 
dringen nach vorne geneigt werden muss, also je enger die Kammer 
ist, je weiter rückwärts der Einstichspunkt gewählt wird u. s. w. 

Bei umfangreichen Hartstaaren können 12 ram Länge und darüber 
für die äussere Wundöffnung geboten sein. Es setzt dies sehr 
breite Lanzen voraus, deren Spitzen winkel selbstverständlich ein 
sehr grosser sein muss, auf dass die Klinge nicht zu lang werde 
und sich beim Vordringen in der Kammer ausnützen lasse. Mit 
der Breite der Lanze wächst dann wieder der Längenunterschied 
der inneren und äusseren Wundöffnung. Was demnach auf der 
einen Seite gewonnen wird, geht auf der anderen zum Theile wieder 
verloren. 

Das Schlussergebniss lässt sich daher in den Satz zusammen- 
fassen: Lanzen sind wenig geeignete Instrumente, um einen 
zur anstandslosen Entbindung grösserer Hartstaare dien- 
lichen Hornhautschnitt auszuführen. Dieselben haben sich 
darum auch bei der Cataractextraction niemals recht einbürgern 
und die eigentlichen Staarmesser verdrängen können. 



Die eigentlichen Staarmesser lassen sich gewissermassen 
als der Länge nach halbirte gerade Lanzen mit bauchiger 
oder geradliniger Schneide und grösserem oder kleinerem Spitzen- 
winkel betrachten (Fig. 32). 



i>:;r, 



Ausziehung des Staares; Theorie der Staarmesserschuitte. 



Fig. 32. 




I\ 



Der Ein- und der Ausstichskanal der Wunden, welche 
damit gesetzt werden, verhalten sich darum ganz ähnlich, wie die 

Seitenhälften zweier Lanzenwunden, 
vorausgesetzt, dass jede Drehung des 
Messers um seine im Rücken verlautende 
Axe ausgeschlossen bleibt. Es ist dann 
wieder die Lage des Ein- und des Aus- 
stichspunktes sowie der Wi nkel, in welchem 
die Klingenaxe zur Ebene des betreffenden 
Parallelkreises der Hornhaut beim Ein- 
und beim Ausstiche geneigt wird, mass- 
gebend für die Länge, Lage und Krümmung 
der inneren und äusseren Wundöffnung des 
Ein- und des Ausstichskanales sowie für 
die Werthunterschiede derselben (S. 222). 
Die Länge, Lage und Krümmung je der inneren und der 
äusseren Wundöffnung des Ein- und des Ausstichskanales 
können einander nur dann gleich sein, wenn das Staarmesser in 
derselben Richtung ein- und ausgestochen wird, oder wenn 
die Richtung des Ein- und des Ausstiches mit der Ebene des- 
selben Parallelkreises gleiche Winkel einschliesst. 

Es sei Fig. 33 der wagrechte Durchschnitt einer Kugelschale und 
die darin verzeichneten Linien seien die Grundlinien von ebenen Schnittflächen, 
welche senkrecht auf der Ebene des Durchrisses, also auch des Papieres, 
stehen. Offenbar ist ab, = b,b\ aa, = u,u\ ag, = g,g\ ah, = h, h\ 
a n, = n, n. Es ist aber auch ab, = p, u, wenn a b und p u sich im Punkte 
m schneiden und der Winkel, unter welchem sie in vi .zusammentreffen, von 
der Axe o o halbirt wird, also ß = t ist. 

Wenn der Ein- und der Ausstichskanal eine verschiedene 
Richtung erhalten, sei es, dass der Ein- und der Ausstichskanal 
verschiedene Parallelkreisebenen unter gleichem Winkel schnei- 
den, oder dass sie zu derselben Parallelkreisebene in ver- 
schiedenen Winkeln geneigt sind: so muss die Länge, Lage und 
Krümmung ihrer inneren und äusseren Wundöffnung je auch ver- 
schiedene Werthe besitzen. 



Maassverhältnisse des Ein- und Ausstichskanales. 



237 



Sind (Fig. 33) m u und s x einander parallel, also s — §, so ist offenbar 
p,u > s, x. Sind anderseits tu und ru Ausstichsrichtungen, welche den 
Parallelkreis a u unter den Winkeln t -f- o und 7; schneiden, so ist f, u > p, M 
und r, u << p,u, also auch t, u > a &, und r, u <L a b r Die Länge des Aus- 
stichskanales und damit der Unterschied, welchen die innere und äussere 
Wundöffnung- des Ein- und Ausstichskanales in Bezug auf Lage und Krüm- 
mung darbieten, wird um so grösser, je grösser der Differenzwinkel der 
betreffenden Richtungen ist. 

Pur. 33. 




Die anatomischen Verhältnisse des Kammerraumes gewähren 
nun allerdings keinen grossen, doch ausreichenden Spielraum, 
um Richtungsunterschiede des Ein- und Ausstichskanales zu 
ermöglichen, welche bei den weiteren Operationsmanövern von hoher 
Bedeutung werden. 

Wie Fig. 34 zeigt, erscheint das Staarrnesser, nachdem seine Spitze in 
die Kammer eingedrungen ist, im Einstichskanale bei a oder b fixirt und kann 
nur mehr in einer zwischen a c und a d oder zwischen b e und b e gelegenen 



238 



Ausziahung des Staares; Theorie der Staarmesserschnitte. 



Richtung an die Hinterwand der anderen seitlichen Hälfte der Hornhaut 
herantreten, es wäre denn, dass auf die Regenbogenhaut und Linse ein Druck 
ausgeübt und diese ans ihrer normalen Lage gedrängt, verschoben würden. 

Fiff. 34. 




Ein- und Ausstichspunkt bestimmen die Lage und 
Fussbreite des zu bildenden Hornhautlappens. Es muss 
dieser seiner Grundlinie und Fläche nach schräg zur Ho mha Ut- 
ax e gestellt erscheinen; wenn das Messer nicht in der Ebene des 
dem Einstichspunkte zugehörigen Parallelkreises ausgestoßen wird. 

Die nothwendige Folge ausgiebiger derartiger Schräg- 
stellungen der Lappengrundlinie sind ungleiche Wider- 
stände bei der Staarentbindung. Der unter dem Glaskörper- 
drucke nach vorne tretende harte Kern stemmt sich leicht an 
dem der Hornhautmitte näber gelegenen Schenkel der hinteren 
Wundlefze, während die Triebkräfte an der anderen, mehr peri- 
pheren Hälfte der hinteren Wundlefze vorbei ungeschwächt fort- 
wirken, ja insoferne eine Verstärkung erfahren, als die Resultirende 
des Glaskörperdruckes nach der Richtung des geringsten Wider- 
standes bin gelenkt wird. Der Glaskörperdruck trifft unter so 
bewandten Umständen mit einer verhältnissmässig grossen Quote 
auf jene Abschnitte des Strahlenblättchens und der llinterkapsel, 



Anwendung auf die anat. Verhältnisse des vord. Bulbusabschnifctes; Schrägschnitte. 23 v 

welche an den flacheren und mehr peripheren Schenkel der hinteren 
Wundlefze grenzen. Diese werden vorgebaucht und oft reissen sie 
auch ein ; es kommt zu einem vorzeitigen Glaskörpervorfalle und 
die Entleerung des Staares kann nur mehr durch Zugs Werkzeuge 
bewerkstelligt werden. 

In Anbetracht dessen gelten denn auch Schrägstellungen 
des Lappens von jeher als fehlerhaft und alle Operateure von 
Daviel bis zur Gegenwart betonen auf das Nachdrücklichste die 
Notwendigkeit gleicher Abstände des Ein- und Ausstiches von 
der vorderen Corneoscleralgrenze, oder, was dasselbe ist, die Not- 
wendigkeit der Lagerung beider Endpunkte des Schnittes 
in der Ebene eines und desselben Parallelkreises der 
Bulbus wand. 

Im Allgemeinen wird auch die gleiche Höhe des Ein- und 
Ausstichspunktes über oder unter dem Querdurchmesser der Horn- 
hautbasis empfohlen, was eine wag rechte Schnitt rieht ung vor- 
aussetzt. Es ist dies aber in Bezug auf die effective Wirkung der 
natürlichen Triebkräfte von geringerem Belange. Abweichende 
Schnittrichtungen fordern nur eine veränderte Hantirung im Augen- 
blicke des Staaraustrittes. Im Uebrigen wird die wagrechte 
Schnittführung nicht ganz selten durch mancherlei Umstände, Narben- 
bildungen in der Hornhaut u. dgl. minder erspriesslich oder auch 
ganz unzulässig. 

Der Ein- und der Ausstichskanal können selbstverständlich 
nur dann in der Ebene eines und desselben Parallelkreises 
gelegen sein, wenn die Klingenfläche, während sie beiderseits die 
Bulbuswand und die Kammer durchsetzt, unentwegt in jener Ebene 
verharrt, der Schnitt also ein reiner Flachschnitt ist. 

Es ragt nun die Regenbogenhaut mit der Vorderkapsel kuppel- 
artig über die Grundfläche der hinteren Cornealwand in die 
Höhlung der Hornhaut hinein. Die Pupillarzone der Iris über- 
schreitet jedoch selbst bei älteren Leuten unter normalen Verhält- 
nissen die vordere Cornealbasis entweder gar nicht oder in sehr 
geringem, kaum merklichen Maasse. Man kann sich davon leicht 



24() Auszieliung des Staares; Theorie der Staarmesserschnitte, 

überzeugen, wenn man eine grössere Anzahl von bejahrten Indivi- 
duen darauf untersucht, indem man deren Augen von der Seite her 
so visirt, dass die an beiden Endpunkten des Querdurchmessers 
der Hornhaut gelegenen Abschnitte des Bindehautsaumes sich gerade 
docken. Ein reiner Flachschnitt kann daher nur in oder 
vor der Grundfläche der vorderen Corneahvand geführt 
werden. 

Soll der Schnitt weiter rückwärts in die Ebene eines 
grösseren Parallelkreises gelegt werden, so muss der Einstich 
noth wendiger Weise ein um so schieferer sein, je weiter hinter 
dem Rande des Bindehautsaumes der Einstichspunkt gewählt 
wird, je enger die Kammer ist und je mehr sich die Wundwinkel 
dem Querdurchmesser der Hornhaut za nähern oder über denselben 
hinaus zu erstrecken haben. Bei ungenügender Schiefheit des 
Einstiches würde die Iris und Vorderkapsel von der Messerspitze 
leicht getroffen werden. Wenn aber die Klingenspitze bei einem 
solchen schiefen Einstiche sehr nach vorne geneigt ist, so muss 
sie beim weiteren Vordringen in der Kammer, um an der Iris- 
wölbung vorbeizukommen, wieder stark nach hinten gewendet 
werden, auf dass sie in der Ebene desselben Parallelkreises zum 
Aus Stichspunkte gelange. Es fällt darum auch der Ausstichs- 
kanal in der Regel um so schiefer aus, je schiefer der Ein- 
stich war. 

Es liegt nun auf der Hand, dass eine ebene Klinge auf dem 
bezeichneten krummen Wege die Kammer unmöglich zu durch- 
schreiten vermöge, ohne die vorgewölbte Iris und den Krystall- 
körper nach hinten zu drängen. Der solchermassen ausgeübte 
Druck dauert bis zur Vollendung des ganzen Schnittes an und wird 
durch don Glaskörper noth wendiger Weise auf die ober- und unter- 
halb der Klinge gelegenen Theile des Linsenrandes und des Strahlen- 
blättchens, mittelbar durch diese aber auf die Hinterwand der Iris 
übertragen. Die von dem Messer nicht gedeckten Abschnitte 
der Zonula werden demgemäss bauchig nach vorne getrieben, 
gespannt und möglicher Weise gesprengt, einen vorzeitigen Glas- 



Anwendung auf die anatomischen Verhältnisse; periphere Schiefschnitte. 241 

körpervorfall veranlassend , während sich die Begenbogenhaut über 
die beiden Kanten des Messers schlägt nnd ; soweit sie auf Schneiden 
trifft, durchtrennt, durchlöchert wird. 

Es wachsen diese Gefahren mit der Grösse der Druck- 
wirkung, und diese steht wieder im Verhältnisse zur Höhe des 
Bogen s, welchen die Klingenspitze innerhalb der Kammer zu 
beschreiben hat ; sie wird eine umso mächtigere, je schiefer ein- 
und ausgestochen werden musste, je weiter also der Schnitt hinter 
die vordere Cornealbasis fällt, je enger die Kammer ist und 
je mehr sich die beiden Wundwinkel dem Querdurchmesser der 
Cornea nähern oder darüber hinausgehen. 

Es ergiebt sich daraus klar, warum Daviel, A. G. Kichter, 
Beer und ihre Nachahmer, welche die Wundwinkel ihres nach 
unten gerichteten Lappens in oder gar über den Querdurch- 
messer der Hornhaut verlegten, den Ein- und den Ausstichspunkt 
vor dem Bande des Bindehautsaumes wählten, während die 
Anhänger des sogenannten peripheren Linear schnitt es dadurch, 
dass sie die Wundwinkel des nach oben oder unten gerichteten 
Lappens hoch über oder tief unter den Querdurchmesser 
der Cornea setzten, mehr weniger weit hinter der vorderen 
Corneoscleralgrenze ein- und auszustechen vorschreiben konnten. 
Die Erst er en glaubten nämlich, den Baum für einen anstandslosen 
Durchtritt grösserer Hartstaare nur dadurch beschaffen zu können, 
dass sie die Cornea in einem gewaltigen Bogen durchschnitten. 
Sie mussten daher die Iriswölbung an ihrem Gipfelpunkte mit 
der Klinge übersetzen und sich, um bedenkliche Druckwirkungen 
auszuschliessen, auf reine Flachschnitte beschränken. Die 
Anderen aber hatten die Kuppel der Eegenbogenhaut näher ihrem 
Fusse zu überschreiten und durften einen grösseren Parallelkreis 
zu ihrem Schnitte verwenden, ohne Gefahr zu laufen, jenen Druck 
auf ein schädliches Maass zu steigern. 

Das Jacob son'sche Verfahren, bei welchem der Ein- und Ausstichspunkt 
nur wenig unter den Querdurehmesser der Hornhaut und weit hinter die vor- 
dere Corneoscleralgrenze zu liegen kommen, ist kaum durchführbar, ohne einen 

Stellwag. Neue Abhandlungen. 16 



242 Ausziehung des Staares; Theorie der Breitmesserscnnitte. 

sehr bedeutenden Druck auf die hinter der Klinge gelegenen Theilc aus- 
zuüben. Es liisst sieh daher leicht begreifen, dass Jacobson ein grosses 
Gewicht auf die tiefe Narkose des Kranken legen musste, um jeden die 
Gefahr wesentlich steigernden Muskeldruck auszuschliessen und so Spren- 
gungen der Zonula zu vermeiden. 

Ist mit dem Ein- und Ausstiche des Messers die Länge und 
Lage der Grundlinie des Hornhautlappens unabänderlich vor- 
gezeichnet, so hängt die übrige Gestaltung des letzteren, seine 
Höhe und das gegenseitige Verhalten der inneren und äusseren 
Wundöffnung in Bezug auf Länge, Lage und Krümmung ab von 
der Grösse des Neigungswinkels, welchen die Fläche 
der weiter vordringenden Klinge mit der Ebene des 
dem Ein- und Ausstiche zugehörigen Parallelkreises ein- 
schliesst. 

Diese Neigungen der Klingen fläche linden nun bei den 
breiten Staarmessern, wie selbe früher im Gebrauche standen, 
und bei den jetzt üblichen schmalen grundverschiedene 
Bedingungen, daher denn auch die ►Schnitte, welche mit der einen 
und der anderen Art erzielt werden, eine getrennte Behandlung 
erheischen. 

Die breiten Staarmesser, deren sich Daviel, A. G. Richter, 
Beer und die Nachahmer derselben bedienten, gestatten zwar beim 
Einstiche jede beliebige Neigung der Klingenfläche zur Ebene 
des bezüglichen Parallelkreises. Ist das Instrument aber einmal in 
der Kammer weit vorgedrungen oder gar schon zum Ausstiche 
gekommen, so kann die der Klingenfläche gegebene Neigung bis 
zur Vollendung des Schnittes nur wenig mehr verändert werden. 
Eine ausgiebige Aenderung derselben lässt sich nämlich nicht 
ohne bedenkliche Zerrung und Quetschung der Wundränder bewerk- 
stelligen, wenigstens nicht am Einstichskanale, da dieser unter 
solchen Umständen immer bereits zu ansehnlicher Länge gediehen 
ist. Eine solche scharfe Wendung würde übrigens auch das Lüften 
der Wunde, folgerecht ein frühzeitiges Abfliessen des Kammer- 
wassers mit sich bringen und dadurch die Reinheit der späteren 
Acte sowie das Schlussergebniss der Operation gefährden. 



Anwendung auf die anatomischen Verhältnisse; Flachschnitte allein zulässig. 243 

Es hat aber auch seine Uebelstände ; wenn ein breites Staar- 
messer gleich von vornherein mit einer starken Flächennei- 
gung ein gestochen und gegen den Ausstichspunkt hin vorgestossen 
wird. Wegen der Enge der Kammer ist es in einem solchen Falle 
nämlich unmöglich; die ganze Schneide auszunützen. Es 
tritt vielmehr eine um so kleinere Quote derselben in Wirksamkeit, 
je grösser der Neigungswinkel ist, welchen die Klingenfläche mit 
der vorderen und hinteren Cornealbasis einschliesst, und je weniger 
die hintere Hornhautwand von der Iriswölbung absteht. Immer ist 
der Schnitt schon nahezu vollendet, wenn der Ausstich erfolgt. 
Er beschreibt dann auch meistens einen ganz unregelmässigen 
Bogen. Soll der Ein- und Ausstich gar hinter die vordere 
Corneoscleralgrenze fallen, so muss die Klingenspitze nach 
Ueberschreitnng der Kammermitte etwas nach rückwärts, das 
Messerheft also nach vorne geneigt werden. Bei einer solchen 
Wendung der Klingenaxe erscheint aber nur mehr der dem Aus- 
stichspunkte nahe Theil der Wunde von dem Messer gestopft; 
der andere Theil gestattet dem Kammerwasser freien Abflnss und 
dieses entleert sich in der Regel, ehe man mit dem Schnitte zu 
Ende gekommen ist. 

Breite Staarmesser sind nach allem dem nur zu Flach- 
schnitten geeignet und waren auch von jeher blos auf solche 
berechnet. 

In der That sind der A. Gr. Richter'sche und der Beer'sche 
Schnitt mit ihren verschiedenen Abänderungen als reine Flach- 
schnitte zu betrachten, bei welchen die Klingenfläche während der 
eigentlichen Lappenbildung in der Ebene eines und desselben 
Parallelkreises verharrt. Demgemäss müssen die innere und die 
äussere Wundöffnung Bögen concentrischer Kreise beschreiben, 
deren Halbmesser im Verhältnisse zum Abstände der Schnittebene 
von der Hornhautmitte wächst. In eben demselben Verhält- 
nisse müssen aber auch die Unterschiede abnehmen, welche 
die innere und die äussere Wundöffnung in Bezug auf Länge, Lage 
und Krümmung darbieten. Die innere Wundöffnung muss umsomchr 

16* 



244 



■I mrig des Staares; Theorie der Breitmesserschnitte. 



an die äussere herantreten, um so länger und um so weniger ge- 
krümmt erscheinen, je mehr sich die Schnittebene von der Horn- 
hautmitte entfernt. 

Fig. 35. 




Ist (Fig. 35) A B die Hornhautaxe und fallen der Ein- und Ausstichs- 
punkt der Flachschnitte a g, bh, ck in den Querdurchmesser der Cornea, so 
gehen ad, be und c f für die innere, a g, bh und ck für die äussere 
Wundöflimng die Höhenwerthe und den Halbmesser der betreffenden Bögen. 
Es ist offenbar ad < b e <. cf und a g < bh < ck. Dagegen erscheint 
dg > eh > fk. 

Sind der Ein- oder der Ausstichskanal, oder beide, 
schief ausgefallen, d. h. war die Klingenspitze beim Einstiche 
aus der Ebene des betreffenden Parallelkreises heraus nach vorne 
geneigt, oder hat sie beim Ausstiche die Descemet) zu nahe 
der Hörn haut mitte getroffen und nmsste sie dann stark 



Anwendung auf die anatomischen Verhältnisse; Schiefschnitte. 245 

nach hinten geneigt werden, um in der Ebene des dem Ein- 
stichspunkte zugehörigen Parallelkreises nach aussen zu gelangen: 
so verkürzt sich natürlich die hintere Lappengrundlinie, 
d. h. die Verbindungslinie der beiden Enden der inneren Wund- 
öffnung. Bei dem A. G. Rieht er 'sehen und bei dem Beer'schen 
Schnitte geschieht dies leicht aus Versehen. Bei dem Jacobson- 
schen Verfahren jedoch ist der schiefe Ein- und Ausstich eine 
Notwendigkeit, um mit der Messerspitze über die Wölbung der 
Iris und Vorderkapsel hinüber zu kommen. Hier muss also die 
hintere Lappengrundlinie immer eine kürzere werden, als sie es 
wäre, wenn der Schnitt in der Ebene des betreffenden Parallel- 
kreises hergestellt werden könnte. 

Die weitere Gestaltung der inneren Wundöffnung, 
deren Länge und Krümmung hängt dann von der ferneren Messer- 
führung ab. Bleibt die Klingenfläche in der Ebene des 
Kreises, in welcher die hintere Hornhautwand beim Ein- und 
beim Ausstiche durchbohrt wurde, so wird die innere Wundöffnung 
einen Kreisbogen von entsprechendem Halbmesser beschreiben. 
Wird aber die Klingenfläche beim weiteren Vorstosse des breiten 
Staarmessers, da scharfe Wendungen ünthunlich sind, all mal ig 
mit der Schneide nach hinten geneigt, so verkürzt sich 
(S. 223) immer mehr der Halbmesser der vielen Kreisebenen, 
zu welchen die Wundbögen gehören, die Füsse dieser Wundbögen 
schliessen an einander, es verlängern sich die Seitenschenkel der 
inneren Wundöffnung, diese wird mehr schleifenähnlich 
und unregelmässig. 

Ungleichheiten in der Richtung des Ein- und Ausstiches 
bedingen überdies immer Schrägstellungen der hinteren Lappen- 
grundlinie zur Hornhautaxe (S. 238). 

Die nachstehenden Schnitttypen veranschaulichen die Art und 
Weise, in welcher diese Verhältnisse in der Wirklichkeit sich zum 
Ausdrucke bringen. Das linksstehende Schema versinnlicht die 
Lage und Gestaltung der äusseren, das rechtsstehende Schema 
jene der inneren Wundöffnung. 



246 



Ausziehung des Staares; Theorie der Breitmesserschnitte. 



Fic;. 36 ist das Schema eines A. G. Richter 'scheu Flach 



Schnittes. 



Fiff. 36. 




Die Bogensehne fg der äusseren Wundöffnung misst 7 — 8'um. Die 
Bogensehne mn der inneren Wundöffnung wurde 5 — 6 mm hing gefunden. 
Die Bogenhöhe ex hatte stets 3 mm Werth und der Abstand x y wechselte 
zwischen 3 und 3-5 11 "», wobei zu bemerken ist, dass mn in einzelnen Füllen 
etwas über dem Querdurchmesser der Hornhaut zu liegen kam, weil die Spitze 
beim Einstechen leicht nach oben gerichtet war. 

Fig. 37 stellt Beer 'sehe Fl ach schnitte dar. Sie sind zum 

Theile von Prof. v. Arlt gefertigt. 

Fiff. 37. 




Der Durchmesser der hinteren Hornhautwand ist hier mit 12mm Länge 
gezeichnet, entsprechend dein in dem betreffenden Auge gefundenen Maasse. 
Die Bogensehne fg der äusseren Wundöffnung steht wenig zurück gegen den 
Querdurchmesser der vorderen Hornhautwand. Die Bogensehne mn der inneren 
Wundöffnung misst 6— 8«»m, die Bogenhöhe ex 2-5— i mm und der Abstand 
xy 2*5— 4 m ™. Auch hier fällt mn mitunter ein kleinwenig über den Quer- 
durchmesser der Cornea. 



Anatomische Befunde , von Breitinesserschnitten. 



247 



Fig*. 38 zeigt einen Beer'schen Schnitt, wo sehr schief ein- 
und ausgestochen und dann die Klingenfläche in die Ebene eines 



Parallelkreises gewendet worden ist. 



Fig. 38. 




fg = s-75 mm. Die Bogensehne mn der inneren Wundöffnung inisst 
4 mm- die Bogenhöhe ex — 2-5 mm und xy = 3 mm . 

Fig. 39 stellt einen Beer'schen Schnitt dar, bei welchem der 
Ein- und der Ausstich sehr schief ausgefallen war, dann aber die 
Klingenschneide über die Ebene des Parallelkreises hinaus allmälig 
nach hinten geneigt und in dieser Richtung vorgestossen worden ist. 

Fig. 39. 




Die Bogensehne mn der inneren Wundöffnung liegt 1-5 mm über dem 
Querdurchmesser der Hornhaut und misst 3 mm. Die Bogenhöhe ex der 
inneren Wundöffnung beträgt 3-5 mm unc | nahezu ebensoviel der Abstand ihres 
Scheitels x von dem untersten Punkte y der Ansatzlinie des Ligamentum 
pectinatum. 



248 



Ausziehuuy; des Staares; Theorie der Breitmesserselmitte. 



Fig. 40 und 41 bringen Jacobson'sche Schnitte. Es sind 
dieselben wegen der starken Wendungen, welche die Klingenspitze 
bis zum Ausschnitte zu machen hat, sehr schwierig herzustellen und 
fallen darum fast immer mehr minder unregelmässig aus. 



Fisr. 40. 




Fig\ 41. 




Die Bogensehne mn der inneren Wundöffnung wurde 5 - 5 — 8 mm lang 
und die grösste Höhe ex — 2-75— 4min gefunden. 

In Uebereinstimmung mit den vorausgeschickten Erörterungen 
ist die Krümmung der inneren Wundöffnung und deren Ab- 
stand von der Ansatzlinie des Ligamentum pectinatum bei den 
A. G. Rieht er'schen Schnitten im Allgemeinen etwas grösser als bei 
regelrechten Be er'schen und bei den Jacob son'schen. Ist der Ein- 
und der Ausstich bei den erstgenannten beiden Schnittweisen jedoch 
ein schiefer gewesen oder bei dem Jacobson'schen Verfahren 
allzu schief ausgefallen, so verwischen sich diese Unterschiede 
oder es kehrt sich das Verhältniss wohl gar um, es verkürzt sich 



Praktische Folgerungen. 249 

die Grundlinie der inneren Wundöffnnng proportional zur Grösse 
des gemachten Fehlers, die Krümmung wird eine überaus 
scharfe und unter gewissen Umständen schleifen förmige, un- 
regelmässige. 

Es liegt auf der Hand ; dass der Entbindung umfangreicherer 
Hartstaare daraus Schwierigkeiten erwachsen müssen. Diese letzteren 
werden dann noch gesteigert durch die Vergrösserung des Ab Stan- 
des der inneren Wundötfnung vom Rande der Descemeti. Es ver- 
langt dieselbe nämlich eine Stürzung, d. h. eine Drehung des 
Staarkernes um einen grossen Winkel, auf dass sein unterer Rand 
in den Wundkanal einzutreten vermöge. 

Um derartige Miss Verhältnisse zu schaffen, bedarf es nur eines 
kleinen Fehlers in der Richtung des Ein- und Ausstiches, und 
man hat allen Grund anzunehmen, dass solche falsche Schnitte 
in der Praxis früher recht häufig vorgekommen sind. Es muss 
daher die Leichtigkeit befremden, mit welcher die allergrösste Mehr- 
zahl von harten Staaren durch die alten Lappenschnittwunden aus 
dem Binnenraume des Auges entfernt worden sind. Die Erklärung 
liegt wohl in der scharfen Zuschleifung der hinteren Wund- 
lefze. Diese zeigt sich bei der anatomischen Untersuchung ein- 
schlägiger Präparate ihrer ganzen Länge nach und in ziemlicher 
Breite überaus dünn, so dass sie sich leicht umstülpen lässt. 
Damit ist aber eine nicht ganz unbedeutende Verlängerung der 
hinteren Lappengrundlinie und eine Annäherung der ganzen inneren 
Wundötfnung an die Ansatzlinie des Ligamentum pectinatum ge- 
geben. 

Grössere Miss Verhältnisse können dadurch indessen unmög- 
lich beglichen werden. Es müssen daher gar nicht selten arge 
Zerrungen und Quetschungen der zugeschärften hinteren 
Wundlefze gesetzt werden. 

Gelegenheit zu solchen Zerrungen und Quetschungen ist 
übrigens schon bei der Schnittführung gegeben, wenn der Ein- 
und der Ausstich schiefe gewesen sind. Es ist nämlich gar 
nicht möglich, die breite Klingenfläche aus der Schiefrichtung 



sO(j Ausziehung des Staares; Theorie der Breitmesserschnitte. 

des Einstichskanales iu die Ebene eines Parallelkreises zu wenden, 
ohne dass die der hinteren Messerwand anliegenden und die an- 
grenzenden Theile der Hornhaut aus ihrer natürlichen Lage nach 
rückwärts gedrängt, gespannt und gedehnt werden. Man wird 
kaum fehlgehen, wenn man darin einen nicht ganz nebensächlichen 
Grund sucht für die heftigen Entzündungen, welche der alten 
Lappenextraction so häutig auf dem Fusse gefolgt sind. 

Die aus fehlerhaften Schiefschnitten sich ergehende 
Kürze der Grundlinie und hohe Lage des Scheitels der inneren 
Wundöffnung können aber auch noch in anderer Hinsicht von recht 
schlimmer Bedeutung werden. Es verstärken dieselben nämlich 
ganz ausserordentlich den Widerstand, welchen die der hinteren 
Hornhautwand angepresste Iris dem Staaraustritte entgegen- 
stellt, so dass die Pupillarzone leicht im Uebermaasse gedehnt und 
gezerrt, überdies aber auch ein grosser Theil der dem Kerne nicht 
ganz fest anhängenden Rindenschichten abgestreift und in der 
Hinterkammer zurückgelassen wird. Welchen verderblichen Ein- 
tluss auf die Wundheilung aber Quetschungen der Regen- 
bogenhaut sowie Beleidigungen derselben durch grössere Mengen 
zurückgebliebener, besonders noch blähungsfähiger Staartrüm- 
mer zu nehmen vermögen, bedarf keiner weiteren Auseinander- 
setzung. 

Es ist die letztere Gefahr um so höher anzuschlagen, als die 
Ausräumung des abgelösten Malm es unter so bewandten Um- 
ständen sehr grossen Schwierigkeiten begegnet, indem die natür- 
lichen Triebkräfte versagen und Zugswerkzeuge einen ganz 
ungenügenden Spielraum finden. Es drängt sich nämlich die 
Hinterkapsel unter dem herrschenden Muskeldrucke in die Pupille 
hervor, sobald der Lappen gelüftet wird, und treibt die Staartrümmer 
von dem Ausgange weg. Es nützt darum auch wenig, wenn man, 
wie «lies üblich war, die Reste der Cataracta durch kreisförmige 
Bewegungen der auf die geschlossenen Lider sanft aufgedrückten 
Finger in der Gegend des Sehloches zu sammeln sucht. Es fehlt 
ja die Triebkraft, um selbe herauszufordern, und der Löffel kann 



Praktische Folgerungen; das Graei'e'sche Schmalmesser. 2ul 

nur wenig leisten, weil die hiiitere Wundlefze und die untere Hälfte 
der Pupillarzone eine namhafte Quote der abgestreiften Rinden- 
massen deckt und ganz unzugänglich macht. 

Eine Hauptquelle der gerügten Uebelstände ist in 
der Gestalt der früher üblich gewesenen Staarmesser, in 
der von der Spitze aus rasch zunehmenden Klingenbreite 
zu suchen, welche nur Flachschnitte zulässt (S. 243) und jeden 
Fehler in der Richtung des Ein- und Ausstiches mit verhängniss- 
vollen Abweichungen der Länge, Lage und Krümmung der inneren 
Wundöffnung straft. 

Eine gründliche Abhilfe konnte daher nur in der Ver- 
schmälerung der Klinge getroffen werden. Graefe 1 ) hat 
das Verdienst, ein Messer gebaut zu haben, welches allen billigen 
Anforderungen entspricht, dem gemäss fast allgemein im Gebrauche 
steht und höchst wahrscheinlich ohne wesentliche Abänderung in 
Verwendung bleiben wird. Eine ansehnliche Verbreiterung desselben, 
wie Rothmund 2 ) will, niüsste nämlich die Nachtheile seiner Vor- 
gänger heraufbeschwören, eine Verschmälerung aber erscheint mit 
Rücksicht auf die unentbehrliche Festigkeit der Klinge und auf die 
erforderliche Dünnheit des Rückens unzweckmässig. 

Das Schmalmesser Graefe's gestattet in der That die 
Ausführung eines reinen Linear- und Steilschnittes mit 
Ausnutzung der gesammten Schneide ohne Gefahr vor- 
zeitigen Abflusses des Kammerwassers. Das Verfahren Küchler 's, 
Lebrun's und Lieb reich 's fusst auf dieser Eigenschaft der 
Klinge. 

Das Schmalmesser Graefe's lässt sich aber auch, nachdem es 
flach oder schief ein- und ausgestochen worden ist, in einem 
Winkel von nahezu 45 Graden um seine Axe drehen, ohne dass 
die Wunde gelüftet und das diese begrenzende Hornhautgewebe in 



J ) Graefe, Aren. f. Ophth. XL, 3. S. 24. 

2 ) Rothmund nach Everlmsch und Pemerl, Archiv f. Augenheilkunde. 
XIII., S. 430. 



252 Ausziehuog des Staares; Theorie der Schmalmesserschnitte. 

bedrohlicher Weise gequetscht werden inüsste. Damit ist die Möglich- 
keit gegeben, Schnitte, welche als flache oder schiefe an- 
gelegt waren, in steile oder gar in lineare zu verwandeln, 
d. i. die Schnittflächen der Ebene eines grössten Hornhautkreises 
zu nähern oder mit ihr zusammenfallen zu machen. 

Wird mit dem Schmalmesser ein Linearschnitt ge- 
führt, so sinkt der Unterschied, welchen die innere und die äussere 
Wundöffnung in Bezug auf Länge, Lage und Krümmung darbieten, 
auf das kleinstmögliche Maass, ohne jedoch vollständig zu ver- 
schwinden. Wenn nämlich auch der Einstich ein vollkommen senk- 
rechter wäre, so muss doch der Ausstich ein flacher oder schief ei- 
sern und die Länge der inneren Wundöffnung gegen jene der äusseren 
zurückstehen. Dazu kommt dann noch der kürzere Halbmesser der 
hinteren Hornhautwand, vermöge welchem selbst gleichen Bogen- 
winkeln verschiedene Bogenlängen entsprechen. 

Es haben diese geringfügigen Differenzen bei den reinen 
Linearschnitten Küchler 's und, wenn man will, Lebrun's und 
Lieb reich 's selbstverständlich keinerlei praktische Bedeutung, da 
die innere Wundöffnung immer lang genug bleibt, um auch grossen 
Hartstaaren den Durchtritt zu gestatten. 

Doch stellen sich, wie schon (S. 205) bemerkt wurde, der 
Verallgemeinerung dieser Schnittweisen schwere Bedenken entgegen 
und die triftigsten Gründe sprechen für die Verlegung der Wunde 
in die Nähe der Cor neos cleral grenze. Hier fehlt es aber an 
dem genügenden Baume, um Linear schnitte von einer Länge 
herzustellen, welche die anstandslose Entbindung grösserer zusammen- 
hängender Staarmassen gewährleistet (S. 202). Man ist daher 
auf Bogenschnitte angewiesen. 

Wird das Schmalmesser in der Ebene eines beliebigen Parallel- 
kreises ein- und ausgestochen, die Klingenfläche dann in diese 
Ebene gewendet und in derselben bis zum Ausschnitte fortge- 
leitet, so ergiebt sich ein reiner Flachschnitt. Die innere und 
die äussere Wundöffnung müssen wieder Bögen concentrischer 
Kreise beschreiben, welche einander in Bezug auf Länge, Lage 



Anwendung auf die anatomischen Verhältnisse; Flach-, Steil- u. Schiefschnitte. 253 



und Krümmung um so ähnlicher werden und sich um so mehr der 
Linearität nähern, je weiter nach hinten die Schnitt ebene ge- 
legen ist. 

Fiff. 42. 



vV '-\ 




b a e f 



Es sei (Fig. 42) A B die Hornhautaxe und m s, sowie n w seien die 
meridionalen Durchrisse zweier Flach schnitte. Für ms wird dann mi- 
die Höhe und a r der Halbmesser des Bogens der inneren Wundöfrhung sein, 
während m s die Höhe und a s den Krümmungshalbmesser der äusseren VTund- 
üffnung darstellt. Für den Flachschnitt n w geben n v und b v die entsprechen- 
den Werthe der inneren, n w und b ic jene der äusseren Wundöfrhung. 
Augenscheinlich ist bv > a r, b w > as und rs > vw, d. h. bei reinen 
Flachschnitten wächst der Krümmungshalbmesser und vermindert sich der 
Unterschied beider Wiindöffmingen in Bezug auf Länge, Lage und Krümmung 
im Verhältnisse zur Entfernung der Schnitt ebene von der Hornhaut mitte. 

Wird in der Ebene eines beliebigen Parallelkreises ein- und 

ausgestochen, die Messerschneide dann rasch nach hinten 

gewendet und ohne jeden weiteren Neigungswechsel ausgeschnitten, 

so ist das Ergebniss ein Schiefschnitt, die Schnittebene steht zur 

Ebene jenes Parallelkreises schief, schliesst mit derselben einen 



254 Ausziehung des Staares; Theorie der Schmalmesserschnitte, 

nach hinten offenen Winkel ein. Mit der Grösse dieses Winkels 
wuchst und fällt die Höhe und Länge des inneren und äusseren 
Wundbogens im geraden, der Kreishalbmesser dieser Wund- 
bögen aber im umgekehrten Verhältnisse. Zugleich steigern sich 
proportional zur Grösse dieses Neigungswinkels der Klingenfläche 
die Unterschiede, welche die beiden Wundöffnungen in Bezug 
auf Länge, Lage und Krümmung erkennen lassen. 

Wird dagegen das Schmalmesser in der Ebene eines beliebigen 
Parallelkreises ein- und ausgestochen, dann aber die Messer- 
schneide rasch nach vorne gewendet und ohne jeden weiteren 
Neigungswechsel ausgeschnitten, so stellt sich die Schnittebene zur 
Ebene des dem Ein- und Ausstiche zugehörigen Parallelkreises in 
einem nach vorne offenen Winkel, der Schnitt ist ein Steil- 
schnitt. Die beiden Wundöffnungen beschreiben dabei annähernd 
Kreisbögen, deren Krümmungshalbmesser im geraden, deren Höhe 
und Länge aber im umgekehrten Verhältnisse zur Grösse des 
Neigungswinkels der Klingenfläche wachsen und fallen. Der Krüm- 
mungshalbmesser erreicht ein Maximum, die Höhe und Länge des 
Bogens aber sinkt auf ein Minimum, wenn die Schnittebene mit 
der Ebene eines gros st en Hornhautkreises zusammenfällt, der 
Schnitt also ein linearer wird. In letzterem Falle vermindern 
sich auch die Unterschiede auf ein Kleinstes, welche die beiden 

Wundöffnungen in Bezug auf Länge, Lage und Krümmung darbieten. 

Es soll (Fig. 42, S. 253) m der Punkt sein, an welchem die im Klingenrücken 
verlaufende Drehungsaxe des ein- und ausgestochenen .Schmalmessers von der 
.senkrechten Meridianebene des Auges geschnitten wird. Durch die Linien 
m x und mz mögen die Richtungen zweier Schief schnitte angedeutet 
werden. Offenbar ist die Bogenhöhe mt > vir und my > mt, ferner 
nix > ms und m z > mx. Dagegen verkürzt sich der Durch- und Halb- 
messer der Kreisebenen, in welchen die als Kugel schale gedachte Horn- 
haut an ihrer vorderen und hinteren Oberfläche von den Ebenen der Schief- 
schnitte m x und m z getroffen wird, nach Fig. 26, S. 223 proportional /.um 
Wachsthume des Winkels, in welchem eben diese Schiefschnitte mx und 
m z zur Ebene des halben Parallelkreises a s geneigt sind. 

Umgekehrt verhält sich die Sache bei Steilschnitten. Ist n der 
Durchschnittspunkt der Drehungsaxe des durch die Kammer hindurch gc- 
stossenen Schmalmessers und ns ein Steilschnitt, np ein Linearschnitt, 



Anatomische Befunde von Schmalmesserschnitten. 



255 



so ergiebt sich für die innere Wundöffnung des Steil Schnittes ns eine 
Bogcnhöhe nq nnd ein Krümmungshalbmesser dq\ für die äussere Wund- 
öffmmg eine Bogenhöhe n s und ein Krümmungshalbmesser d s. Es ist 
n q <L n v und n s < n w ; d q > b v und d s > b w. Es wachsen und fallen 
die Bogenhöhe n nq und ns der beiden Wundöffnungen ersichtlichermassen 
im umgekehrten, die Krümmungshalbmesser dq und ds im geraden 
Verhältnisse zu dem Drehungswinkel a der Klingenfläche. Die ersteren 
erreichen ein Minimum, die Lappenhöhen o q undp s werden Null, während 
gleichzeitig die Krümmungshalbmesser co und ep zum Maximum an- 
steigen, den Krümmungshalbmessern der beiden Hornhautoberflächen gleich 
werden, wenn das Schmalmesser in die Richtung np der Ebene eines grössten 
Hornhautkreises gewendet wird. 

Es lässt sich das Walten dieser Gesetze in den nachstellenden 
Schnitttypen deutlich erkennen. Die Bezeichnungsweisen sind die- 
selben wie früher. 

Fig. 43 stellt einen Steilschnitt dar. Das Messer wurde 
schief eingestochen ; mit einer kleinen Vorneigimg der Schneide 
durch die Kammer geführt und dann rasch in einem grösseren 
Winkel nach vorne gewendet, um schliesslich wieder mit der 
Schneide etwas nach hinten gedreht zu werden. 



Fig. 43. 




Die äussere Wundöffnung beschreibt einen Bogen von fast llmm Länge 
und 1-25 mm Höhe. In mehreren anderen Fällen, in welchen die Klingenschneide 
im letzten Augenblicke noch einmal scharf nach vorne gewendet worden ist, 
um mit dem Ausschnitte an den obersten Punkt des vorderen Scleralrandes 
zu kommen, erscheint sie fast linear mit winklig abgebogenen Enden, wie in 
der folgenden Figur. Die innere Wundöffnung ist linear. Ihre Länge mn 
wechselt zwischen 6-5 und 8-5 mm. Der grösste Abstand x y von der Ansatz- 
linie des Ligamentum peetmatum misst 1-75— 2-5 n 'm i 



256 



Ausziehuns <les Staares; Theorie dei- Sehmalmesserschnitte. 



Fig. 44 bringt einen Schnitt, bei welchem die Klinge schief 
eingestochen, mit etwas nach hinten geneigter Schneide durch 
die Kammer geführt und dann rasch in die Steilrichtung nach 



vorne gewendet worden ist. 



Fiff. 44. 




Die äussere Wundöffnung erscheint linear mit winkelig- abgebogenen 
Enden. Der lineare Theil rs misst bei 8mm. Dj e innere Wundöffnung hat 
eine ähnliche Gestalt. Ihr linearer Abschnitt ist 7 mm i an g un( j ihr Abstand 
xy von dem höchsten Punkte des Ligamentum pectinatum misst 3 mm. j n 
einem anderen Falle ist in n - 5™ und die winkelig abgebogenen Enden 
der inneren Wundöffnung haben bei 3 mm Länge. 

Fig. 45 versinnlicht einen Schnitt, bei welchem die Klinge 
schief eingestochen, flach durch die Kammer geführt und erst 
im letzten Augenblicke während des Ausschnittes steil nach 
vorne gewendet worden ist. 



r ^~ — 


Fig. 45. 
— -^ s 




r 


f 


XV / 


r 


Ra 


(l 




m 


% rv \ 


V 









Die äussere Wundöffnung ist wieder linear mit winkelig abgebogenen 
Enden. Der lineare Theil misst 9*5— 11 mm. Die innere Wundöffnung be- 



Anatomische Befunde von Sehmalniesserschnitten. 



257 



schreibt einen der Ansatzlinie des Ligamentuni pectinatum annähernd concen- 
trischen Bogen mit einer Sehnenlänge mn von 7 — 8 mra , einer Höhe y z von 
2 — 2-5mm und einem Abstände x y von 1'5™. 

Fig. 46 zeigt, wie die beiden Wundöffnungen sich gestalten, 
wenn die Klinge sehr weit hinten und schief eingestochen, 
flach durch die Kammer geführt und in ausgesprochener 
Schiefrichtung ausgeschnitten wird. 

Fig. 46. 




Die äussere Wundöffnung liegt bei 1-75 mm von dem Bindehautsauni- 
rande entfernt in der Lederhaut und ist unregelmässig gekrümmt mit einer 
Bogenhöhe ih von 5mm. Die innere Wundöffnung bildet einen der Ansatz- 
linie des Ligamentum pectinatum fast concentrischeu Bogen, dessen Sehne 
mn = 7 M , Höhe y z =■ 2 mm unc l Abstand xy = 2 mm beträgt. 

Fig. 47. 




Fig. 47 stellt einen Schnitt dar, bei welchem das Schmal- 
messer schief eingestochen, schief durch die Kammer geführt 
und schief ausgeschnitten worden ist. 

Stellwag. Neue Abhandlungen. 17 



258 



Ausziehung des Staares; Theorie der Selmialine i i clinitte. 



Die äussere Wundöffnung bildet einen der Corneoscleralgrenze fast con- 
centrischen Bogen, dessen Sehne fg = U'25™™, die Höhe ih = i mm misst. 
Die innere Wundöffnung fällt mit der Ausatzlinie des Ligamentum pectinatum 
zusammen. Die Bogenhöhe xy = 2*25 mm , die Bogensehne mn = 10 m ™. 

Fig. 48 ist der Typus eines Ed. Jäger'schen Hohlschnittes. 
Die vier Präparate sind von Prot. Ed. .läger selbst hergestellt worden. 

Fiff. 48. 




Die äussere und die innere Wundöffhung erseheinen in sehr flachem 
jen gekrümmt. Die erstere hat eine Sehne fg von 11 — 13mm linc ] eme 
Höhe ih von durchwegs 1*5 mm . Die Sehne mn der inneren Wundöffnung 

misst 10-25— 10-5 mm und der Abstand xy beträgt 2— 3-75 mm 

Fig*. 49 und 50 sind Schnitte, welche Prof. Arlt nach seiner 
Vorschrift selbst gefertigt und neben anderen zur Verfügung ge- 
stellt hat. 

Fig. 49. 




Die äussere Wundöffnung ist immer mehr minder flachbogig gekrümmt; 
Die Bogensehne fg hat 10 — llmm Länge. Der Abstand ih des Bogens vom 



Anatomische Befunde von Schmalmessevschnitten. 



259 



höchsten Punkte des Randes des Bindehautsaunies wechselt je nach der 
grösseren oder geringeren Schiefheit des Ausschnittes von — 2-5 mm . Die 
innere "Wundöffnung steht höchstens 0-5 mm von der Ansatzlinie des Auf- 
hängebandes der Regenbogenhaut ab. In der Regel schliesst sie sich der- 
selben nahezu an. Der Bogen hat eine Sehne mn von 9 — 9-5 m™, eine Höhe 
y 2 von 2— 2*5mm und eine Länge von 10-5 — 11 ram . 

Fisr. 50. 




Fig. 51 und 52 sind Schnitte, welche sich der Flachheit 
sehr nähern. Ein- und Ausstichspunkt liegen hinter dem Kande 
des Bindehautsaumes. Das Messer ist mit einer sehr geringen 
Vorwärtsneigung der Schneide durch die Hornhaut geführt 
worden. 

Fig. 51. 




Die äussere Wundöffnung beschreibt gleich der inneren einen Bogen. 
Die Bogensehne fg der ersteren misst 11 — 11-25 mm , die Höhe i h 2-75— 4™, 

17* 



260 



Ausziehung des Staares; Theorie der Sclimalmessersclmitte. 



Die Bogensehne mn der inneren Wundöffnung ist 8*5 — 11 mm lang, die 
Bogenhöhe yz wurde 3— 3-75 mm und der Abstand xy - 5 — 1%5 mm gefunden. 

Fig. 52. 




Fig. 53 stellt einen Schnitt vor, welcher als reiner Flach- 
schnitt beantragt war, bei welchem aber der Ausschnitt ein 
wenig- steil ausgefallen ist. 

Fig. 53. 




Das Präparat stammt von einem 67 Jahre alten marastischen Manne, 
welcher am achten Tage nach der Operation an Pleuropneumonie und Peri- 
carditis erkrankte und am zweiundzwanzigsten Tage starb. Die Section ergab 
hochgradige Verfettung des Herzens neben den Zeichen einer bereits abge- 
laufenen Lungen- und Herzbeutelentzündung. 

Die äussere Wundöffnung verläuft genau im Rande des Bindehaut- 
saumes. Ihre Bogensehne fg misst llmm im( j hat eine Bogenhöhe ih von 
3mm, Dj e Bogensehne mn der i n n e r e n Wundöffnung inisst9mm, die Bogen- 
höhe y z 1*5 mm und der Abstand xy des Bogenscheitels von der Ansatzlinie 



Anatomische Befunde von Sekmalmesserschnitten. 



261 



des Ligamentum pectinatum l - 5 mm . Der Durchmesser der hinteren Hornhaut- 
fläche wurde 12 mm i an g gefunden. 

Fig. 54 zeigt ebenfalls einen Flachschnitt, bei welchem 
jedoch der Ausstich etwas schräg und der Ausschnitt ein 
kleinwenig zu steil gerathen war. 

Fig. 54. 




Das Präparat rührt von einem 77 Jahre alten Häusler her, welcher von 
Dr. L. Herz operirt wurde. Am zweiten Tage nach der Operation erkrankte 
der Mann an Delirium senile und starb am siebenten Tage an Pleuritis sicca. 

Die äussere Wundöffnung beschreibt im Rande des Bindehautsaumes 
einen Bogen, dessen Sehne fg 9", dessen Höhe hi 3mm nrisst. Die innere 
Wundöffnung hat eine Sehne mn von 7-5 " eine Bogenhöhe yz von 2-5mm 
und steht an ihrem Scheitelpunkte y 1-75 mm V on dem höchsten Punkte x der 
Ansatzlinie des Ligamenüim pectinatum ab. Es ist pm = 2 - 5 mm , »o = 1™. 
Der Querdurchmesser der hinteren Hornhautfläche war 12 mm lang. 

Fig. 55. 




Fig. 55 ist der Typus des Flachschnittes., wie er auf 
meiner Klinik geübt wird. 



262 Ausziehung des Staares; Theorie der Si.-lunalniessersehnitte. 

Die äussere Wundöffiaung schliesst ^ich ganz dem Rande des Binde- 
hautsaumes an. Die Sehne fg und die ITühe ih ihres Bogens hängen ihrem 
Werthe nach von der veränderlichen Lage des Ein- und Ausstichspunktes ab, 
sie wachsen und fallen mit deren Entfernung vom Querdurchmesser der Horn- 
haut. Die innere Wundöffiaung verläuft in den an Cadaveraugen gefertigten 
Präparaten nahezu concentrisch mit der Ausatzlinie des Ligamentum pectinatum 
in einem Abstände xy von 1 — 2mm. Nur einmal wurde xy = 2*25 mm ge- 
funden. Die Bogensehne m n und die Höhe y z wechseln selbstverständlich 
mit der höheren oder tieferen Lage des Ein- und Ausstiehspunktes. 

Die vorstehenden Schnitttypen liefern den praktischen Be- 
weis für die geringere Zweckmässigkeit der Steilschnitte, welche 
G-raefe ursprünglich empfehlen zn müssen glaubte, um das Klaffungs- 
vermögen der Wunde auf ein Kleinstes herabzusetzen. Die innere 
Wundöffnung gestaltet sich dabei zu verschieden. Sie wird bald 
geradlinig und ist dann zu kurz, um grösseren Hartstaaren 
anstandslos den Durchtritt zu gestatten; bald erscheint sie linear 
mit hakenförmigen, unter stumpfen Winkeln abgebogenen 
Enden; bald zeigt sie sich bogenförmig gekrümmt und dies Alles 
unabhängig von der Lage und Form der äusseren Wundöffnung, 
welche viel gleichmässiger und den Vorschriften mehr entsprechend 
auszufallen pflegt. 

Der Grund dessen liegt darin, dass der Operateur bei der 
Durchschneidung der äusseren Bulbuswand von gewissen deutlich 
sichtbaren Marken geführt wird und eine unrichtige Stellung der 
Klinge leicht abzuändern vermag, hei der Durchtrennung der 
inneren Bulbuswand aber solcher Leitpunkte entbehrt und die 
Stellung der Schneide zur hinteren Hornhautwand nur annäherungs- 
weise durch das Augenmaass und durch die Erfahrung abzuschätzen 
im Stande ist. Ueberdies kommt bei Steilschnitten ein sehr 
schwierig zu dosirendes mechanisches Moment in Rechnung, die 
Axendrehung des Messers, welche nicht nur nach ihrer Winkel- 
grösse, sondern auch nach der Schnelligkeit, mit welcher sie 
erfolgt, und nach dem Zeitpunkte, in welchem sie ausgeführt 
wird, die Lage, Länge und Gestalt der inneren Wundöffnung auf 
das empfindlichste beeinflusst. 



Praktische Folgerungen. 263 

Wird das Schinahnesser schon mit einer kleinen Vorneigung 
der Schneide durch die Kammer gestossen und dann rasch nach 
vorne gewendet, so werden die hinteren Hornhautschichten in 
einer geraden Linie durchtrennt. Bei der steilen Aufstellung 
drängt nämlich die Klinge die dem Ein- und Ausstichspunkte 
benachbarten Seitentheile der Cornea nach vorne, so dass deren 
Hinterwand im Bereiche der Schneide abgeflacht und von der 
letzteren in linearer Richtung getroffen wird. Das Messer läuft 
fürder ganz innerhalb der Bulbus wand und die äussere Wund- 
öffnung gestaltet sich entsprechend den ferneren Manövern. 

Wird jedoch flach oder gar schief ein- und ausgestochen 
und dann die Klingenschneide rasch nach vorne gewendet, so ist 
für die innere Wundöffnung bereits der Fuss einer bogigen Krüm- 
mung vorgebildet. Durch die rasche Drehung des Messers nach 
vorne wird, wie früher, die Schneide geradlinig in die abge- 
flachte Hinterwand der Hornhaut getrieben; der Schnitt wird linear 
mit hakenförmig umgebogenen Enden. Erfolgt die Steil- 
stellung der Klinge etwas später, nachdem das Messer schon 
weiter gegen den Ausschnittspunkt vorgerückt ist, so verlängern 
sich die winkelig abgebogenen Seitenschenkel der inneren Wund- 
öffnung, während deren linearer Mitteltheil sich verkürzt. Geschieht 
die Wendung der Klinge endlich gar erst, nachdem die letztere bei 
ihrem flachen oder schiefen Vordringen die innere Wundöffnung 
schon völlig abgegrenzt hat, so bildet die letztere einen Bogen, 
und es kommt auf die weiteren Hantirungen an, wie sich die 
äussere Wundöffnung gestaltet. 

Es bedarf durchaus nicht sehr auffälliger Abweichungen 
in der Führung des Steilschnittes, um derartige, für die Ent- 
bindung des Staares so hoch bedeutsame Unterschiede zu begrün- 
den. Oefters glaubt man, den Steilschnitt in mehreren, gerade zur 
Verfügung stehenden Leichenaagen ganz gleichmässig und regel- 
recht ins Werk gesetzt zu haben, und die anatomische Untersuchung 
ergiebt sehr grosse Differenzen bezüglich der Lage, Länge und 
Form der inneren Wundöffnung. Allerdings sind die Verhältnisse 



264 Ausziehuug des Staares; Theorie der Scbmalmesserschnitte. 

bei der Operation nicht ganz frischer Leichenaugen für minder 
günstig- zu erachten, als hei den straff gespannten Augen Lebender. 
Ganz verschwinden jedoch können jene Unterschiede nimmer und 
haben sich in der Praxis gewiss nicht selten zu missliebiger Geltung 
gebracht, namentlich wenn die innere Wundöffnung der Linearität 
nahe kam und dann vermöge ihrer Kürze oder wegen des beträcht- 
lichen Abstandes ihrer Mitte von der Corneoscleralgrenze dem Aus- 
tritte umfangreicher Staare gewaltige Widerstände bereiten musste. 

Solche Erfahrungen waren es auch ohne Zweifel, welche 
Graefe veranlassten, für seinen »peripheren Linearschnitt« eine 
minder steile Messerführung und damit einen Uebergang zu den 
flacheren Bogenschnitten zu befürworten. 

In der That lässt sich die innere Wundöffnung bei flachen 
und schiefen Bogenschnitten viel leichter als bei Steilschnitten 
mit einer gewissen Regelmässigkeit herstellen, weil die Klinge 
entweder gar nicht, oder in einem kleinen Winkel und erst nach 
völliger Abgrenzung der inneren Wundöffnung gewendet zu werden 
braucht. 

Am gleichmässigsten fallen denn auch begreiflicher Weise 
beide Wundöffnungen bei Flachschnitten aus, wenn der deut- 
lich sichtbare Rand des Bindehautsaumes als Leitmarke 
für die Schneide des Schmalmessers benutzt wird. Es ver- 
laufen dieselben dann nahezu concentrisch in Bögen, deren 
gegenseitiger Abstand allenthalben ein nahezu gleich wert higer 
ist und deren Länge von der höheren und tieferen Lage des Ein- 
und Ausstichspunktes abhängt, in jedem Falle also leicht dem vor- 
aussichtlichen Bedarfe angepasst werden kann. 

Arlt's Schnitte sind gleich den Graefe'scheu und Horner- 
schen nach der Richtung des Ein- und Ausstichskanales als Schief- 
schnitte veranlagt. Es muss der Klingenschneide daher allmälig 
»eine leichte Neigung nach vorne« gegeben werden, um den Aus- 
schnitt an den obersten Punkt der vorderen Corneoscleralgrenze 
zu bringen. Diese Axendrehuug bringt denn auch eine grössere 
Mannigfaltigkeit in der Gestaltung der äusseren Wundöffnung mit 



Praktische Folgerungen. 265 

sich. Dagegen tritt die innere Wimdöffnimg fast oder ganz an 
die Ansatzlinie des Aufhängebandes der Eegenbogenhaut heran, ja 
überschreitet sie wohl gar in einzelnen Fällen. Ihre Bogen- 
länge erreicht in Folge dessen bei gleicher Lage des Ein- und 
Ausstichspunktes den grösstinöglichsten Werth. 

Insoferne bei flachen und schiefen Bogenschnitten, 
welche mittelst des Schmalmessers zu Stande gebracht 
werden ; die innere Wundöffnung sich verbältnissmässig ver- 
längert; findet die Entbindung umfangreicher Staarkerne weit 
günstigere Bedingungen als bei Steilschnitten. Es fällt mit ihrer 
peripheren Lage aber auch die Notwendigkeit hinweg; so hohe 
und steile Lappen wie bei der alten Lappenextraction zu bilden 
und solchermassen das natürliche Klaffungsvermögen der 
Wunde mit allen daran haftenden Gefahren in bedenklichem Grade 
zu steigern. 

Die Aufgabe, die Vortheile des alten Lappenschnittes 
mit jenen des Linearschnittes zu verbinden (S. 203), er- 
scheint in dieser Art von peripheren Bogenschnitten also 
gelöst und der Schlüssel dazu ist in dem Graefe'schen 
Schmalmesser gefunden, welches vermöge seiner Zartheit die 
feinsten Nuancirungen in der Schnittführung gestattet. 

Am vollkommensten entspricht offenbar der Arlt'sche Bogen- 
sehnitt den gestellten Anforderungen. Durch die Verlegung des 
Ein- und Ausstichspunktes in den vorderen Lederhautfalz wird 
nämlich die innere Wundöffnung fast oder ganz an die Ansatz- 
linie des Ligamentum pectinatum, das ist an den grösstmö glichen 
Parallelkreis gerückt. Ihr Bogen erreicht daher bei gleichem 
Centriwinkel den grössten Längen- und den kleinsten Höhen- 
wert h. Der an den Band des Bindehautsaumes sich haltende 
Flachschnitt steht in dieser Beziehung entschieden zurück, und 
es wirft sieb die Frage auf, ob derselbe überhaupt noch eine Be- 
rechtigung habe. 

Statistische Daten lassen sich zur Entscheidung dieser 
Frage nur schwer heranziehen, weil die Hornhautschnitte nicht 



äDO Ausziehung des Staares; Scbmalmesserschnitte. 

immer ganz genau nach der speziellen Vorschrift ausfallen und die 
klinischen Aufzeichnungen häutig der erforderlichen Ausführlichkeit 
enthehren. 

Mein Assistent, Herr Dr. L. Herz, hat sich der mühsamen Arbeit 
unterzogen, aus den Protokollen der Klinik den Operationsverlauf der letzten 
500 unter der Leitung- Arlt's und der letzten 400 unter meiner Verant- 
wortlichkeit durchgeführten Staarentbindungen zu erheben, um zu ergründen, 
wie hoch sich bei der Arlt'schen Methode und bei den Flachschnitten 
das Percent der Fälle beläuft, in welchem Glaskörpervorfälle sich er- 
eigneten, Blut in d i e K a m m e r austrat, S t a a r r e s t e zurückgelassen werden 
mussten, Zugswerkzeuge in Gebrauch kamen, während der Nachbehandlung 
einfache Reizzustände, entschiedene Iridokyklitis oder Eiterung er- 
folgten, die Wunde nachträglich gesprengt wurde, Pigment in der Schnitt- 
narbe zurückblieb, die Iris flach anheilte oder wirklich vorgefallen 
war, endlich das Schlussergebniss als ein gutes zu gelten hatte, eine 
Nachoperation erforderlich schien, oder unheilbare Erblindung den 
Ausgang bildete. 

Es stellte sich dabei klärlich heraus, dass verlässliche Anhaltspunkte 
zur vergleichenden Werthschätzung der beiden Schnittweisen mir wenige zu 
gewinnen seien. Das Mehr oder Weniger der meisten Verhältnisszahlen 
schwankt innerhalb enger Grenzen hinüber und herüber und kann um so 
weniger als ausschlaggebend betrachtet werden, als bei 168 von den 500 
Arlt'schen Fällen das Schlussergebniss nicht vorgemerkt ist, also die Ver- 
innthung gerechtfertigt erscheint, dass noch manche andere Einzelnheiten in 
der Feder geblieben sein mögen. 

Leider sind auch die Blutaustretungen, welche unmittelbar nach 
dem Hornhautschnitte und nach der Iridektomie sich ergaben, nicht aus- 
einander gehalten, dürfen also bei der Beurtheilung der beiden Schnittweisen 
nicht benützt werden. 

Mit Gewissheit lässt sich aus den Zusammenstellungen von Dr. L. Herz 
nur entnehmen, dass bei der Arlt'schen Methode etwas häufiger Staarreste 
zurückgelassen werden müssen, als bei den reinen Flachschnitten (16 : 1 1*7), 
ferner dass Wundsprengungen bei dem ersteren Verfahren öfter vorkommen 
(11:6-2). Das grössere Percent von Pigmentirungen der Narbe (8-2:7), 
von flachen Anheilungen (16:1-7) und von wirklichen Vorfällen der 
Rege n bogen ha ut (8 : 1*7) fällt nicht auf Rechnung der Schnittweise, sondern 
des unvollständigen Ausschneidens des der Hornhautwunde anliegenden Iris- 
sectors. 

Das Schlussergebniss der letzten 400 auf meiner Klinik durch- 
geführten Staarentbindungen mit dem peripheren Flachschnitte war in 84 - 6°/o 
ein vollkommenes oder wenigstens befriedigendes. In 'J'7% der Fälle 
war das Sehvermögen durch zurückgebliebene Keste der Kapsel oder der 



Vergleichende Wertschätzung des Arlt'schen und des reinen Flachschnittes. 267 

Linse, durch theilweisen oder gänzlichen Verschluss der Pupille in hohem 
Grade beeinträchtigt, die Lichtempfindung jedoch in allen Theilen der 
Netzhaut ungeschwächt erhalten, so dass begründete Aussicht bestand, die 
Functionstüchtigkeit des Auges durch eine Nachoperation her- 
stellen zu können. In 5-7% der Fälle kam es zur Phthise des Bulbus 
durch Cornealvereiterung oder PanOphthalmitis suppurativa, oder zum Aug- 
apf.elschwunde in Folge von plastischer Uveitis oder wegen massiger intra- 
ocularer Blutungen nach einer Wundsprengung. 

Bei der Beurtheilung eines bestimmten Operationsverfahrens 
sind übrigens nicht blos die Ergebnisse von Bedeutung, welche 
ein Einzelner damit zu erzielen vermag. Es müssen auch die 
grösseren oder geringeren Schwierigkeiten, welche die Gesammt- 
heit der Nachahmer in der genauen Durchführung findet, und die 
Gefahren in Anschlag gebracht werden, welche mit kleinen Ab- 
weichungen verknüpft sein können. Die Arlt'sche Schnittweise 
darf nun wohl als eine viel verwickeitere betrachtet werden, als 
es der Flachschnitt ist. Es bedarf wirklich einer sehr grossen 
Uebung und Fertigkeit, um bei der vorgeschriebenen Schiefheit 
und Länge des Ein- und Ausstichskanales haarscharf die richtige 
Stelle des Kammerfalzes zu treffen und dann im richtigen Augen- 
blicke die Klinge so weit um ihre Axe zu drehen, dass der Aus- 
schnitt genau am obersten Punkte der vorderen Corneoscleralgrenze 
erfolge und die innere Wundöffnung sich allenthalben nächst der 
Ansatzlinie des Ligamentum pectinatum halte. Ist der Ein- und 
Ausstich ein zu schiefer, so wird die Kammer zu weit nach vorne 
geöffnet, die innere Wundöffnung wird ganz unregelmässig und es 
sind Zerrungen und Quetschungen der hinteren Wundlefze nicht 
ausgeschlossen. Wird die Klinge zu spät oder in unzureichen- 
dem Maasse um ihre Axe nach vorne gedreht, so kann es leicht 
geschehen, dass am Scheitel der inneren Wundöffnung ein Theil 
des Aufhängebandes der Kegenbogenhaut und ein Stück des Ciliar- 
muskels unter das Messer geräth und abgetrennt wird. Auf meiner 
Klinik wird ein Präparat von einem wenige Tage nach der Staar- 
extraction Verstorbenen aufbewahrt, welches eine derartige recht aus- 
giebige Amputation des Ciliarmuskels deutlich nachweisen lässt. 



liliS AusziclmiiL' des Ntaares rVhnialmessersclmitte. 

Es rauss dann noch ein anderer gewichtiger Umstand in 
Rechnung gezogen werden. Bei dem Arlt'schen Hornhautschnitte 
fällt die innere Wundöffnung ihrer ganzen Länge nach in die nächste 
Nähe der Ansatzlinie des Ligamentum pectinatum. Es rückt an 
dieselbe daher nach Entleerung des Kammerwassers und nach Er- 
öffnung der Vorderkapsel nicht der obere Rand des Staarkernes, 
sondern der entsprechende Abschnitt der hinteren Kapsel und 
des Strahlenblättchens. Diese Theile werden während der 
Entbindungsmanöver von dem Glaskörper an oder gar in die Wund- 
pforte gepresst und drängen den oberen Kernrand von der letzteren 
eher hinweg als zu ihr hin. Die Resultirende sämmtlicher 
effectiver Triebkräfte wendet sich nach der Eröffnung der 
Kammer nämlich gegen den Ort des geringsten Widerstandes nach 
oben und vorne, also in die Richtung des Sehnittkanales und 
findet hier keine resistenzfähige breite hintere Wundlefze, durch 
welche sie auf den St aar kern abgelenkt werden könnte. Um 
diesen austreten zu machen, muss daher der Daviel'sche Löffel 
auf das untere Dritttheil der Hornhaut leicht aufgedrückt und 
streifend nach oben bewegt werden.') Bis zu dem Augen- 
blicke, in welchem sich die zusammenhängende Kernmasse in die 
Wunde eingestellt hat und diese stopft, ist dann die Gefahr eines 
Glaskörpervorfalles wegen übermässiger Spannung des betreffenden 
Abschnittes der Zonula und des Hinterkapselrandes eine sehr grosse 
und kann nur durch sehr geschicktes Hantiren umgangen werden. 

Es droht dieses missliche Ereigniss neuerdings wieder, wenn 
es gilt, die abgetrennten Rindentrümmer durch streifende Be- 
wegungen des an die Cornea angedrückten unteren Lides nach 
Aussen zu fördern. Es darf daher nicht befremden, wenn bei der 
Arlt'schen Methode etwas häutiger als sonst cataractöse Reste 
in dem Binnenraume zurückgelassen werden müssen. Ob das 
höhere Percent der Wundsprengungen mit der peripheren Lage 
und der geringeren Breite der sich berührenden beiden Wundflächen 



1 ) Arlt, Graefe-Sämisch, Handbuch. III., S. 302. 



Vergleichende Werthschätzung des Arlt'schen und des reinen Flachschnittes. 269 

in ursächlichem Zusammenhange steht oder auf andere Gründe 
zurückzuführen ist, lässt sich schwer entscheiden. 

Bei dem Flachschnitte, wie er auf meiner Klinik geübt 
wird, reicht die hintere Wundlefze viel tiefer herab, deckt 
demnach das Strahlenblättchen und den Rand der hinteren Kapsel 
innerhalb des Wundbereiches vollständig, während der obere Kern- 
rand nahe an oder gar hinter dieselbe zu liegen kommt. Die 
effectiven Triebkräfte wirken daher nahezu voll auf die hintere 
Oberfläche des Staares und treiben denselben in der Eichtung des 
geringsten Widerstandes nach vorne und oben in die Wundpforte 
hinein. Es bedarf nur geringer Nachhilfe, um die Cataracta aus- 
treten zu machen. Entspricht die innere Wundöffnung dem ge- 
gebenen Bedarfe, so genügt dazu oftmals ein leichter Druck, welcher 
mittelst eines Löffels oder Spatels auf den oberen Randtheil der 
Lederhaut ausgeübt wird, indem er die Wunde zum Klaffen bringt 
und deren rückwärtige Lefze nöthigen Falles hinter den oberen 
Kernrand drängt. Häufiger aber reichen die verfügbaren Trieb- 
kräfte nicht aus, es müssen dieselben verstärkt werden durch leise 
Druckwirkung eines zweiten Löffels oder Spatels, welcher flach 
auf das untere Dritttheil der Hornhaut aufgelegt und in der 
Richtung des Drehpunktes des Auges sanft angedrückt wird. 
Glaskörpervorfälle kommen bei richtiger Bemessung der Wund- 
länge und bei vorsichtigem Gebahren von Seite des Operateurs 
nicht leicht vor, weder während der Entbindung des Staares, noch 
während der Ausräumung der Rindentrümmer, es wäre denn, dass 
der Kranke unvernünftig presst, die Zonula sehr brüchig oder die 
Vitrina. verflüssigt ist. Dagegen giebt es eben keine Mittel. 

Die richtige Bemessung der Wundlänge zeigt sich inso- 
ferne wieder von hoher Bedeutung. Als richtig bemessen kann 
der Schnitt aber offenbar nur dann gelten, wenn er weder zu kurz 
ist, um den Staar anstandslos passiren zu lassen, ohne ein Ueber- 
mass von Triebkräften herauszufordern, noch zu lang, um von dem 
austretenden Staare gestopft werden zu können, kurz gesagt, wenn 
die innere Wundöffnung dem halben Umfange der zu- 



270 Ausziehung des Staares; mein Verfahren. 

sammenhängenden Staarmasse nahezu gleichkommt (S. 199). 
Da mm dieser umfang innerhalb ziemlich weiter Grenzen schwankt 
(S. 198), ausserdem aber auch die Grösse und Gestalt der Horn- 
haut wechselt (S. 218), so muss ein Schnitt, welcher für alle 
Fälle gleich veranlagt wird, in seinem Längenwerthe den Bedarf 
öfters übersteigen und des erhöhten Klaffungsvermögens wegen 
die Gefahr eines Glaskörpervorfalles und nachträglicher Wund- 
sprengungen unnöthiger Weise erhöhen, oder im Gegentheile zu 
kurz erscheinen und der Entbindung umfangreicherer Staarkerne 
Schwierigkeiten bereiten. 

Angesichts dieser Nothwendigkeit, die Wundlänge den jewei- 
ligen Anforderungen entsprechend zu verändern, gewährt nun der 
Flachschnitt den überaus schätzenswerthen Vortheil, den Ein- 
und Ausstichspunkt an der deutlich sichtbaren Leitmarke, 
dem Rande des Bindehautsaumes, beliebig höher und tiefer 
legen zu lassen, ohne dass die ganze Anlage und Durch- 
führung des Schnittes an ihrer Einfachheit irgend eine 
Einbusse zu erleiden hätte. 

Es erübrigt nur noch, das Verfahren in groben Zügen zu 
schildern, welches auf meiner Klinik im Gebrauche steht, und die 
Gründe auseinander zu setzen, welche einzelne Abweichungen von 
dem Herkömmlichen zu rechtfertigen geeignet sind. 



Der Kranke wird immer in seinem Bette liegend operirt. 
Das Bett ist mit Kautschukrädern versehen, damit es nach bequemer 
Lagerung des Operirten geräuschlos und ohne Erschütterung vom 
Fenster weg an einen geeigneten Ort im Zimmer verschoben wer- 
den könne. 

Die Narkose, zu welcher ein Gemisch von Chloroform und 
Aether benutzt wird, kommt nur bei Kindern und jugendlichen 
Kranken, also dann in Verwendung, wenn es sich um kernlose 
weiche oder stark geschrumpfte Staare handelt, welche sich leicht 
und sicher durch eine kurze Lanzenwunde entleeren lassen. 



Narkose; örtliche Anästhesirung durch Cocain. 2^1 

Bei Kernstaaren, welche eine längere Bogenwunde mit 
grösserem Klaffimgsvermögen erheischen, wird die Narkose grund- 
sätzlich vermieden. Sie muss nämlich eine sehr tiefe sein, 
um ihrem Zwecke zu genügen. Eine tiefe Narkose ist aber immer 
mit einiger Gefahr verbunden, namentlich bei alten Leuten, welche 
mit mancherlei Gebrechen behaftet zu sein pflegen. Im Uebrigen 
ist die völlige Entspannung der äusseren Augenmuskeln während 
der tiefen Narkose der Herausforderung einer zusammenhängenden 
Kernmasse nichts weniger als günstig, da bei dem gänzlichen Mangel 
an Glaskörperdruck einzig und allein äussere Triebkräfte zu 
Gebote stehen und diese nicht mit der erforderlichen Gleichmässig- 
keit wirken. Gelingt es indessen auch, den Kern herauszuschaffen, 
so begegnet die Ausräumung der abgetrennten Rinden- 
trümmer bedeutenden Schwierigkeiten und in der Eegel bleibt 
sie eine unvollständige. Anderseits sind die heftigen Bewe- 
gungen, welche der Kranke bei einem halben Erwachen ausführt, 
noch mehr aber das häufige Erbrechen während und nach der 
Narkose ganz geeignet, den Operationsverlauf und die AYundheilung 
durch zeitweilige übermässige Steigerungen des Glaskörperdruckes 
in der misslichsten Weise zu stören. 

Aus ähnlichen Gründen kann ich dem günstigen Urtheile nicht 
ganz zustimmen, welches Knapp 1 ) über die örtliche Anästhe- 
sirung durch Cocain gefällt hat. Es wirkt das Mittel bei der derma- 
ligen Gebrauchsweise nur auf die oberflächlichsten Nerven Verzwei- 
gungen in ausreichendem Maasse, vermag aber nicht die mit tieferen 
Eingriffen verknüpfte Pein in genügendem Grade zu mildern. So 
werthvoll es demnach bei Operationen im Bereiche der Hörn- und 
Bindehaut, vornehmlich bei der Entfernung von Fremdkörpern er- 
scheint, welche daselbst fest geklemmt sitzen, so wenig entspricht 
es den gehegten Erwartungen bei der Ausziehung des Staares. Bei 
der letztgenannten Operation wird der Yortheil, welchen die geringere 
Schmerzhaftigkeit des Hornhautschnittes mit sich bringt, oft genug 



') Knapp, Archiv of Ophth. XIII. p. 402, 443 u. f. 



2 i2 Ausziehuug des Staares ; mein Verfahren. 

mehr als aufgewogen durch höchst bedeutende Nachtheile. Bei 
ruhigen Kranken geschieht es nämlich recht häufig, wenn noch 
vor Vollendung des Bogenschnittes etwas Kammerwasser ausfliegst, 
dass die Hornhaut ganz schlaff wird, sich leicht faltet und die 
Wunde eine nicht ganz regelmässige Gestalt erhält. Ungleich ver- 
hängnissvoller aber zeigt sich die mit der Gefühllosigkeit der Horn- 
haut verknüpfte gänzliche Entspannung der äusseren Augenmuskeln 
und der davon abhängige Mangel des Glaskörperdruckes bei der 
Entbindung des Staares und bei der Ausräumung der abge- 
trennten Rindentrümmer. Es walten eben gleiche Verhältnisse wie 
bei der Narkose und oftmals müssen beträchtliche Mengen von 
Cataractresten zurückgelassen werden, will man nicht mit Zugs- 
werkzeugen die Theile allzusehr beleidigen. Bei ängstlichen 
Kranken hinwiederum vermag das Cocain nicht, stürmische Zu- 
sammenziehungen der äusseren Augenmuskeln hintanzuhalten und 
die damit verbundenen Gefahren zu bannen. Es ist hier eben mehr 
die Furcht, welche die Krämpfe auslöst. 

Die Pupillenerweiterung, welche das Cocain nach genü- 
gender Einwirkung verursacht, ist für den Operationsverlauf ohne 
alle Bedeutung, da sie beim Abflüsse des Kammerwassers immer 
zurückgeht. Während der Wundheilung kann sie aber schon 
deswegen nichts nutzen, weil ihre Dauer eine zu kurze ist, auch 
wenn sie nach Herstellung des Binnendruckes wieder zu Stande 
kommt. 

Ueberhaupt konnte ich mich von dem Nutzen der künst- 
lichen Mydriase bei Staarextractionen mit dem längeren Bogen- 
schnitte niemals recht überzeugen. Manche glaubten früher, darin 
ein werthvolles Hilfsmittel gefunden zu haben, um die Einwirkung 
zurückgebliebener Rindentrümmer auf die Regenbogenhaut zu be- 
schränken, und haben demgemäss ausgiebigen Gebrauch von dem 
A tropin gemacht. Seitdem man aber einem Verfahren huldigt, 
welches dem austretenden Staare einen weiten Spielraum gewährt, 
also die Abbröckelung der Rindenschichten weniger begünstigt und 
die gründliche Entfernung der Reste wesentlich erleichtert, ist man 



Mydriatica; Myotica; Antisepsis. 273 

davon fast ganz zurückgekommen. Einzelne wollen in der künst- 
lichen Pupillenerweiterung sogar eine Veranlassung für das häutigere 
Auftreten von Irisvorfällen finden. 1 ) 

Geradezu schädlich halte ich die Anwendung des Eserin und 
Pilocarpin vor einer Operation, welche mit der Ausschneidung 
eines Irisseetors verbunden werden muss. Fast immer sind starke 
Blutansammlungen in der Kammer die Folge. Sie ergeben sich aus 
der specifischen lähmenden Einwirkung dieser Mittel auf die 
Gefässe des vorderen Uvealtractes und werden dem Auge oft ver- 
derblich. 

Ich iridektoinire darum auch niemals bei Glaucom, wenn seit der letzten 
Einträufelung der genannten Myotica nicht 24 Stunden verflossen sind. 

Das antiseptische Verfahren betreffend, welches in 
den letzten Jahren Gegenstand überaus zahlreicher Versuche, Ab- 
und Verhandlungen gewesen ist, schliesse ich mich rückhaltslos 
denen 2 ) an, welche dasselbe bei Staaroperationen , Iridektomien 
u. clgl. unter sonst normalen Verhältnissen für überflüssig er- 
achten und durch ausser ste Reinlichkeit der operirenden Hände, 
der verwendeten Instrumente und des Verbandzeuges vollauf ersetzen 
zu können glauben. 

Es liegen eben die Dinge auf augenärztlichem Gebiete anders, 
als auf chirurgischem. Der hermetische Verschluss der Lidspalte 
(S. 11) und das genaue Anpassen der Lider an die Oberfläche 
des Bulbus und des hinteren Bindehautblattes (S. 11) sind unter 
normalen Verhältnissen ganz geeignet, das Eindringen und das 
Verbleiben von zersetzungsfähigen Stoffen im Conjimctivalsacke 
gründlich zu verhindern, indem der Muskeldruck nur eine capillare 
Flüssigkeitsschichte, welche durch Anziehungskraft an den sich 
berührenden Wandungen festgehalten wird und sich fortwährend 



') Bäuerlein, Augenklinik in Würzburg 1884. S. 33. 

2 ) Steffan, Aren. f. Ophth. XXIX., 2. S. 191; Knapp, Areli. f. 
Augenheilkunde. XIII., S. 190; Bäuerlein, Augenklinik in Würzburg 
1884. S. 31. 

StellTvag. Neue Abhandlungen. 18 



2/4 Aus/.it'lnm'j <!■ -.-■ Staares; mein Verfahren ; Antisepsis. 

erneuert, im Bindehautsacke duldet und jeden, selbst den gering- 
sten Ueberschuss beseitigt (S. 15). Allerdings könnte das keil- 
förmige Auseinanderklaffen der äusseren Wundöffnung bei 
Hornhautschnitten einen Raum für die Ansammlung von Stoffen 
schaffen, welche der fauligen Gährung unterworfen sind und die 
Antisepsis rechtfertigen. Da ist aber zu bedenken, dass der Muskel- 
druck den desinficirenden Mitteln nur eine überaus kurze Frist 
für ihre Thätigkeit gewährt, und dass deren Wirkung noch sehr 
geschwächt wird durch den reichlichen Thränenfluss, welchen der 
reizende Einfluss der verwendbaren Stoffe und die ganze Hantirung 
mit denselben nothwendig entfesseln. Dazu kommt, dass die bis 
jetzt verfügbaren Antiseptica mit Ausnahme des Sublimates und 
des Glüheisens in den zulässigen Sättigungsgraden die Lebens 
fähigkeit der betreffenden Mikroorganismen nicht genugsam be- 
irren, wie Koch 1 ) und Sattler-) nachgewiesen haben. 

In Uebereinstiinmung damit sind denn auch die eingehenden 
Controlversuche Knapp's 3 ) ungünstig ausgefallen. Nicht minder 
sprechen die Erfahrungen, welche Just 4 ) und Sckiess-Gemu- 
seus 5 ) mit der gewissenhaften Durchführung des antiseptischen 
Verfahrens gemacht haben, gegen die Nützlichkeit der fraglichen 
Neuerung. Ebenso sind die Schlussergebnisse, welche Alfred 
Graefe R ) bei strengster Handhabung der bisher gebräuchlichen 
Methoden zu erzielen vermochte, keineswegs besonders auf- 
munternd, und wenn er in neuester Zeit bei beständiger Ueber- 
fluthung des Operationsfeldes, der manipulirenden Hände, sowie der 
gebrauchten Werkzeuge und Verbandstoffe mit einer lauwarmen 
Sublimatlösung (1 : 5000) in 190 Fällen nur 2° „ Verluste zu 



») Koch nach Steffan, Arch. f. Ophth. XXIX., 2. S. 194. 

2 ) Sattler, Klin. Monatbl. 1883, Beilage, S. 93. 

3 ) Knapp, Archiv f. Augenheilkunde. XTII., S. 190. 

4 ) Just, Centralblatt f. Augenheilkunde. V., S. 171. 

5 ) Schiess-Gemuseus, Augenheilanstalt in Basel. 12. Jahresbericht. 
Basel 1870. S. 41. 

6) Alfred Graefe, Arch. f. Ophth. XXX., 4. S. 211, 21G, 223. 



Antisepsis. 275 

beklagen hatte, so darf nicht tibersehen werden, dass sich Jacob- 
son') und Kerschbaiiiner 2 ) bei gänzlicher Vernachlässigung 
der Antisepsis ganz gleich günstiger Erfolge rühmen konnten. 

Ueberhaupt niuss bei der Frage, inwieweit die septische In- 
fection unter sonst normalen Verhältnissen in Eechnung kommen 
könne, der Umstand wohl erwogen werden, dass Staaroperationen, 
Iridektomien u. dgl. heutzutage so häufig mit Umgehung des 
antiseptischen Verfahrens ausgeführt werden, ohne dass eine Wund- 
eiterung folgt, und dass, wo dies geschieht, sich mit seltenen Aus- 
nahmen hinreichende Erklärungsgründe in einem regelwidrigen 
Operationsverlaufe oder in krankhaften Zuständen finden lassen. 
In der That ist es bald die schwierige, mit Zerrung und Quetschung 
der Wundränder verknüpfte Entbindung des Staares, was für den 
traurigen Ausgang verantwortlich gemacht werden kann, bald das 
Zurückbleiben grösserer Mengen von Rindentrümmern oder die ge- 
waltsame Ausräumung derselben mittelst Zugwerkzeugen, bald ein 
mächtiger Vorfall oder die Einklemmung des Glaskörpers zwischen 
die Schnittränder, sehr oft eine Wundsprengung, nicht selten all- 
gemeiner Marasmus, Tuberculose u. s. w., am häufigsten aber der 
Bestand eines mit Schwellung und eitriger Absonderung einher- 
gehenden Bindehautleidens, besonders aber das Vorhandensein einer 
Thränensackblennorrhöe oder einer Ozaena. 

Bei den letztgenannten drei Krankheitsformen spielt die An- 
steckung unzweifelhaft eine hervorragende Rolle in der Patho- 
gen esis der Wundeiterung und böte dem antiseptischen Verfahren 
vollauf Gelegenheit, seine vielgertihmte Wirksamkeit klar zu er- 
weisen. Es zeigt sich das letztere hier aber ganz unzuverläss- 
lieh, das procentarische Verhältniss der Wundeiterungen bleibt trotz 
der sorgfältigsten Durchführung der üblichen Methoden ein sehr 
grosses; daher fast allgemein darauf gedrungen wird, die Operation 



*) Jacobson, Ein neues Operationsverfahren etc. Berlin 1863. S. 22, 24. 
2 ) Kerschbaiiiner, Bericht der Augenheilan statt in Salzburg-. Jahr- 
gang 1882. Salzburg 1883. S. 15. 

18* 



2<ü Ausziehung des Staares; mein Verfahren ; Fixation. 

so lange aufzuschieben, bis das Leiden der Heilung zugeführt, oder 
doch so weit in der Besserung vorgeschritten ist, dass eitrige, der 
Zersetzung fähige Producte nur mehr in sehr geringer Menge ge- 
liefert und leichter unschädlich gemacht werden können. Es lassen 
sieh nämlich nach Staaroperationen die desinficirenden Mittel ohne 
Gefährdung des Endergebnisses nicht so häutig in den Bindehaut- 
sack bringen und so energisch handhaben, als es die stetige Fort- 
entwickelung der septischen Stoffe in der Conjunctiva, in dem 
ektatischen Thränensaeke oder in der Nase verlangt und als es 
bei septischen Hornhautgeschwüren gestattet erscheint. 

Wo es sich um eine Thränensackblennorrhöe handelt, verdient ein Vor- 
schlag von Welz 1 ) grosse Beachtung. Es soll der Thränensack von aussen 
li er geöffnet und allenfalls drainirt werden, auf dass das Product sich 
nicht in den Bindehautsack ergiessen könne. Auf meiner Klinik ist es Brauch, 
nach Staaroperationen, Iridektoinien u. dgl. bei Bestand einer Thränensack- 
blennorrhöe oder Ozaena Jodoform in den Bindehautsack zu streuen und 
dies täglich zu erneuern. 

Während der Operation werden Kopf und Hände des mög- 
lichst wagrecht liegenden Kranken von Gehilfen festgehalten und 
die Augendeckel durch den federnden Lidhalter Snowden's aus- 
einander gespreitzt. 

Der Operateur fasst mittelst der fein gezähnten Fixirpincette 
eine senkrechte Falte der Bindehaut und des episcleralen Ge- 
webes knapp unter dem tiefsten Randpunkte der Cornea und ver- 
gewissert sich vorerst über den festen Halt der Zange. Hat er den 
Augapfel völlig in seiner Gewalt, so wird darauf hingewirkt, die 
ganze obere Randhälfte der Hornhaut in der weit klaffenden Lid- 
spalte frei zu legen und das von der anderen Hand geführte 
Schmalmesser an der Grenze des Bindehautsaumes einge- 
stochen. 

Der Ein- und Ausstich wird bei muthmasslich mittlerer 
Kerngrösse und normalem Hornhautumfange etwa 2 mm über dem 
Querdurchmesser der Hornhaut gemacht. Hat man jedoch vermöge 



') Welz, Klin. Monatbl. 1874, S. 438. 



Hornhautschnitt. 27 ( 

des Alters des Kranken und nach dem Aussehen des Staares allen 
Grund, einen kleinen Kern und eine durchwegs völlig erweichte 
Ein de vorauszusetzen, oder ist die Hornhaut von ungewöhnlicher 
Grösse, so wird entsprechend höher ein- und ausgestochen; 
tiefer dagegen bis auf l mm Abstand vom Querdurchmesser der 
Cornea, wenn vorgerücktes Greisenthum des Kranken oder die 
ganze Erscheinung der Cataracta, die starke Bräunung der mittleren 
und die verhältnissmässig grosse Durchscheinbarkeit der oberfläch- 
lichen Schichtlagen auf einen mächtigen harten Kern und auf 
eine wachsähnlich dichte Rinde schliessen lassen, ebenso wenn 
die Hornhaut auffällig klein oder mit beträchtlicher Excentricität 
querelliptisch ist. 

Wird näher dem Querdurchmesser der Cornea eingestochen, so kann 
der Klingenaxe von vorneherein eine wag rechte Richtung - gegeben 
werden. Liegt der Einstichspunkt aber etwas höher, so thut man gut, auf 
den Mittelpunkt des Sehloches zu zielen und das Messer erst beim weiteren 
Vordringen in die wagrechte Richtung zu bringen. Es gewinnt die innere 
Wundöffnung dadm'ch ein wenig an Länge und ihre Grundlinie kommt 
etwas tiefer zu liegen als jene der äusseren. 

Die Klingenfläche soll dabei genau in die Ebene des 
dem Einstichspunkte zugehörigen Parallelkreises fallen 
und in dieser Lage erhalten werden, während die Messer- 
spitze gegen den in wagrechter Richtung abstehenden Ausstichs- 
punkt hingeleitet und der Schnitt dann unter wiederholten Säge- 
zügen längs der vorderen Corneoscleralgrenze vollendet 
wird. Wo der Umfang der vorderen Hornhautoberfläche sich sehr 
der Kreisform nähert, ist diese Regel strenge durchführbar. Im 
Falle jedoch, als die vordere Hornhautoberfläche eine Ellipse mit 
merklicher Excentricität bildet, ist es nothwendig, der Schneide 
beim Vordringen ganz allmälig eine geringe Neigung nach vorne 
zu geben, um die äussere Wundöffnung dem aus jener Ebene etwas 
hervortretenden oberen Randabschuitte des Bindehautsaumes genau 
anzupassen. 

Weil solche anatomische Verhältnisse häufig vorkommen, lässt sich der 
Schnitt nicht schlechtweg als ein reiner Flachschnitt bezeichnen. Selbst- 



2/8 Ausziehung des Staares; mein Verfahren; Bindehautlappen. 

verständlich wird dabei ganz abgesehen von fehlerhaften Schnitten, bei 
welchen man in den Bindehautsanm gelangt und, nni den Fehler zu verbessern, 
gezwungen ist, die Klinge um ihre Axe zu drehen. 

Ich halte die Bildung- eines Bindehautlappens mit vielen 
Anderen für ganz überflüssig und in mancher Beziehung sogar für 
störend. Letzteres namentlich in Anbetracht der Hämorrhagien, 
welche sich bei alten Leuten wegen vorgeschrittener Gefässentartung 
recht häufig einstellen und, wenn das reichlich ergossene Blut in 
die Kammer dringt, das Operationsfeld für einige Zeit ganz ver- 
hüllen. 

Manche legen auf die Bildung eines Bindehautlappens einengrossen 
Werth indem sie darin einen wichtigen Behelf erblicken, die äussere Wund- 
öffnung zu decken und solchermassen nicht nur die raschere Verheilung 
anzubahnen, sondern auch der Einwanderung von Ansteckungsstoffen einen 
sicheren Damm entgegenzusetzen. Ich glaube, dass man sich hierin täuscht. 
Der frühere Verschluss ist ein scheinbarer. Unter dem Bindehautlappen klafft 
die äussere Wundöffnung gerade so wie in freier Lage und die Wundver- 
einigung gewinnt durch denselben nichts an Festigkeit. Die Einwanderung 
von Spaltpilzen und ihren Keimen rindet aber in der weit klaffenden Binde- 
hautwunde kaum minder günstige Verhältnisse als in jener der Hornhaut. 
In Uebereinstimmung damit sind auch Wundeiterungen und Wundsprengungen 
nach Bildung eines Bindehautlappens nicht seltener als bei Unterlassung 
derselben. 

Nach Vollendung des Hornhautschnittes übernimmt der Assi- 
stent die Fixirpincette und es wird zur Aus sehn eidung des 
oberen Irissectors geschritten. Ich fürchte sehr die Einklem- 
mung und den Vorfall des kleinsten Regenbogenhauttheiles, indem 
damit eine nie versiegende Quelle von Reizzuständen im vorderen 
Uvealtracte eröffnet wird, welche oft genug schon während der 
Nachbehandlung in förmliche Iridokyklitis ausarten und das 
Schlussergebniss durch Pupillensperre, wenn nicht gar durch Schwund 
des Augapfels gefährden, im schlimmsten Falle wohl auch das 
andere Auge auf sympathischem Wege in das Verderben reissen 
können, ebenso häutig aber erst in späterer Zeit zur vollen 
Geltung kommen, bei jeder selbst unscheinbaren Sehädlichkeits- 
einwirkung mit mehr oder weniger Heftigkeit hervortreten, den 



Iridektomie. 279 

Kranken nie recht zum Genüsse seines Lebens gelangen lassen und 
am Ende zu unheilbarer Blindheit zu führen vermögen. 

Die Gefahr eines Irisvorfalles ist nach Entfernung der 
Linse nur dann als beseitigt zu betrachten, wenn bei aufge- 
hobener Kammer kein Theil der Regenbogenhaut an die innere 
Wuudöffnung ansteht. Da die Resultirende des Glaskörperdruckes 
nämlich gegen die letztere als den Ort des geringsten Widerstandes 
gerichtet ist, muss der vorliegende Irisabschnitt nothwendig zwischen 
die Schnittränder gedrängt werden, wenn die äusseren Augen- 
muskeln während der Operation oder bei Gelegenheit einer nach- 
träglichen Wundsprengimg zeitweilig in eine erhöhte Spannung 
versetzt werden und die Vitrina vor sich hertreiben. Ein Zurück- 
schieben vorgefallener Regenbogenhauttheile mittelst der Spatel 
u. s. w. kann selbstverständlich nur von Erfolg sein, wenn ver- 
stärkte Muskelwirkungen bis zur dauernden Verkeilung der Wunde 
völlig ausgeschlossen bleiben. 

Da die Beherrschung des Muskeldruckes nicht ganz in der 
Willkür des Kranken und noch weniger in jener des behandelnden 
Arztes liegt, erscheint es geboten, die Iris im ganzen Be- 
reiche der inneren Wundöffnung zu entfernen. Behufs 
dessen muss die gekrümmte Irispincette in der Kammer geschlossen 
bis zum oberen Pupillarrande vorgeschoben, dieser in einer 
breiten Falte gefasst und hervorgezogen werden. Die Abtragung 
des nun biossliegenden oberen Regenbogenhautabschnittes geschieht 
unter scharfer Anstraffung desselben von dem der rechten Hand 
des Operateurs zunächst liegenden Wundwinkel aus in zwei oder 
drei Schlägen mittelst einer zarten gekrümmten Scheere, deren 
Blätter mit der convexen Fläche leicht an die Wundränder der 
Bulbuswand aufgedrückt werden. Man thut dabei gut, die Iris 
zuerst in der Richtung des einen und dann des anderen Wund- 
winkels anzuspannen, damit die zu durchtrennende Regenbogen- 
hautfalte immer senkrecht auf die Schnittebene der Scheere zu 
stehen komme. Das Ergebniss ist ein breites, schlüsselloch- 
oder lyra förmig es Colobom, "dessen Seitenschenkel unter einem 



280 Ausziehung des Staares; mein Verfahren ; Ifidektomie. 

stumpfen Winkel von dem Reste des natürlichen Pupillarrandes ab- 
biegen und nach oben hin divergiren. 

Es versteht sich von selbst, dass eine so It reite künstliche 
Pupille den optischen Verhältnissen weniger Rechnung trägt als 
eine schmale, wie sie neben Anderen Wecker 1 ) empfiehlt. Er- 
fahrungsmässig wird jedoch dieser Fehler durch Deckung des 
peripheren Colobomabschnittes von Seite des oberen Lides in der 
Regel so weit ausgeglichen, dass die Sehschärfe unter gewöhnlichen 
Beleuchtungszuständen nur wenig leidet und selbst höheren An- 
sprüchen genügt, zum Lesen und Schreiben ausreicht. Es liegt 
darum kein triftiger Grund vor, im Interesse einer vollständi- 
geren Abbiendung des Lichtes von der ursprünglichen Vorschrift 
Graefe's' 2 ) abzugehen und geringe Vortheile mit den grossen Ge- 
fahren zu erkaufen, welche aus der beträchtlich gesteigerten Häutig- 
keit von Irisvorfällen, aus der unvermeidlichen Zerrung und Quet 
schung der Colobomränder beim Durchtritte umfangreicher Hart- 
staare und aus den vermehrten Schwierigkeiten bei der gründlichen 
Ausräumung abgetrennter Rindentrümmer sich ergeben, wenn nur 
ein schmaler Sector der Regenbogenhaut entfernt wird. 

Ausgiebige Blutungen kommen bei der Irisausschneidung 
nur selten vor, es wäre denn, dass die Gefässe der Regenbogen- 
haut durch Artherose oder vorausgängige Entzündungen sehr ge- 
litten und ihre Zusammenziehungsfähigkeit eingebüsst haben. In 
letzterem Falle können sie schwere Verlegenheiten bereiten, inso- 
ferne die Hämorrhagie, so oft auch das Blut entleert wird, sieh 
immer wieder erneuert, rasch die ganze Kammer erfüllt, das 
Operationsfeld vollständig deckt und überdies durch massige Ge- 
rinnsel das Endergebniss in hohem Grade zu schädigen droht. Am 
meisten zu fürchten ist ein solches Ereigniss, wenn nebenbei der 
Glaskörperdruck fehlt, was bei marastischen Greisen, nament- 
lich aber in tiefer Narkose und nach örtlicher Anästhesirung durch 



*) Wecker, Kim. Monatbl. 1879, S. 180, 184. 
2 ) Graefe, Arch. f. Ophth. XII., 1. S. 165. 



Blutaustritt in die Kammer; Eröffnung der Kapselböhle. 281 

Cocain oft zu geschehen pflegt. Der Glaskörperdruck liefert nämlich 
die einzig mögliche Hilfskraft für die gründliche Austreibung des 
angesammelten Blutes und für die Stopfung der eröffneten Gefässe. 
Wo derselbe in voller Grösse zur Verfügung steht ; genügt es in 
der That recht oft, nach Anwendung einiger eiskalter Ueberschläge 
die hintere Wundlefze mittelst eiuer Spatel oder eines Löffels 
niederzudrücken, um das angesammelte Blut bis auf den letzten 
Rest aus der Kammer entweichen zu machen und das Operations- 
feld wenigstens für einige Zeit freizulegen. Indem dann die Iris 
von der Linse und nach deren Entbindung von der vorderen Glas- 
körperwand gegen die hintere Hornhautoberfläche gepresst wird, 
kann der Glaskörperdruck zur Stopfung der Gefässe mitwirken oder 
doch die Blutung massigen. 

Ich pflege bei solchen Hämorrhagien, welche trotz wiederholter Ent- 
leerung des Blutes immer wiederkehren, nach Vollendung der Operation eine 
Viertel- bis halbe Stunde lang eiskalte Ueberschläge fleissig wechseln zu lassen 
und dann nochmals die Kammer in der vorerwähnten Weise zu eröffnen, um 
deren Inhalt zu entfernen, worauf der Verband etwas schärfer angezogen 
wird. Sind die Gefässe der Iris nicht zu sehr entartet, so steht meistens die 
Blutung. Bleibt aber etwas Blut zurück, so wird durch zwei oder mehrere 
Tage des Abends eine Gabe von 2—4 Gramm salicylsaurem oder benzoe- 
saurem Natron mit warmen Lindenblüthenthee verabreicht, auf dass der Kranke 
tüchtig schwitze. Ausserdem werden täglich durch mehrere Stunden feucht- 
warme Ueberschläge angewendet. Ich habe davon günstige Wirkungen gesehen. 

Die Eröffnung der Kap sei höhle muss, wenn sie ihrem 
Zwecke vollauf genügen soll, in der Weise durchgeführt werden, 
dass der St aar bei dem Austritte aus seiner glashäutigen Hülle 
freie Bahn finde, sich nirgends stemme und möglichst wenig von 
den Rindenschichten verliere; dass die abgestreiften Trümmer 
unter der Wirkung der verfügbaren Triebkräfte auf geradem 
Wege, ohne viele Winkelzüge, an die Hornhautwimde herantreten 
können; endlich dass von der Vorderkapsel keine Zipfel gebildet 
werden, welche bei unvollständiger Zurückziehung in den Pupillar- 
bereich hineinragen und ihrer Trübung halber das Sehvermögen 
beeinträchtigen, oder wohl gar mit dem Kerne in die Corneal- 
wunde hineingerissen werden, dort einheilen und, indem sie auf 



2b"2 Au-, iekung des Staares; mein Verfahren ; Miete zur Kapseleröffnung. 

die Zonula und mittelbar durch diese auf den Strahlenkörper einen 
starken Zug ausüben, die verderblichsten Entzündungsprocesse im 
vorderen Uvealtracte anzufachen im Stande sind. 

Es lässt sich diesen Anforderungen am besten entsprechen, 
wenn in die Vorderkapsel ein Fenster geschnitten 
wird, welches der künstlich erweiterten Pupille an 
Gestalt ähnlich ist, dieselbe jedoch an Grösse etwas 
überragt. 

Eine solche Fensterung setzt ein Instrument voraus, welches 
sicher schneidet, wo man es für noth wendig erachtet, sich 
aber auch zwischen der hinteren Cornealwand und der an sie an- 
gepressten Vorderkapsel nach den verschiedensten Richtungen hin 
bewegen lässt, ohne dass man Gefahr läuft, die glashäutige 
Hülle der Linse zu verletzen und die weiteren Schnitte im Krystall- 
Fiff. 56. körper statt in der Vorderkapsel zu führen. Ich glaube 
ein solches Werkzeug in einer Fliete (Fig. 56) gefunden 
zu haben, deren zarter biegsamer Hals in eine sehr dünne, 
etwa anderthalb Millimeter breite und hohe halbmond- 
förmige Klinge ausläuft. Der convexe Rand ist stumpf, 
die Grundlinie des Halbkreises jedoch und die an sie an- 
stehende Spitze sind geschärft. 

Es steht dieses Instrument auf meiner Klinik seit mehreren 
Jahren im Gebrauche, und ich habe alle Ursache, mit ihm zu- 
frieden zu sein. Sobald die Fläche der Klinge senkte c h t auf 
jene der Kapsel gestellt wird, lässt sich diese selbst bei ansehnlicher Ver- 
dickung in Einem Zug-e mit voller Sicherheit glattrandig durchtrennen und 
die Wirkung ganz beherrschen. In das Pupillargebiet reichende Reste 
der Vorderkapsel sind darum mich zu einer Seltenheit geworden. Werden 
hakenartig gestaltete Instrumente zur Eröffnung der Kapsel ver- 
wendet, so hängt der Erfolg stets mehr vom Zufalle ab, da dieselben nicht 
schneiden, sondern reissen und man die Richtung- des Einrisses nicht in der 
Gewalt hat. Biegt der Haken unter scharfem Winkel vom Halse ab, so ist 
es obendrein schwer zu vermeiden, dass das spitze Ende beim Vorstossen der 
Fliete die Kapsel durchbohrt und nur mehr in der Linse wühlt. Gleiches gilt 
von den Sichelnadeln, welche ihre grösste Schärfe an der Spitze haben 
und daher nicht leicht zwischen Hornhaut und Vorderkapsel eingeführt werden 
kiinnen, ohne die Theile zu verletzen. 



Durchfensterung der Vorderkapsel. 283 

Die Fliete wird an ihrem Halse entsprechend gebogen um, 
während ein Assistent das Auge fixirt, von oben her mit flacher 
Klinge zwischen den Wundrändern der Hornhaut hindurch bis zum 
untersten Abschnitte des Sehlochrandes und noch ein klein 
wenig über diesen hinaus vorgeschoben werden zu können. Ist 
dies geschehen, so wird die Klingenfläche senkrecht auf die 
Vorderkapsel gestellt und die Spitze leicht angedrückt, so dass sie 
eindringt. Nun wird die Fliete längs dem Rande der Pupille und 
des Coloboms, und zwar etwas mehr seitlich, d. h. hinter dem- 
selben unter sanftem Drucke bis zum entsprechenden Cornealwund- 
winkel hervorgezogen, die Fliete näher dem zweiten Wundwinkel 
neuerdings bis zu dem genannten Punkte geleitet und das Manöver 
längs des anderen Colobom schenkeis wiederholt. Ein oder mehrere 
wagrechte Schnitte in unmittelbarer Nähe der Hornhautwunde 
trennen dann den Kapsellappen vollständig aus seinen Verbindungen, 
so dass er mit seltenen Ausnahmen bei dem Hervortreten der Linse 
von selbst ohne äussere Beihilfe entleert wird und das Pupillar- 
gebiet vollkommen frei liegt. 

Ist die Vorderkapsel sehr verdickt, so dass zu hoffen 
steht, dieselbe werde sich dem ganzen Umfange nach aus ihren 
Verbindungen lösen lassen und vielleicht gar das gesammte Linsen- 
system dem Zuge folgen, so pflege ich einen scharfen Irishaken 
in den unteren Randtheil der Kapsel einzuschlagen und die Aus- 
ziehung zu versuchen. Reisst die Kapsel dabei ein, so wird sie 
mit der Pincette nach aussen gefördert. 

Bei angewachsenen Staaren schneide ich vorerst einen 
möglichst breiten Sector aus der Regenbogenhaut und fenstere dann 
die Vorderkapsel in der oben bezeichneten Weise. Sind dabei 
mächtige Schwarten von aufgelagerten iritischen Producten oder 
von fibrösen oder verkalkten Rindenschichten zu durchtrennen, so 
gewährt eine starke Sichelnadel grössere Sicherheit als die Fliete. 

Ein kreuzweises' Zerschneiden oder Zerreissen der Vorderkapsel 
dünkt mir insoferne minder vorth eilhaft, als viel häufiger Nachstaare 
zurückbleiben, welche wegen ihres schlimmen Einflusses auf das Sehver- 
mögen eine nachträgliche Extraction nothwendig machen. 



2bA Ausziehung des Staares; mein Verfahren ; Staarentbindung. 

Am wenigsten kann ich mich für die von Knapp 1 ) empfohlene »peri- 
phere Incision der Kapsel« erwärmen. Es hält derselbe die. Beizzustände, 

in welche die Kapsel selbst durch ihre Zerreissung, durch Einklemmung eines 
Zipfels zwischen die Wundränder des Hornhautschnittes u. s. w. versetzt 
werden kann, für eine wichtige »Quelle der Gefahr bei der Cataractextraction « 
und will daher, dass die Kapsel so wenig- als möglich angegriffen, nicht mehr 
zerrissen, sondern durch einen peripheren Einschnitt von so geringer Aus- 
dehnung, als mit dem Austritte der Linse verträglich ist, eröffnet werde. Die 
Bildung einer Secundärcataracta und die Wiederholung der Operation wird 
durch ein solches Verfahren zur Regel erhoben. 

Nach der Eröffnung,- der Kapselhöhle muss man sich über 
die Lage des Staarkernes genau unterrichten, um etwaige 
Fehler verbessern zu können, ehe die Triebkräfte in Wirksamkeit 
gesetzt werden. Richtig steht der Kern, wenn sich sein 
oberer Rand allenthalben gleichmässig der hinteren Wund- 
lefze anschmiegt, d.h. überall von einer gleichen sehr schmalen 
Zone derselben gedeckt erscheint. Er fällt dann nämlich gerade 
in die Richtung der Resultirenden des Glaskörperdruckes (S. 138), 
und dieser kann als Triebkraft voll auf ihn wirken. Um den 
Staar dann in die Wunde eintreten und selbst heraussehlüpfen zu 
machen, bedarf es oft nur eines sanften Niederdrückens der hinteren 
Wundlefze durch einen auf den obersten Abschnitt des vorderen 
Lederhautgürtels flach aufgelegten Löffel oder Spatel. Erweisen 
sich die Triebkräfte aber als unzureichend, so muss ein zweiter 
Löffel oder Spatel flach auf die untere Ho mh autgrenze auf- 
gesetzt und in der Richtung des Augapfelmittelpunktes leise 
angedrückt werden, um die Entbindung zu bewerkstelligen. Bis- 
weilen stellt sich der Kern in der Wunde ein, stopft dieselbe, kann 
aber nicht gut vorwärts kommen, indem die innere Wundöffnung 
aus Versehen zu kurz angelegt worden ist. In einem solchen Falle 
bringt es keinen Vorthcil, den äusseren Druck über Gebühr zu 
steigern, da er die Theile immer im gleich massig trifft. Vielmehr 
soll der die Fixirpincette handhabende Assistent einen scharfen 



») Knapp, Klin. Monatbl. 1878, Beilage, S. 170; Arch. f. Augenheil- 
kunde. XIII., S. 193. 



Staarentbindung ; Luxationen des Kernes. 285 

Irishaken in den hervorstehenden oberen Kernrand einschlagen 
und den Staar so herausfordern. 

Findet man den Kern nicht in der angegebenen richti- 
gen Lage ; so muss Alles daran gesetzt werden, den ganzen oberen 
Band desselben an die innere Wundöffnung zu bringen. Bei 
kleinen Missverhältnissen kommt man bisweilen zum Ziele, wenn 
man den Kern durch streichende Bewegungen eines auf die vordere 
Bulbuswand sanft aufgedrückten Löffels oder Spatels in der ge- 
wünschten Bichtung zu verschieben sucht. In der Regel aber fährt 
man besser, gleich von vorneherein die oben beschriebene Fliete 
flach durch die Hornhautwunde zu führen, in den Kern einzuschlagen 
und diesen in die richtige Lage zu bringen. Auf Schwierigkeiten 
stösst man dabei nur selten. 

Es kommen gelegentlich Kernluxationen nach den ver- 
schiedensten Richtungen vor. Jene nach unten ergeben sich leicht 
bei grossen Hartstaaren mit wachsähnlich dichter Rinde, wenn der 
Kranke bei der Eröffnung der Kapselhöhle stark presst und die 
Fliete beim Vordringen zum unteren Pupillarrande nicht genug 
flach gehalten wird, mit der Spitze also in die zähe Rinde ein- 
dringt und die Linse vor sich herstösst. Häufiger sind seitliche 
Verschiebungen, besonders bei kleinen Kernen und ganz zerweichter 
Corticalsubstanz. Indem nämlich die Kapsel seitlich eingeschnitten 
wird, tritt hier der breiige oder flüssige Malm aus und der Glas- 
körper drängt die Hinterkapsel an dessen Stelle vor, den Kern 
nach der entgegengesetzten Richtung schiebend. Bisweilen wird 
der Kern indessen auch bei der wagrechten Durchschneidung der 
Kapsel nächst der inneren Wundöffnung luxirt. Trifft die Flieten- 
spitze den Kern, während sie längs der Colobomschenkel gegen 
die beiden Wundwinkel hin geleitet wird, so kann es zu einer Ver- 
schiebung nach oben kommen. 

Wird bei solchen Falschlagen des Kernes dessen richtige 
Einstellung verabsäumt oder wegen Unruhe des Kranken un- 
möglich gemacht, so wirkt die Resultirende der Triebkräfte nicht 
auf den oberen Kernrand, sondern auf den der inneren Wundöffnung 



286 Ausziehung des Staares; mein Verfahren ; vorzeitige Glaskürpervorfälle. 

anstehenden Abschnitt der Zonula und Hinterkapsel, der Glaskörper 
drängt sich an diesem Orte des geringsten Widerstandes vor und 
schiebt den Kern mehr und mehr in der falschen Richtung aus 
seiner Lage. Wird dann die Spannung des vorgebauchten Theiles 
des Strahlenblättchens und der Hinterkapsel in Folge starken 
Muskeldruckes eine übermässige, so ist der Einriss der vorderen 
Glaskörperwand und die Entleerung kleinerer oder grösserer 
Mengen von Vitrina kaum zu vermeiden. Am schlimmsten aber 
erweisen sich Luxationen nach oben, indem der Kern, bevor es 
zur Berstung der unteren Hälfte der Zonula oder Hinterkapsel 
kommt und durch Austreten von Vitrina die Triebkräfte lahm ge- 
legt werden, sich so weit hinter die rückwärtige Wundlefze vor- 
schieben kann, dass Zugswerkzeuge ihn nicht leicht mehr zu fassen 
vermögen. 

Ist es vor dem Austritte des Staarkernes zu einem 
Vorfalle des Glaskörpers gekommen, so pflege ich nicht immer 
gleich zu Zugswerkzeugen zu greifen. Hat sieb nur wenig ent- 
leert und bleibt die Bulbuskapsel massig gespannt, so gelingt 
es gar nicht selten, den Kern in die Wunde einzustellen, wenn 
man die hintere Wundlefze sachte niederdrückt und mit dem zweiten 
Löffel oder Spatel von der unteren Cornealgrenze aus streichende 
Bewegungen in der entsprechenden Richtung ausführt. Stopft 
einmal der Staar die Wunde, so bedarf es nur eines geringen 
Muskeldruckes oder einer kleinen Nachhilfe von aussen, um den 
Austritt zu bewerkstelligen. Im Nothfalle kann dann noch der 
scharfe Haken in den aus der Wunde hervortretenden oberen Kern- 
rand eingeschlagen und ein leiser Zug ausgeübt werden. 

Nach einem reichlichen Glaskörperverluste dagegen, 
wenn der Augapfel welk erscheint oder wenn der Kranke sehr 
presst, bleibt ein derartiger Versuch meistens vergeblich und endet 
mit weiteren Entleerungen von Vitrina. Da ist keine Zeit zu ver- 
lieren. Ich führe daher so rasch als möglich einen grossen 
scharfen Irishaken flach hinter die Linse, wende ihn und senke 
seine Spitze in den Kern, indem ich diesen leicht gegen die Hinter- 



Staarentbindung bei Glaskörpervorfällen; Ausräumung der Pundentrümmer. 28 ( 

wand der Hornhaut drücke. Der Staar folgt dann willig einem 
sanften Zuge und kann aus dem Binnenraume herausgefordert 
werden, ohue dass sich allzuviel Eindensubstanz abstreift oder der 
Glaskörperverlust in bedenklichem Grade stiege. 

Ist jedoch die Linse schon tief gesunken, indem sich 
viel Yitrina zwischen ihn und die Hornhaut gedrängt hat, so weicht 
der Kern dem Haken gerne aus, da muss die Schlinge helfen. 
Dann kommt es aber in der Eegel zu heftigen Entzündungen und 
das Schlussergebniss der Operation wird ein wenig befriedigendes. 

Die vollständige Ausräumung der abgetrennten Ein- 
dentrümmer ist nach einem Glaskörperverluste kaum möglich. 
Sie könnte nur mit dem Daviel'schen Löffel erzwungen und mit 
der Entleerung des grössten Theiles der Yitrina, sowie mit den 
Folgen einer starken mechanischen Beleidigung des vorderen Uveal- 
tractes erkauft werden. 

Ganz ähnliche Verhältnisse ergeben sich, wenn nach der 
Entbindung des Kernes bei völliger Unverletztheit der Zonula und 
Hinterkapsel der Glaskörperdruck auf Null gesunken ist, 
also blos äussere Triebkräfte zur Verfügung stehen. Bei marasti- 
schen Greisen, bei tiefer Narkose des Kranken, sowie bei Anästhe- 
sirung der Augapfeloberfläche durch Cocain geschieht dies öfters. 

Bleibt dagegen der Glaskörperdruck nach Entleerung 
des Kernes auf massiger Höhe und ist die Vorderwand des 
Corpus vitreum gänzlich unbeschädigt, so unterliegt die 
vollständige HerausschafFung sämmtlicher abgestreiften Staar- 
reste gewöhnlich keinen besonderen Schwierigkeiten. Ich verwende 
darauf die grösste Sorgfalt und bediene mich stets des durch 
eine Loupe concentrirten Tageslichtes, um auch minder getrübte 
kleine Brocken mit Sicherheit wahrnehmen und nach aussen fördern 
zu können. Mein Verfahren ist das allgemein übliche. Nachdem 
der Lidhalter und die Fixirpincette , sowie der das zweite Auge 
des Operirten deckende Verband entfernt worden ist, wird der 
Kranke aufgefordert, den Blick stark nach abwärts zu richten, um 
die Schnittwunde der Hornhaut in der Lidspalte freizulegen. Ich 



288 Ausziehung des Staares; mein Verfahren ; Ausräumung der Rindentrümmer. 

setze dann den Daumen der linken Hand der Länge nach flach 
auf den oberen Augendeckel und drücke mit dessen Rand vorsichtig 
die hintere Wundlefze nieder. Währenddem stütze ich die Spitzen 
des rechten Zeige- und Mittelfingers gegen den Rand des unteren 
Lides und streiche den letzteren mit sanftem Drucke der Hornhaut 
entlang gegen die Wunde, bald in gerader, bald in wenig schräger 
Richtung, je nach dem Wege, welchen die einzelnen Trümmer zu 
nehmen haben. Es wird dieses Manöver fortgesetzt, bis das Colo- 
bom bei concentrirtem Lichte vollständig rein und schwarz 
erscheint oder die Unmöglichkeit klar vor Augen liegt, einen 
sitzen gebliebenen Rest der Kapsel oder der Rinde ohne eingrei- 
fende Hantirungen zu beseitigen. Bei Kapselresten wird man 
leicht versucht, zur Pincette oder zum Haken zu greifen. Oft 
aber bleibt der Versuch fruchtlos und häutig straft er sich mit 
einem sehr beträchtlichen Verluste von Glaskörper. 

Sind die letzten Reste nach Möglichkeit beseitigt, so 
wird das Auge von Blutgerinnseln gereinigt und das Ende eines 
D a vi e Eschen Löffels durch die Wunde gezogen, um etwa darin 
liegende Trümmer der Linse oder Kapsel sowie abgestreiftes Iris 
pigment wegzuschaffen. Sollte sich gar ein Col ob om Schenkel 
eingeklemmt finden, so muss derselbe mit der Pincette gefasst 
und abgetragen werden, da alle Rücklägerungsversuche von sehr 
zweifelhaftem Erfolge sind. Schliesslich werden bei starker Be- 
schattung des operirten und Deckung des anderen Auges Seh ver- 
suche mit Fingerzählen u. dgl. angestellt, um dem Kranken Trost 
und Ermuthigung während der Nachbehandlung zu gewähren. 
Hierauf wird der Verband angelegt, der Kranke in eine bequeme 
Lage gebracht und das Bett an einen geeigneten Ort des Zimmers 
geschoben. 

Ich pflege während der eisten paar Tage eine handbreite Roll binde 
quer über den Körper und die ausgestreckten Vorderarme des Kranken zu 
ziehen und die Enden unter schwacher Spannung an den »Seitentheilen des 
Bettes zu befestigen. Es soll dieselbe den Operirten bei jeder Bewegung an 
die bestehende Gefahr erinnern und namentlich daran hindern, an das Auge 
zu greifen. Ich glaube damit mancher Wundsprengung vorgebeugt zu haben. 



Verband; Nachbehandlung. 289 

Als Verband benützte ich seit 30 Jahren ausschliesslich eine 
20 cm lange und 6 em breite Binde aus neuem feinstem sehr zügigem 
Flanell; deren beide winkelig zugeschnittene Enden in 5 mm breite, 
lange Leinenbänder auslaufen. Als Polsterung diente mir früher 
reine feine Charpie, seit mehreren Jahren aber entfettete Baum- 
wolle. Die elastische Binde wird quer über beide ; von zwei bis 
drei kleinen flachen Baumwollbauschen bedeckte Augen gelegt und 
durch die um den Kopf herum gezogenen und in der Mitte der 
Stirne geknüpften Leinenbänder unter ganz geringer Spannung fest- 
gehalten. Die Polsterung wird einige Stunden nach der Operation 
und weiterhin jeden Tag einmal, im Bedarfsfalle auch zwei- und 
dreimal gewechselt, ohne das Auge zu öffnen, es wäre denn, 
dass sich im Verlaufe der Nachbehandlung dringende Anzeigen dazu 
ergäben. 

Bei regelrechtem Verlaufe der Wundheilung wird das 
operirte Auge erst am fünften Tage besichtigt, dann aber noch 
o— 5 Tage unter dem Verbände gehalten, während das zweite Auge 
im dunklen Zimmer offen bleibt und durch einen Schirm vor Streif- 
lichtern geschützt wird. Hatte man bei der Operation einen Glas- 
körpervorfall zu beklagen, so ist es gerathen, erst am sechsten 
oder siebenten Tage eine genaue Untersuchung vorzunehmen. Liegt 
eine Flocke von Vitrina in der Wunde, oder zeigt sich diese nicht 
vollständig geschlossen und ausgefüllt, so bleibt das operirte Auge 
so lange verbunden, bis das Aussehen der Wunde ein völlig be- 
friedigendes ist. 

Wurde ein Bindehautlappen gebildet und über die Wunde gebreitet, 
so entziehen sich diese Verhältnisse dem Blicke, man täuscht sich leicht über 
die wahre Sachlage und wird verführt, die Binde zu früh abzunehmen und 
dem Kranken mehr Freiheit zu gewähren. Es straft sich dies durch eine 
grössere Häufigkeit von Wundsprengungen und von cystoiden Vernarbungen. 

Sehr theuer haben die Kranken die von Zeit zu Zeit immer wieder 
aufgenommenen »Forschungen über den Heilverlauf der Extractions- 
wunden « zu bezahlen. Wird nämlich die Lidspalte gleich in den ersten Tagen 
nach der Operation wiederholt geöffnet und das Auge hell beleuchtet, so 
kommt es ausserordentlich leicht zu einer Wundsprengung, da die Schnitt- 
ränder noch nicht hinlänglich fest vereinigt sind und schon bei einer geringen 

Stellwag. Neue Abhandlungen. 19 



290 A.usziehung des Staares; mein Vertahren; Nachbehandlung. 

Kraftäusserung der Augenmuskeln unter dem Drucke der wieder angesam- 
melten Binnenmedien stellenweise auseinanderweiehen. 

Am dritten oder vierten Tage nach der Operation wird der 
Kranke zeitweilig durch eine eigens construirte Lehne, welche 
sich leicht unter den Kopfpolster schieben und nach Belieben höher 
oder tiefer stellen lässt, in eine mehr sitzende Lage gebracht. Sollte 
er das Bett sehr unbehaglich finden und unruhig werden, so lasse 
ich ihn schon am dritten Tage in einem bequemen Lehnsessel tags- 
über sitzen. Vom fünften bis sechsten Tage an wird er nur über 
Nacht in der Bettlage gehalten. Bei sehr alten und bei sehr 
marastischen Leuten, welche zu hypostatischen Pneumonien neigen, 
sorge ich dafür, dass der Operirte alle paar Stunden seine Lage 
wechsle, bald auf den Rücken, bald auf die nicht operirte Seite 
gewendet und schon am ersten oder zweiten Tage in den Lehn- 
sessel gehoben werde. 

Grosse Verlegenheiten hat mir früher während der Na ebbe 
handlang immer das Auftreten eines Entropiums bereitet. Es ist 
dies bei alten Leuten mit welker schlaffer Haut ein ziemlich häutiges 
Vorkommniss und wird ohne Zweifel durch den Druck des Ver- 
bandes wesentlich gefördert (S. 19). Den Verband in den ersten 
Tagen nach der Operation, überhaupt vor der völligen Verharschung 
der Hornhaut wunde zu entfernen, ist aus mehrfachen Gründen, 
insbesondere wegen der Gefahr wiederholter Wundsprengungen ganz 
unzulässig und reicht erfahrimgsmässig in sehr vielen Fällen gar 
nicht hin, die Einwärtsrollung des unteren Lides ferner hintanzu- 
halten. So lange aber der Verband liegen bleibt, erweisen sich 
alle bislang dagegen im Gebrauche gestandenen Mittel (S. 20) als 
völlig ungenügend. Die Reizwirkung der gegen den Augapfel ge- 
kehrten Wimpern steigert dann einerseits den Muskelkrampf, ander- 
seits aber führt sie nur zu rasch zu höchst verderblichen Entzün- 
dungen im vorderen Uvealtracte, die Functionstüchtigkeit des Auges 
erscheint im höchsten Grade gefährdet und geht sehr gewöhnlich 
unter wochen- und monatelang dauernden schweren Leiden des 
Operirten verloren. Ist einmal eine solche heftige Entzündung ein- 



Entropium; schräge Blepharotomie ; Delirium senile. 291 

geleitet, so genügt dann auch die Beseitigung des Entropiums 
nicht immer, um den Ausgleich anzubahnen. Ich halte es darum 
für strenge geboten, die Stellung der Lidränder während der 
Nachbehandlung auf das Sorgfältigste zu überwachen und dort, wo 
sich ein Entropium zeigt, auch wenn es nur zeitweilig zum Vor- 
scheine kommt, allsogleich ohne alles Säumen die schräge 
Blepharotomie (S. 21) durchzuführen. Das Entropium wird 
dadurch gründlich und sicher behoben, damit aber auch die 
Möglichkeit gesetzt, die vortrefflichen Leistungen des Schutzver- 
bandes vollwerthig auszunützen-. Wird die Operation zeitig genug vor- 
genommen, so lohnt sie sich in der Regel durch raschen Rückgang 
der Reizerscheinungen, es wird gerettet, was noch zu retten war. 
Ein sehr schlimmes Ereigniss während der Nachbehandlung sind 
auch Geistesstörungen. Sie tragen nach Schnabel 1 ) nur selten den 
Charakter des Säuferwahnsinn es und finden sich dann auch bei 
Leuten im Mann es alter. Meistens gehören sie in die Kategorie 
des Delirium senile und scheinen durch Gehirnhyperämien 
veranlasst zu werden. Diese Form kommt mit seltenen Ausnahmen 
nur bei Greisen jenseits des 66. Lebensjahres und weitaus über- 
Aviegend bei Männern vor. Sie stellt sich öfters schon am ersten 
Tage nach der Operation, oft aber auch erst später ein. Als Vor- 
zeichen gelten Unruhe, leichtsinniges Gebaren. Dann versuchen 
die Kranken aufzustehen, im Zimmer herumzugehen, verlieren den 
Ortssinn, verfallen in Hallucinationen und schliesslich oft in Tob- 
sucht, während Fieber ganz fehlt. Gewöhnlich kommt es zu 
Reizzuständen des Auges wegen anderweitigen Schädlichkeitsein- 
wirkungen. Selten genügt eine Dosis Ckloralhydrat oder Opium, 
um den Anfall nach einem ruhigen Schlafe verschwinden zu machen. 
Gewöhnlich beruhigt sich der Kranke erst, nachdem das nicht 
operirte Auge freigelassen und das Bett mit dem Lehnsessel ver- 
tauscht worden ist. In einzelnen Fällen bleibt Alles ohne Erfolg, 



!) Schnabel, Bericht des naturwissenschaftlichen Vereins zu Innsbruck. 
XIII. Jahrgang. Separat-Abdruck. 

19* 



292 Au-/.ieliung des Staares; mein Verfahren; Nachbehandlung. 

der Kranke tobt fort trotz starker Dosen von Opium oder Chloral- 
hydrat. Selbst Wein oder Schnaps verfangen nicht bei Säufern, 
und die Geistesstörung zieht sich mit nächtlichen Steigerungen weit 
über die gewöhnliche Dauer von 1 — 4 Tagen hinaus. Schnabel 
hat bei einem tödtlich endenden Falle Pachymengitis interna, Atro- 
phia cerebri und Hydrocephalus chronicus, wahrscheinlich mit 
Gefässcntartung, als Grundinge gefunden. 

Im Falle einer Wundsprengung wird der Kranke einige 
Tage unter verschärfter Aufsicht im Bette oder auf dem Lehnsessel 
gehalten und der Verband getragen, bis jede heftigere Reizung 
gewichen und die Wunde völlig vernarbt ist. Zwischendurch wird 
feuchte Wärme angewendet und, falls viel Blut in den Binnen- 
raum ergossen worden ist, der Kranke mehrere Tage hindurch 
einige Stunden lang durch innerliche Gaben von salicyl- oder 
benzoesaurem Natron mit warmem Lindenblüthenthee in starken 
Schweiss versetzt. 

Stellen sich Zeichen der Wundeiterung ein, was gewöhnlich 
schon am zweiten oder dritten Tage geschieht, findet man den Ver- 
bandpolster bei jedem Wechsel mit eitrigem Schleime bedeckt und 
die innere Winkelgegend oder die Lider ödematös aufgedunsen, so 
ist die Hoffnung auf einen günstigen Ausgang so ziemlich aufzu- 
geben. Kommt es nämlich auch nicht immer zu einer Pan- 
ophthalmitis suppurativa im engeren Wortsinne, scheint sich vielmehr 
die Krankheit eine Zeit lang auf die Wundränder zu beschränken, 
so greift der Process doch fast immer auf den gesam m ten Uvea 1- 
tract und mittelbar durch diesen auf die Netzhaut, den Glaskörper 
und die Sclera über. Es schliesst sich bald die Pupille durch 
plastische Producte; an der Hinterwand der Regenbogenhaut, des 
Strahlenkranzes und selbst an der Chorioidea bilden sich mächtige 
schrumpfende Schwarten, während der Glaskörper und die Netzhaut 
bindegewebig entarten. Das Schlussergebniss ist mit seltenen Aus- 
nahmen der Schwund des Augapfels oder ein Zustand, welcher 
eine Nachoperation ganz aussichtslos macht. Ich habe mannigfaltige, 
anderweitig sehr gerühmte Mittel, auch die Antisepsis versucht, um 



Wundeiterung; plastische Uveitis; Pupillensperre. 293 

den schlimmen Feind zu bekämpfen, kann mich aber keiner befrie- 
digenden Erfolge erinnern. Am besten bin ich noch immer gefahren 
mit fenchtwarmen Ueberschlägen, indem sie den Zustand des Kranken 
zu erleichtern pflegen. 

Günstiger stehen die Verhältnisse bei Entzündungen mit 
plastischen Producten, welche sich mehr auf den vorderen 
Uvealtract beschränken und als Iridokyklitis auftreten, ge- 
wöhnlich aber auch eiue staubige oder streifige Trübung der der 
Wunde nahen Abschnitte der Hornhaut nachweisen lassen. Hier 
scheinen lauwarme feuchte Ueberschläge abwechselnd mit dem Ver- 
bände, Atropineinträufelungen und strenges Verhalten des Kranken 
etwas zu leisten. Viel darf man davon aber auch nicht erwarten. 
Gelingt es auch, die Papille durch einige Zeit offen zu erhalten 
und der Entzündung Herr zu werden, so zieht sich doch das 
Colobom in Folge der Schrumpfung der iritischen Producte nach- 
träglich mehr und mehr zusammen, während seine Ränder mit der 
getrübten Hinterkapsel völlig verwachsen, das Sehvermögen sinkt 
auf ein Geringes. Sehr häufig schliesst sich das Sehloch voll- 
ständig durch Narbenmassen, das Auge ist erblindet. 

In vielen Fällen der letzteren Art wird dann auch die Stellung 
der Iris eine wesentlich veränderte. Die mehr oder weniger ent- 
artete Regenbogenhaut baucht sich entweder in die Höhlung der 
hinteren Hornhautwand vor, oder sie entfernt sich immer mehr 
von der letzteren und wird wohl gar trichterartig nach hinten ge- 
zogen. Die Vor Wölbung der Iris deutet auf eine erhebliche Schädi- 
gung der Strahlenfortsätze durch die vorausgängigen Processe. Man 
inuss dann sehr zufrieden sein, wenn der Augapfel seine normale 
Spannung erhalten hat und das Lichtempfindungsvermögen in allen 
Theilen der Netzhaut ungeschwächt fortbesteht, eine Nachoperation 
also lohnend erscheint. Eine starke Rückwärtsziehung der Iris 
aber lässt immer auf das Vorhandensein mächtiger sich zusammen- 
ziehender Schwarten und auf bindegewebige Entartung des Glas- 
körpers, das heisst auf Zustände schliessen, welche eine Nach- 
operation ziemlich aussichtslos gestalten, auch wenn die Netz- 



294 Ausziehung des Staares; mein Verfahren; Nachoperationeu. 

haut noch genügende Empfindlichkeit für Licht nachweisen lassen 
sollte. 

Nachoperationen führe ich niemals vor Ablauf von sechs 
Wochen aus. Sind heftigere Entzündungen im vorderen Uveal- 
tracte vorangegangen und machen deren Folgezustände die Aus- 
schneidung eines breiteren Irisabschnittes räthlich oder noth- 
wendig, so zaudere ich sechs Monate und darüber, um den Regenbogen- 
hautgefässen Zeit zu gönnen, ihre Zusammenziehungsiahigkeit wieder 
zu gewinnen. Bei Vernachlässigung dieser Vorsicht hat man nämlich 
erfahrungsmässig sehr häufig reichliche Blutaustretungen in 
die Kammer zu beklagen. Diese pflegen nicht nur die Heilung 
sehr zu verzögern, sondern schädigen gewöhnlich den Erfolg der 
Nachoperation in der bedauerlichsten Weise, ja können das Auge 
zu Grunde richten. 

Florähnlich dünne seeundäre Kapselstaare, welche sich 
voraussichtlich nicht leicht fassen und im Ganzen aus ihren Ver- 
bindungen lösen lassen, werden am besten mittelst einer durch die 
Hornhaut eingeführten Nadel zerstückelt. Verspricht der Nach- 
staar seinem ganzen Aussehen nach aber eine genügende Festig- 
keit, so ist dessen Ausziehung unbedingt vorzuziehen. Es 
wird die krumme Lanze im Bereiche des Coloboms nahe dem Horn- 
hautrande eingestochen, das. scharfe Irishäkchen bis zum unteren 
Pupillarrande vorgeschoben, in den häutigen Staar eingesenkt und 
dieser unter einem vorsichtigen Zuge aus dem Binnenraume heraus- 
gefördert, In der Regel gelingt es, die Cataracta im Zusammen- 
hange vollständig zu entleeren. Zersplittert sie und stösst die Aus- 
ziehung der einzelnen Zipfel auf Schwierigkeiten, so ist der Erfolg 
dem einer Discission mindestens ebenbürtig und kaum durch grössere 
Gefahren erkauft. 

Einzelne zerstreute hintere Synechien stellen einem 
solchen Vorgange selten erhebliche Hindernisse in den Weg. Ist 
jedoch der Nachstaar in grösserem Umfange angewachsen 
und die Pupille vielleicht obendrein von ungenügender Weite, so 
muss jener Irissector ausgeschnitten werden, welcher dem am 



Operation einfacher und angewachsener Nachstaare. 295 

meisten festgelötheten Colobonisehenkel zunächst steht. Die Aus- 
ziehimg der Secundärcataracta lässt sich dann meistens mit Leichtig- 
keit bewerkstelligen, wenigstens wird ein ausreichend grosses Loch 
in die getrübte Kapsel gerissen. 

Zeigt sich die Pupille sehr enge, gegen die Hornhaut- 
wunde hin gezogen und durch einen von iritischen Pro- 
ducten überdeckten Nachstaar geschlossen, so erweist sich 
das soeben erwähnte Verfahren in der Eegel als ganz unzuläng- 
lich. Sehr oft findet schon die Iridektomie grosse Schwierig- 
keiten in den der hinteren Eegenbogenhautwand anhaftenden dichten 
und zähen Schwarten. Wird indessen auch eine genügend grosse 
Lücke geschaffen, so hängt der Nachstaar am oberen Colobomrande 
durch sehnenähnliche Massen so fest mit der Hornhautnarbe und 
dem entsprechenden Abschnitte des Strahlenkranzes zusammen, class 
selbst ein starker Zug nicht ausreicht, um ihn aus seinen Verbin- 
dungen zu lösen. Immer reisst er in einiger Entfernung von der 
Narbe ab und hinterlässt einen breiten Saum, welchen die künst- 
liche Pupille zum grössten Theile deckt, auch wenn die letztere 
nicht durch nachfolgende Entzündungen wesentlich verkleinert oder 
gar geschlossen wurde. 

Praktische Erfahrungen und anatomische Untersuchungen haben 
mich gelehrt, dass in derartigen Fällen die Irisschwarten gewöhn- 
lich schon in geringer Entfernung von der Hornhautuarbe sehr 
rasch an Dicke und Festigkeit abnehmen oder ganz verschwinden. 
Ich übe demgemäss seit mehreren Jahren ein Verfahren, welches 
von dem bisher gebräuchlichen wesentlich abweicht und, nachdem 
es sich hinlänglich bewährt hat, empfohlen sein mag. 

Ich steche die Lanze immer an dem der verzogenen und 
geschlossenen Pupille gerade entgegengesetzten Abschnitte 
des Hornhautrandes ein und dringe der Iris entlang mit der 
Spitze so weit als möglich vor, um eine hinlänglich lange Wunde zu 
erzielen. Dann wird ein starker scharfer Irishaken flach bis zu 
dem verlegten Sehloch geleitet, gewendet und seine Spitze knapp am 
untersten Kandabschnitte der Pupille durch die Verschlussmasse 



296 Ausziehung desStaares; mein Verfahren; Iridektomie diu dem schallen Haken. 

hiudurchgestossen. Ein vorsichtig prüfender Zug lässt leicht die 
Widerstandskraft ermessen. Meistens folgt die Iris willig dem Zuge 
bis zu der Wunde und selbst über diese hinaus. Streift sich die- 
selbe aber an der inneren Wundöffnung ab, so wird der nun schlaff 
und faltig in der Kammer liegende Theil der Regenbogenhaut mit 
der Pincette hervorgeholt und durch einen Scheerenschlag abge- 
tragen. Fast immer erscheint das so gebildete Colobom in seiner 
ganzen beträchtlichen Ausdehnung völlig schwarz und glänzend, 
da der Haken auch den hinter der Iris gelegenen Nachstaar gefasst 
und einen grossen Lappen aus demselben gerissen hat. Ragt ein 
Zipfel desselben in die Pupille, so kann er leicht mittelst der Pin- 
cette abgelöst und entfernt werden. Die darauf folgende Reizung 
ist gewöhnlich eine sehr geringe, vorausgesetzt, dass man nicht 
einen zu gewaltigen Zug auf die Narbe und mittelbar durch diese 
auf den Strahlenkörper hat wirken lassen. 

Wo der Widerstand, welchen der Haken findet, ein sehr 
bedeutender ist, vielleicht gar der vordere Lederhautgürtel unter 
dem Zuge sich faltet, da verzichte ich lieber auf die Durchführung 
der Operationsmethode, indem erfahrungsmässig fast immer sehr 
heftige Entzündungen folgen, welche den Bestand des Auges als 
Sehorgan in Frage stellen. Ich komme indessen nur sehr aus- 
nahmsweise in eine solche Verlegenheit, da in den Fällen, in welchen 
sich mächtige Schwarten an der hinteren Iriswand gebildet haben, 
der ganze Uvealtract sehr hart mitgenommen zu sein pflegt und die 
Functionstüchtigkeit der Netzhaut meistens so geschwächt ist, dass 
man zu einer Operation nicht leicht sich bestimmt fühlt. 

Ist unter so bewandten Umständen die Aufforderung zu einem 
operativen Eingriffe eine dringende, so wäre offenbar die Irido- 
tomie nach Wecker's 1 ) Vorschrift am Platze. Es vermag die 
Scheerenpincette in der That selbst dicke und zähe Schwarten zu 
durchbrechen, ohne dass dabei der Strahlenkörper irgend einem 



') Wecker, Annale* d'ocul. 1878. LXX, p. 137-, Clinique oplithalm. 
pur Mastfelon. Paris 1875. p. 11-, Klin. Monatbl. 1876, S. 281-, 1877, S. :>V2. 



Weckers Iridotomie. 297 

verderben drohenden Zuge ausgesetzt würde. Ich habe aber immer 
gefunden, dass die Durchfensterung mächtiger Irisschwarten ohne 
dauernden Erfolg bleibe, indem die Oeffnung stets wieder durch 
entzündliche Producte geschlossen oder von Seite des bindegewebig 
entartenden Glaskörpers verlegt wird. "Wo aber die Dinge günstiger 
liegen und es sich um dünne Schwarten handelt, da bietet die 
Iridektomie mit dem scharfen Haken eine grössere Gewähr 
für das Offenbleiben der umfangreichen Lücke. 



Druck von Adolf Holzhausen in Wien, 

k. k. Hof- und Universitäts-Buchdrucker 



Ophthalmologische Werke 

aus dem Verlage 

von Wilhelm Braumüller, k. k. Hof- nnd üniversitätshchliäiidler in Wien. 

Boeli, Dr. Elllil, Assistent an Professor von Stellwag's Augenklinik in 
Wien. Die Pfropfung von Haut und Schleimhaut auf oculi- 
stischem Gebiete, gr. 8. 1884. 1 fl. 20 Ter. — 2 M. 40 Pf 

Fuchs, Dr. Ernst, Professor an der Universität Lütt ich. Das Sarcom 
des Uvealtractus. Mit 6 lithogr. Tafeln, gr. 8. 1882. Bfl. 501er. — 7 M. 

Gfci'Old, Dr. Hug'O, herzogt, sächsischer Hofrath und Professor an der 
Universität in Giessen. Die ophthalmologische Physik und ihre 
Anwendung auf die Praxis. Für Aerzte und Studirende. 2 Theile. Mit 
262 Holzschnitten und einer cbromo-lithographirten Tafel, gr. 8. 1869. 
1870. Ermässigter Preis: 2 fl. — 4 1 

Hirscllberg", Dr. J., Professor an der k. Universität in Berlin. Kli- 
nische Beobachtungen aus der Augenheil-Anstalt, nebst einem 
Anhange über dioptrische und catoptrische Curven. Mit 3 lithographirten 
Tafeln und 10 Holzscbnitten. gr. 8. 1874. Ermässigter Preis : lfl. — 2 M. 

Köllig'Steill, Dr. L., in "Wien. Die Anomalien der Refraetion und 

Accommodation. Praktische Anleitung zur Brillenbestimmung. Mit 
14 Holzscbnitten. gr. 8. 1883. 1 fl. 20 Ter. — 2 M. 40 Pf. 

Lllllda, Dl*. JOS., k. k. Oberfeldarzt. Die Augenblennorrhöe vom 

feldärztlichen Standpunkte betrachtet, nebst einem Anbange über das 
granulöse Augenleiden, gr. 8. 1861. Ermässigter Preis: 40 Ter. — 80 Pf. 

Mautlllier, Dr. Llldw., o. ö. Professor der Augenheilkunde an der 
k. k. Universität in Wien. Vorlesungen über die optischen Fehler 
des Auges. Mit 9 7 Holzschnitten und 3 Tafeln, g. 8. 1876. 

Ermässigter Preis : 4 fl. — 8 M. 

Meyr, Dr. Ig'll.« k. k. Eath, Bezirksarzt in Gmunden. Compendium 
der Augenheilkunde. Dritte umgearbeitete imd vermehrte Auflage. 
Mit 16 Holzschnitten, gr. 8. 1871. Ermässigter Preis: 1 fl. — 2 M. 

ReilSS, Dr. Allil'., Assistent an der Augenklinik der Wiener Universität, 
und Dr. 31. WoillOW aus Moskau. Ophthalmometrisehe Studien. 
Mit 5 Holzschnitten, gr. 8. 1869. 80 7er. — 1 M. 60 Pf. 

Sclieffler, Dr. Herill., in Braunschweig. Die Theorie der Augen- 
fehler und der Brille. Mit 68 Holzscbnitten. gr. 8. 1868. 

Ermässigter Preis: 80 kr. — 1 M. 60 Pf. 

IVöillOW, Dr. 31., Privat-Docent der Augenheilkunde an der k. Uni- 
versität in Moskau. Ueber das Verhalten der Doppelbilder bei 
Augenmuskel-Lähmungen. In 15 Tafeln dargestellt. 4. IS 70. 

Ermässigter Preis: 1 fl. — 2 M. 
— — Ophthalmometrie. Mit 23 Holzschnitten, gr. 8. 1871. 

Ermässigter Preis: 60 kr. — 1 M. 20 Pf 

Druck von Adolf Holzhausen in Wien. 

k. k. Hof- und Univei-sitäts-Bucliiirucker.